山大流行病學(xué)(第6版)講義

1、流行病學(xué)講義第1章 緒論學(xué)時分配：2學(xué)時。重點內(nèi)容：流行病學(xué)的概念、原理及應(yīng)用?；緝?nèi)容：一、概念與研究范圍近數(shù)十年來，隨著危害人類生命或健康疾病譜的變化，隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物學(xué)向生物學(xué)、心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)相結(jié)合模式的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)的研究對象、研究方法、研究內(nèi)容也在不斷發(fā)展。到現(xiàn)在為止，比較一致認可的流行病學(xué)定義為：流行病學(xué)是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件（health event）的分布及其決定因素，通過研究提出合理的預(yù)防保健對策和措施，并評價這些對策和措施的效果。其研究對象已由僅研究傳染病擴大到非傳染性疾病，又從疾病擴大、引伸到健康和與健康有關(guān)的事件；研究內(nèi)容既包括了描述“分布”，分析“決定因素

2、”，又包括了研究、提出、評價預(yù)防、保健的對策與措施。由此可見流行病學(xué)既是一門方法學(xué)，又是一門應(yīng)用性很強的學(xué)科。其研究范圍已包括了與人類疾病或健康有關(guān)的一切問題。隨著流行病學(xué)研究范圍與內(nèi)容的發(fā)展及其研究方法的不斷深入，以及隨著其它相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和一些新的學(xué)科如分子生物學(xué)、評估學(xué)的出現(xiàn)，進一步促進了流行病學(xué)原有內(nèi)容的衍化，逐步形成了許多流行病學(xué)分支。如血清流行病學(xué)、環(huán)境流行病學(xué)、職業(yè)流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、管理流行病學(xué)、移民流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)、分子流行病學(xué)、傷害流行病學(xué)等等。二、流行病學(xué)原理（一）疾病分布原理研究疾病在人群中的表現(xiàn)形式即分布（distribution），根據(jù)分布特點，探討疾病發(fā)

3、生或流行的規(guī)律，為疾病的預(yù)防對策或措施的制訂提供依據(jù)，是流行病學(xué)的基本原理之一。 “疾病”包括所有疾病如傳染性疾病、非傳染性疾病（如腫瘤、心腦血管病等），健康狀況除是否罹患疾病之外，尚包括精神狀況、心理狀況、環(huán)境適應(yīng)等；與健康有關(guān)的衛(wèi)生事件如災(zāi)害、傷害以及衛(wèi)生服務(wù)等等?！胺植肌鄙婕凹膊〉牧餍校‥pidemic）、爆發(fā)（outbreak）和少數(shù)病例。即包含流行狀態(tài)，也包含了非流行狀態(tài)；既研究群體中涉及病例數(shù)較多的流行過程，也研究涉及少數(shù)病例的相對靜止狀態(tài)。（二）病因論與因果推斷1疾病病因論 十九世紀末，Pasteur等首先證明了某些動物與人類的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可導(dǎo)致不同的

4、疾病。以后隨著病原微生物的不斷被發(fā)現(xiàn)，逐漸形成了疾病發(fā)生的單病因論或特異病因論。據(jù)此Koch等提出了因果關(guān)系的判斷標準，即Henle-Koch標準。該病因理論及因果關(guān)系的判斷標準，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步中曾發(fā)揮了重要作用。隨著對疾病發(fā)生及流行理論認識的不斷深入，以及流行病學(xué)研究范圍的擴展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)單一病因并不總以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，特別是不能適于對一些慢性非傳染性疾病的病因探討。因此不斷有學(xué)者提出了一些新的病因?qū)W說，逐漸形成了多病因論，形成了當代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；輪狀模型（Susser等），病因網(wǎng)絡(luò)學(xué)說（Macmahon等）。多病因論與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是同步的，對疾病

5、病因的流行病學(xué)研究，特別是對一些病因復(fù)雜疾病病因的研究、探討及其干預(yù)提供了理論依據(jù)。2因果推斷原則 隨著疾病病因理論的不斷發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)Henle-Koch準則已不適應(yīng)疾病病因的研究需要。幾十年來，許多學(xué)者對因、果推論中的準則或標準進行了多次的修正與補充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐漸形成了適應(yīng)當代流行病學(xué)病因研究與疾病控制的因果判斷標準。（三）疾病控制與促進健康的策略 根據(jù)傳染病的流行理論建立起來的消滅傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群的疾病控制對策在對傳染性疾病的預(yù)防、控制中曾經(jīng)發(fā)揮了并將繼續(xù)發(fā)揮其重大的作用。如在我國，新中國成立以

6、來，在“預(yù)防為主”的衛(wèi)生政策指引下，傳染病得到了非常有效的控制，許多烈性傳染病及寄生蟲病被消滅或被控制。80年代以后我國急性傳染病已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤〖?、病毒性肝炎等高發(fā)病率低死亡率的腸道傳染病為主，傳染病在城鄉(xiāng)居民死因構(gòu)成中的位次均已從解放初期的第1位退至第10位左右。在對慢性非傳染性疾病發(fā)生、流行及其控制的研究、探討中，逐漸形成并不斷完善了三級預(yù)防的概念。第一級預(yù)防亦稱病因預(yù)防，即針對與疾病發(fā)生與流行有關(guān)的因素采取對策，避免或減少對危險因素的暴露，從而減少或延緩疾病的發(fā)生；第二級預(yù)防即通過一定的措施如疾病篩檢、普查等早期發(fā)現(xiàn)病人，從而及早治療以提高治愈率，減低疾病對人類的危害；第三級預(yù)防即對患

7、者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率、提高生存質(zhì)量等。除上述外，對疾病的控制與促進人類健康的對策亦逐漸體現(xiàn)在對相關(guān)的公共衛(wèi)生政策的影響上。因為對一項公共衛(wèi)生政策的制訂，流行病學(xué)不僅可為決策者提供制訂正確政策的依據(jù)，也可根據(jù)對相關(guān)問題的研究結(jié)果向決策者提出具體的政策建議。國際流行病學(xué)協(xié)會（International Epidemiology Association，IEA），在全球性或地區(qū)性國際學(xué)術(shù)會議上曾多次圍繞“流行病學(xué)與衛(wèi)生政策（Epidemiology and Public Health Policy）予以討論、探討。三、研究方法隨著流行病學(xué)的應(yīng)用

8、實踐以及相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，流行病學(xué)的研究方法已逐漸形成了一系列的研究類型，并不斷豐富與完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、實驗性研究方法以及個案調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查等等，已能適應(yīng)各類流行病學(xué)研究和實際流行病學(xué)工作的需要。 流行病學(xué)研究方法的類型按設(shè)計特點一般分為四類，即描述性研究、分析性研究、實驗性研究與理論性研究。這是流行病學(xué)研究方法的基本類型（附表）。相對于實驗性研究與理論性研究，描述性研究與分析性研究通常被稱為觀察性研究或觀察法。因為在這兩類研究中，研究者均不能控制研究的條件（如暴露因素），僅是根據(jù)研究對象的實際情況進行的觀察研究。若據(jù)此，可以將流行病學(xué)的基本研究方法分為三類，即觀察性研

9、究、實驗性研究與理論性研究。若按工作性質(zhì)分類，還可以分為個例調(diào)查、爆發(fā)調(diào)查，公共衛(wèi)生監(jiān)測及專題流行病學(xué)調(diào)查等，因為這些均為常規(guī)工作或常規(guī)工作需要而進行的調(diào)查研究。附表 流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法研究類型代表性方法（1）描述性研究現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究（2）分析性研究病例對照研究隊列研究（3）實驗性研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)試驗（4）理論性研究流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型三、 流行病學(xué)的應(yīng)用（一）疾病預(yù)防與健康促進1疾病控制的對策與措施流行病學(xué)研究不僅可為一個國家、一個地區(qū)疾病控制的對策與措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，也可憑借自身的學(xué)科優(yōu)勢針對具體的疾病或危害，提出具體的預(yù)防或控制的對策與措施建議或相應(yīng)

10、的衛(wèi)生政策建議。為此WHO在其“2000年人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略中，非常注重流行病學(xué)的作用，認為流行病學(xué)不僅對研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的衛(wèi)生政策的一個重要手段。1984年第41屆世界衛(wèi)生大會曾形成決議，要求各會員國“更好的發(fā)揮流行病學(xué)的作用”，并號召世界流行病學(xué)家與WHO的密切合作。2在“健康促進”中的作用健康促進（health promotion）是為導(dǎo)致健康行為和健康生活條件所采取的健康教育與環(huán)境（社會、政治、經(jīng)濟、政策、法規(guī)、組織等）支持相結(jié)合的策略，即是把個人選擇和社會對健康的責任綜合起來，以創(chuàng)造更健康的未來的一種人和環(huán)境之間的調(diào)節(jié)策略。健康促進的目的是促進積極的健

11、康行為，提高人民的衛(wèi)生知識，創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，提高人群或個人應(yīng)對環(huán)境和心理壓力的能力，從而保持健康的平衡，減少疾病，提高生活質(zhì)量。近年來健康促進的實踐在越來越多的國家發(fā)展，我國也非常注重此項工作。預(yù)計在21世紀健康促進將會得到很大的發(fā)展，在預(yù)防疾病、保障我國人民健康中發(fā)揮積極作用。在其各個階段流行病學(xué)的作用都是必不可少的。為此IEA第11屆國際流行病學(xué)學(xué)術(shù)大會曾以“流行病學(xué)與健康促進”（Epidemiology and Health promotion）為主題，對流行病學(xué)在“健康促進”中的作用進行了較為深入、細致的探討。（二）疾病的監(jiān)測（三）疾病病因與影響流行的因素許多疾病特別是一些慢性非

12、傳染性疾病的病因未明，一些疾病的發(fā)生與流行與許多因素有關(guān)。探討疾病病因，闡明與疾?。ɑ蚪】禒顩r、衛(wèi)生事件等）發(fā)生與流行有關(guān)的因素，是控制疾病，促進人類健康的關(guān)鍵所在。流行病學(xué)的研究方法類型具備了解決此類問題的邏輯需要，其方法學(xué)特點如定量測量，偏倚的控制，因果推論技術(shù)等，使其對研究疾病病因或危險因素有明顯的學(xué)科優(yōu)勢。應(yīng)用流行病學(xué)方法探討疾病病因與流行因素的范例有許多。如歷史上John snow關(guān)于霍亂致病因子及傳播途徑的研究； Lind關(guān)于壞血病的病因研究等。近幾十年來如20世紀40年代Topping等對Q熱傳染源及其傳播途徑的研究；50年代日本水俁病的病因研究；60年代海豹樣畸形與母親孕期服用

13、反應(yīng)停（thalidomide）的關(guān)系研究； 80年代美國疾病控制中心（CDC）等對月經(jīng)棉條（tampon）與中毒性休克綜合癥關(guān)系的研究；以及眾所周知的吸煙及被動吸煙與肺癌，HBV感染與肝癌，心腦血管病與高脂血癥、高血壓、吸煙等的關(guān)系等。以流行病學(xué)方法探討疾病的病因及其危險因素在我國亦有許多典型的例子。如20世紀50年代對新疆“察布查爾病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我國許多地區(qū)的產(chǎn)棉區(qū)，先后出現(xiàn)原因不明的“燒熱病”，后經(jīng)調(diào)查證明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地區(qū)發(fā)生了大規(guī)模皮炎流行，研究發(fā)現(xiàn)是由桑毛蟲的毒毛所致。80年代，為研究流行于全國各地的“不明原

14、因腦炎”的病因，我國學(xué)者綜合運用多種流行病學(xué)方法，歷時數(shù)年，最終發(fā)現(xiàn)是由“驅(qū)蟲藥（TMS，LMS）”引起的藥害事件（鄭榮遠，1996）。此外近年來，我國許多學(xué)者對一些慢性非傳染性疾病的病因或危險因素進行了大量研究，如腫瘤、食管癌、高血壓、腦卒中、糖尿病以及其它與人們健康有關(guān)的問題如傷害等，為這些疾病或衛(wèi)生事件的預(yù)防與控制提供了大量的數(shù)據(jù)。（四）疾病診斷、治療與預(yù)防措施評價1疾病的自然史疾病的自然史（natural history），即疾病的自然過程。疾病就個體而言有其自然發(fā)展過程，如傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、臨床癥狀期、恢復(fù)期。就群體而言，各類疾病在人群中也有其自然發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。應(yīng)用流行病學(xué)

15、方法可以研究、闡明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于臨床診斷、治療，也有助于對其預(yù)防與控制。2臨床診斷、治療方法的評價隨著相關(guān)學(xué)科及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的診斷技術(shù)或方法，新的治療藥物或措施層出不窮。某種新的診斷方法的診斷價值如何？某種新的治療藥物、治療措施的療效如何？是否可予推廣應(yīng)用？等問題可應(yīng)用流行病學(xué)方法予以評價。從而對這些新的診斷技術(shù)、治療有一個科學(xué)的認識，以便在臨床實踐中正確應(yīng)用。此外在臨床實踐中還涉及對治療藥物或方法的不良反應(yīng)的評價以及疾病的預(yù)后分析等，這些均屬臨床流行病學(xué)的研究范疇。3疾病的預(yù)防措施評價如前所述，對某種預(yù)防疾病的措施或方法，如一種新的預(yù)防接種制劑，一項預(yù)防疾病

16、的措施如食鹽加碘、飲水加氟等的效果，可以前述實驗流行病學(xué)的方法予以評價。第2章 疾病的分布學(xué)時分配：4學(xué)時。重點內(nèi)容：發(fā)病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL和DALY；疾病流行強度；人群、時間、地區(qū)分布特征。基本內(nèi)容：疾病的分布（distribution of disease）是指通過觀察疾病在人群的中發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象。是流行病學(xué)研究的起點和基礎(chǔ)。是一個變化的動態(tài)過程。 疾病頻率測量指標發(fā)病指標（一）發(fā)病率（incidence）1定義 表示在一定期內(nèi)、一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。k=100%，1000/千，或10000/萬，2分

17、子分母的確定 分子是一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。若在觀察期間內(nèi)一個人多次患病時，則應(yīng)多次計為新發(fā)病例數(shù)，如流感、腹瀉等。對發(fā)病時間難確定的一些疾病可將初次診斷時間作為發(fā)病時間。分母中所確定的暴露人口是指可能會發(fā)生該病的人群，對那些不可能患該病的人，不應(yīng)計入分母。但在實際工作中，描述某些地區(qū)集團的某病發(fā)病率時，分母多用該集團該時間內(nèi)的平均人口。發(fā)病率可按不同特征（年齡、性別、職業(yè)、民族、種族、婚姻狀況、病因等）分別計算，此即發(fā)病專率。但對比不同資料時，應(yīng)進行發(fā)病率的標準化。3應(yīng)用 在流行病學(xué)中，可用作描述疾病的分布，通過比較某病不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假說，評價防制措施的效果。（二）

18、罹患率（attack rate）通常多指在某一局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。觀察時間可以日、周、旬、月等為單位。（三）患病率（prevlence rate）1定義 亦稱現(xiàn)患率。是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥?，曾患有某病（新、舊病例）所占的比例?？砂磿r間不同分為期間患病率和時點患病率。時點患病率在實際中其時間長度為不超過1個月。而期間患病率通常超過一個月。k=100%，1000/千，或10000/萬，期間患病率實際上等于某一特定期間內(nèi)開始時的患病率加上該期間內(nèi)的發(fā)病率。2影響患病率升高、降低的原因升高的因素 包括：病程延長；未治愈者的壽命延長；新病例增加；病例遷入；健康者遷出；診斷水平提高；報告率提高。

19、降低的因素 包括：病死率高；新病例減少，健康者遷入；病例遷出。3患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系當某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率、發(fā)病和病程的關(guān)系為：患病率通常用來表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。（四）感染率（infection rate）是指在某個時間內(nèi)所檢查的人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。其性質(zhì)與患病率相似。（五）續(xù)發(fā)率（secondary attack rate，SAR）指在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。（六）病殘率（disability rate）在一人群中，在一定期間內(nèi)每百（千，萬，

20、十萬）人中實際存在的病殘人數(shù)?？烧f明病殘在人群中發(fā)生的頻率，也可對人群中嚴重危害健康的任何具體病殘進行單項統(tǒng)計。二、死亡指標死亡率（mortality rate）1定義 表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某病的頻率，是測量人群死亡危險最常用的指標。k=100%，1000/千，或10000/萬，死于所有原因的死亡率是一種未經(jīng)過調(diào)整的率，也稱粗死亡率。死亡率也可按不同特征分別計算死亡專率。比較不同地區(qū)死亡率時因人口構(gòu)成不同，也需要先對死亡率進行標化。2應(yīng)用 死亡率是用于衡量某一時期、一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標。既可反映一個地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，也可為該地區(qū)衛(wèi)生

21、保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。病死率（fatality rate）1定義 是表示一定時期內(nèi)（通常為1年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。2應(yīng)用 該指標表示確診疾病的死亡概率，它可表明疾病的嚴重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力，通常多用于急性傳染病，較少用于慢性病。生存率（survival rate）1定義 是指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1、3、5年）后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。2應(yīng)用 該指標反映了疾病對生命的危害程度，可用于評價某些病程較長疾病的遠期療效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常應(yīng)用。累積死亡（發(fā)?。┞蔯umulative mort

22、ality（incidence）rate指在一定時間內(nèi)死亡（發(fā)?。┤藬?shù)占某確定人群中的比例，多用百分率來表示。通常說明在某一年齡以前死于惡性腫瘤的累積概率的大小，有時累積死亡率由各年齡死亡專率相加獲得。為全面評價疾病的危害和人群的生命質(zhì)量，近年來出現(xiàn)的應(yīng)用較多的新指標潛在減壽年數(shù)（PYLL）和傷殘調(diào)整壽命年（DALY）。1PYLL（potential years oflife lost） 是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年齡之差的總合，即是指死亡所造成的壽命損失。該指標與死亡密切相關(guān)。用該指標來評價疾病對人群健康影響的程度，能消除死亡者年齡構(gòu)成的不同對預(yù)期壽命損失的影響。2DALY

23、（disability adjusted life year） 是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失（years of life lost，YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（years lived with disability，YLD）兩部分。該指標是一個定量計算因各種疾病造成的早死與傷殘對健康壽命年損失的綜合指標，即是對疾病死亡和疾病傷殘而損失的健康壽命年的綜合測量，是用于測量疾病負擔的主要指標之一。第二節(jié) 疾病流行強度定義：指某種疾病在某一定時間內(nèi)、某人群中發(fā)病數(shù)量的變化及其病例間的聯(lián)系程度。常用散發(fā)、爆發(fā)、流行等來表示。一、散發(fā)（sporadic）

24、定義： 發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為散在發(fā)生。確定散發(fā)應(yīng)參照當?shù)厍叭暝摬〉陌l(fā)病率水平而定，適用于范圍較大的地區(qū)。二、爆發(fā)（outbreak）指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)的現(xiàn)象。大多數(shù)病人同時出現(xiàn)在該病的最長潛伏期內(nèi)。三、流行（epidemic）某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平時。流行的判定應(yīng)根據(jù)不同病種、不同時期、不同歷史情況進行。四、大流行（pandemic）有時疾病迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平且跨越國界、洲界時，稱大流行。第三節(jié) 疾病分布的形式一、人群分布

25、特征人群的一些固有特性或社會特性均可構(gòu)成疾病或健康狀態(tài)的人群特征，有時它們可成為致病的危險因素，這些特征包括：年齡、民族、性別、職業(yè)、收入等。年齡年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比起其它因素的作用都強，差不多所有的發(fā)病率與死亡率均顯示出與年齡這個變量有關(guān)。隨著年齡不同，大部分疾病的發(fā)生頻率都有變化。一般來說，慢性病有隨年齡增長而發(fā)病率增加的趨勢。急性傳染病則隨年齡的增加發(fā)病率有減少的趨勢。1研究疾病年齡分布的目的：（1）分析疾病不同年齡分布的差異，有助于深入探索致病因素，為病因研究提供線索。（2）研究疾病的不同年齡分布，可幫助提出重點保護對象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今后有針對性地開展防制工作提供依據(jù)。2年齡分布

26、差異的原因：（1）免疫水平狀況，（2）暴露病原因子的機會不同。3疾病年齡分布的分析方法：（1）橫斷面分析（cross sectional analysis）主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率，多用于傳染病的分析。（2）出生隊列分析（birth cohort anlysis）：利用出生隊列資料將疾病年齡分布和時間分布結(jié)合起來描述的這種方法稱出生隊列分析方法。該方法在評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因線索等方面具有很大意義。性別 疾病在男女間存在差異。其原因為（1）男女兩性暴露或接觸致病因素的機會不同。（2）兩性的解剖、生理特點及內(nèi)分泌等生物性因素有差異。（3）男女職業(yè)中毒發(fā)病率不同

27、與婦女較男性有更少的機會從事一些危險性很大的職業(yè)有關(guān)。（4）亦可能為兩性生活方式、嗜好不同。職業(yè)健康狀態(tài)及某些疾病在不同職業(yè)間存在差別。（四）民族 不同民族和種族之間的疾病發(fā)病頻率和死亡頻率可有明顯差異。（五）宗教某些疾病在不同宗教間存在差別。（六）婚姻婚姻狀況不同對人的健康有明顯的影響。近親婚配也影響疾病的人群分布。（七）流動人口流動人口對疾病分布具有一定的影響。二、時間分布特征研究疾病的時間分布是流行病學(xué)研究中最基本最重要的一個方面。疾病的時間分布包括：（一）短期波動（rapid fluctuation）其含義與爆發(fā)相近，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大數(shù)量的人群。（二）季

28、節(jié)性（seasonal variation）疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。很多傳染病的在季節(jié)性上的表現(xiàn)特點為：（1）嚴格的季節(jié)性 多集中在少數(shù)幾個月內(nèi)。（2）季節(jié)性升高 一年四季均發(fā)病，但僅在一定月份發(fā)病升高。非傳染性疾病也有季節(jié)性升高的現(xiàn)象。（三）周期性（cyclic change）疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。（四）長期趨勢（長期變異，長期變動）（secular trend，secular change）在一個相當長的時間內(nèi)（多為幾年或幾十年），觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時發(fā)生的變化情況。三、地區(qū)分布特征各種疾病，包括傳

29、染病、非傳染病及原因未明疾病均具有地區(qū)分布的特點。了解疾病的不同地區(qū)分布，有助于為探討病因提供線索及擬訂防制策略，以便能有效地控制與消滅疾病。疾病在國家間與國家內(nèi)的分布疾病在不同國家間和在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)均有差別。疾病的城鄉(xiāng)分布疾病在城鄉(xiāng)間分布表現(xiàn)為有差異?？赡芘c生活條件、衛(wèi)生狀況、人口密度、交通條件、工業(yè)水平、動植物的分布等不同有關(guān)。（三）疾病的地區(qū)聚集性（clustering）指患病或死亡頻率明顯高于周圍地區(qū)的情況。對探討病因具有重要意義。（四）地方性疾病也稱地方?。╡ndemic disease），指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)是

30、：該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。在其他地區(qū)居住的相似人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間后，其發(fā)病率和當?shù)鼐用褚恢?。人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。當?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。四、疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述在疾病流行病學(xué)研究和實踐中，常常需要綜合地進行描述、分析其在人群、地區(qū)和時間的分布情況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行因素的資料。移民流行病學(xué)是這種綜合描述的典型。第3章 描述性研究學(xué)時分配：6學(xué)時重點內(nèi)容：現(xiàn)況研究的概念，普查與抽樣調(diào)查的區(qū)別；抽樣調(diào)查方法；現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止；篩檢的定義；篩檢的評價指標

31、；生態(tài)學(xué)研究的定義以及生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性?；緝?nèi)容：描述性研究（descriptive study）又稱描述性流行病學(xué)。指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得的資料，包括實驗室檢查結(jié)果。按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，將一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)分布情況進行簡單描述，常常是流行病學(xué)調(diào)查的第一步，也是分析流行病學(xué)的基礎(chǔ)。它主要描述分布的三大特征，即：地區(qū)特征、時間特征和人群特征。 現(xiàn)況研究一、概念現(xiàn)況研究是流行病學(xué)研究方法中的一種基礎(chǔ)性研究方法。它是按照事先設(shè)計的要求在某一人群中應(yīng)用普查和抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)疾病的描述性資料，以描述疾病的分布及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)。亦

32、可稱為橫斷面調(diào)查（cross-sectional study），或患病率調(diào)查（prevalence study）。因所收集的有關(guān)一怒視與疾病或健康之間的資料既不是過去暴露史，又不是隨訪調(diào)查所得的結(jié)果，而是調(diào)查當時所獲得的資料，故稱它為現(xiàn)況研究。二、現(xiàn)況研究的目的1描述疾病或健康狀況的三間分布情況， 即在特定時間內(nèi)對某一地區(qū)人群進行調(diào)查，得到某種疾病在地區(qū)、時間和人群中的分布，從而發(fā)現(xiàn)高危人群，為疾病的防制提供依據(jù)。2描述某些因素與疾病或健康狀況之間的關(guān)聯(lián)，以逐步建立病因假設(shè)。3為評價防制措施及其效果提供有價值的信息。4為疾病監(jiān)測或其它類型流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)。三、現(xiàn)況研究的種類（一）普查1概念

33、 為了了解某病的患病率或健康狀況，于一定時間內(nèi)對一定范圍內(nèi)的人群中每一成員所作的調(diào)查或檢查。2開展普查時必備的條件（1）有足夠的人力、物質(zhì)和設(shè)備用于發(fā)現(xiàn)病例和及時治療。（2）所普查的疾病患病率較高。（3）疾病的檢驗方法操作技術(shù)不很復(fù)雜，試驗的敏感性和特異性均較高。3普查的目的 可因不同的研究工作而異。4普查的優(yōu)缺點：優(yōu)點：（1）由于是調(diào)查某一人群的所有成員，所以在確定調(diào)查對象上比較簡單。（2）普查所獲得的數(shù)據(jù)對疾病的流行因素研究能有一定的啟示。缺點：（1）普查對象多，調(diào)查期限短暫，漏查難免。（2）調(diào)查質(zhì)量不易控制。（3）對患病率低，診斷技術(shù)復(fù)雜的病不宜開展普查。（二）抽樣調(diào)查1概念 在實際調(diào)查

34、工作中，如要揭示疾病的分布規(guī)律可以調(diào)查某一人群中有代表性的部分（統(tǒng)計學(xué)上稱為樣本）。根據(jù)抽取樣本所調(diào)查出的結(jié)果可以估計出該人群某病的患病率，或某些特征的情況。這種調(diào)查方法為抽樣調(diào)查。2基本原理 遵循隨機化原則，獲得有代表性樣本，通過樣本信息推斷總體。3抽樣方法（1）單純隨機抽樣（simple ranom sampling）：是最基本的抽樣的方法，也是其他抽樣方法的基礎(chǔ)。即先將被研究對象編號，再用隨機數(shù)字表或抽簽、摸球、電子計算機抽取等進行抽樣。（2）系統(tǒng)抽樣（syetematic sampling）：此法是按照一定的順序，機械地每間隔一定數(shù)量的單位抽取一個單位，又稱間隔抽樣或機械抽樣。優(yōu)點是簡

35、便易行，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。（3）分層抽樣（stratified sampling）：即先將研究對象按主要特征分為幾層，然后在再在各層中進行隨機抽樣。該方法又分為兩類：（1）按比例分層隨機抽樣；（2）最優(yōu)分配分層隨機抽樣。（4）整群抽樣（cluster sampling）：用此法抽樣時，可抽到的不是個體 ，而是由個體所組成的集體（群體）。優(yōu)點是便于組織，節(jié)約人力、物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點是抽樣誤差較大，分析工作量也較大。（5）（兩級）多級抽樣（multistage sampling）：又稱多階段抽樣。這是大型調(diào)查時常用的一種抽樣方法。4誤差 有隨機誤差（random error

36、）和系統(tǒng)誤差（systematic error）（1）隨機誤差：即抽樣誤差，從同一總體中隨機抽取含量相等的若干樣本，算得的樣本指標往往不一定相等。這種因抽樣產(chǎn)生的樣本指標（統(tǒng)計量）與總體指標（參數(shù)）存在的差異，稱為抽樣誤差。各種方法的抽樣誤差由大到小依次為：整群抽樣、單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣。（2）系統(tǒng)誤差（systematic error：bias）系統(tǒng)誤差又稱偏倚。不是由隨機抽樣所引起的，而是由某些不能準確定量的但較為恒定的因素所致。它可使調(diào)查結(jié)果偏離總體的真值?？蓙碜砸韵聨讉€方面：1）來自受試者2）來自觀察者3）來自儀器4）來自外環(huán)境的非實驗因素5樣本大小 樣本量要合適，估計樣本

37、大小主要取決于兩個因素：（1）對調(diào)查結(jié)果精確性的要求高，即容許誤差小，則樣本要大些；（2）預(yù)計現(xiàn)患率或陽性率高，則樣本可以小些。N種確定樣本大小的辦法可供參考（對于成二項分布的資料）：（1）憑經(jīng)驗：（2）憑估算：（3）查表 在調(diào)查腫瘤或其他發(fā)病率很低的疾病時，樣本大小可參考Poisson分布期望值可信限表。6抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點。四、現(xiàn)況研究中常見的偏倚及其防止（一）現(xiàn)況研究中可能產(chǎn)生的幾種偏倚1選擇偏倚（1）選擇性偏倚：（2）無應(yīng)答偏倚（3）幸存者偏倚2信息偏倚（1）調(diào)查對象所引起的偏倚（2）調(diào)查員偏倚（3）測量偏倚（二）防止產(chǎn)生偏倚的措施1在抽取調(diào)查對象時，必須嚴格遵守隨機化原則。2提高抽中對

38、象的受檢率，最好是一個不漏地接受調(diào)查。3選用不易產(chǎn)生偏差大儀器、設(shè)備。4培訓(xùn)調(diào)查員、并組織調(diào)查員開展互相監(jiān)督和復(fù)查工作。五、現(xiàn)況研究的資料分析現(xiàn)況研究所得資料，可按下列步驟進行整理分析：1檢查與核對原始資料的準確性與完整性，填補缺漏，刪去重復(fù)，糾正錯誤。2對疾病或健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標準，將全部調(diào)查對象分組歸類。3將疾病的現(xiàn)況研究資料按人群、時間、地區(qū)分布整理，計算相應(yīng)指標值，比較其差異，并進行統(tǒng)計學(xué)檢驗以及因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)強度。第二節(jié) 生態(tài)學(xué)研究一、生態(tài)學(xué)研究的定義生態(tài)學(xué)研究（ecological studies），亦稱對比調(diào)查研究。是描述性流行病學(xué)研究方法的一種。它是在群體水平上研

39、究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對健康的影響。在生態(tài)學(xué)研究中，要注意生態(tài)學(xué)謬誤（ecological fallacy）。生態(tài)學(xué)謬誤的產(chǎn)生是由于生態(tài)學(xué)研究是由各不同情況的個體“集合”而成的群體為觀察、分析單位，以及存在混雜等原因造成其研究結(jié)果與事實不相符，在一般情況下生態(tài)學(xué)謬誤常難以避免。二、生態(tài)學(xué)研究的方法1生態(tài)學(xué)研究（ecological comparison study）比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，他們的疾病率或死亡率的差別，以了解某疾病或健康狀態(tài)在

40、不同人群中分布有無異同點。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深入研究的線索。2生態(tài)趨勢研究（ecological trend study）指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動趨勢。三、生態(tài)學(xué)研究的應(yīng)用與局限性應(yīng)用：1生態(tài)學(xué)可省時間、省人力、物力，可以很快得到結(jié)果。 2生態(tài)比較研究可從群體角度提供病因假設(shè)的線索。3生態(tài)趨勢研究可對生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過干預(yù)措施前后比較，從而肯定或否定原先的病因假設(shè)。4在疾病監(jiān)測中主要應(yīng)用生態(tài)趨勢研究。局限性：生態(tài)學(xué)謬誤就是生態(tài)學(xué)研究的最大缺點。同時生態(tài)學(xué)研究不能直接測量發(fā)病率，證明病因的作用較弱。第4章 隊列研究一、學(xué)時

41、數(shù)：4二、教學(xué)大綱要求 掌握隊列研究的基本原理和方法；隊列研究的類型；累積發(fā)病率、發(fā)病密度、標準化死亡比、相對危險度、歸因危險度、人群歸因危險度的含義和計算方法。 熟悉選擇隊列研究方法；確定研究隊列的基本要求和注意事項；決定樣本大小的條件；資料分析方法；人時概念。 了解隊列研究的基本步驟；隊列研究的常見偏倚及其克服方法，特別是失訪偏倚及錯誤分類偏倚；隊列研究的優(yōu)缺點。三、教材主要內(nèi)容 隊列研究的基本原理和方法 隊列研究(cohort study)是分析流行病學(xué)研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究開始時人群是否暴露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，然后隨訪觀察一定的時間，收集兩組所研究

42、疾病的發(fā)病（或）情況，計算和比較暴露組和非暴露組的發(fā)病率(或死亡率)。如果所研究疾病的發(fā)病率暴露組顯著高于非暴露組，則認為該暴露因素與該疾病存在病因聯(lián)系。隊列研究也稱定群研究、隨訪研究(follow-up study)或發(fā)病率研究(incidence study)等。 隊列研究的主要特點之一是研究開始時暴露已經(jīng)發(fā)生，而且研究者知道每個研究對象的暴露情況。 隊列研究是發(fā)病率研究，是估計某病在人群中發(fā)生的概率(累計發(fā)病率)或發(fā)生速度(發(fā)病率)，所以在研究開始時研究對象不應(yīng)當患有所研究的疾病。另外，在隊列研究開始之前，常需進行一次橫斷面研究，以收集基線資料。 雖然隊列研究的人群在開始時不患有所研究的

43、疾病，但是要求每個研究對象在隨訪過程中均有可能成為所研究疾病的病人。 在隊列研究中，可直接計算疾病的發(fā)病率，累積發(fā)病率和歸因危險度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可計算人群歸因危險度。歸因危險度和人群歸因危險度反映了疾病預(yù)防中的意義。 隊列研究中的相對危險度RR是率比(rate ratio)或危險比(risk ratio)，是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因?qū)W聯(lián)系的程度。 隊列研究是從因到果的研究，尤其適用于暴露率低的危險因素的研究。 失訪偏倚是隊列研究中最重要的偏倚，應(yīng)注意克服。 隊列研究類型 回顧性隊列研究開始時，暴露和疾病均已發(fā)生，所以根據(jù)

44、已有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各研究對象的死亡和疾病情況?；仡櫺躁犃醒芯拷Y(jié)果的可靠性完全取決于暴露與疾病資料的完整性與準確性。 前瞻性隊列研究最適宜做因果關(guān)系的推論，但觀察時間長，耗資大，易失訪，因此可行性差，特別是對于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此。 雙向性隊列研究最適宜于評價對人體健康同時具有短期效應(yīng)和長期作用的暴露因素。 暴露問題暴露的定義：暴露的定義越準確越好，這樣可以保證勻質(zhì)的暴露組。暴露的定義就是保證把真正暴露和無關(guān)暴露區(qū)分開來，把暴露本身與暴露的結(jié)果區(qū)分開來。暴露的定義要求考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，即沒有滿足最短誘導(dǎo)期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露所研究因素，即該病人與研究

45、的暴露因素無關(guān)。由暴露的定義可知，隨訪不能從暴露于某因素的當天就開始。暴露的定義需要考慮暴露的累計影響。常用的指標是暴露的期限。 隨訪應(yīng)注意，只有對出現(xiàn)研究結(jié)局的對象才能終止隨訪。對沒有出現(xiàn)研究結(jié)局但又無法隨訪的對象作為失訪處理。 分析原則隊列研究的結(jié)果用疾病的發(fā)病率或死亡率予以描述。由于疾病的發(fā)病率和死亡率受年齡、性別、種族和時間等因素的影響，因此通常應(yīng)計算發(fā)病專率或死亡專率。通過比較暴露組與非暴露組所研究疾病的發(fā)病率或死亡率，以評價暴露的效應(yīng)。如果隊列研究是用一般人群死亡率與暴露組做比較，通常得到的是標準化死亡比(SMR)，但應(yīng)注意SMR有時具有不可比性。第5章 病例對照研究一、學(xué)時數(shù)：6

46、學(xué)時二、教學(xué)大綱要求掌握病例對照研究的基本原理和方法；選擇病例和對照的基本原則和注意事項；病例對照研究的類型；匹配與匹配過頭的概念。熟悉決定樣本大小的條件和方法；資料的分析方法；OR值及其可信區(qū)間的計算；分層分析的方法；暴露者歸因分值與人群歸因分值。了解病例對照研究容易發(fā)生的偏倚有哪些；病例對照研究的主要優(yōu)缺點。三、教材主要內(nèi)容病例對照研究的基本原理和方法病例對照研究(case-controlstudy,casereferencestudy)是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類型之一。其基本原理是選擇現(xiàn)在確診的、患有擬研究疾病的病人作為病例，選擇不患有該病但與病例具有可比性的個體作為對照，通過

47、詢問，實驗室檢查等搜集既往各種可能的危險因素的暴露史。在控制各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有顯著意義，則可認為暴露因素與疾病之間存在著病因聯(lián)系，從而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。這是一種回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素。病例對照研究的主要類型為配比與非配比病例對照研究，配比可分為頻數(shù)配比與個體配比，個體配比又可分為1：1配比與1：M配比。所研究的病例并非一定要代表該疾病的全部病例，也并一定是一個某疾病病人的隨機樣本。但對照必須代表產(chǎn)生這些病例的人群，即代表那些潛在的病例。也就是說，如果他患了該病的話

48、，他就有可能被診斷，而且被包括在研究的病例中。因此，對照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有所謂總體人群；另外病例也不必代表患有該種疾病的全部病人，并且也不可能做到這一點。因此在進行病例對照研究時，可以對病人予以限制，如僅為男性或女性，僅為老年或青年，僅為嚴重病例或輕微病例，僅為某地病例等等。選擇病例的另一個原則是，只要該病例符合病例的定義，就應(yīng)當收入病例組，而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)的影響，否則將產(chǎn)生選擇偏倚。一般情況下應(yīng)選擇新發(fā)病例進行病例對照研究，因為新發(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病的時序關(guān)系時更明確，但是新診斷疾病后帶給病人的情緒沖擊和精神打擊可能會影響資料回憶的質(zhì)量。如果疾病的病

49、程與暴露沒有聯(lián)系，即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒有差別，也可用現(xiàn)患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用現(xiàn)患病例。病例對照研究成敗的關(guān)鍵是選擇合適的對照。對照與總體人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混雜因素的分布上，可能有很大的差別，但與產(chǎn)生病例的人群則應(yīng)相似。病例的來源決定了對照的來源。病例與對照之間的可比性比代表性更加重要。所以，武斷地認為醫(yī)院對照不如人群對照好，或配偶作為對照比醫(yī)院對照好等看法是不正確的。資料質(zhì)量的可比性也很重要。因此要注意兩組收集資料時資料質(zhì)量的可比性，以保證研究的真實性。如果對照是病人，則所患疾病不應(yīng)與研究的暴露因素有

50、關(guān)，就是說在暴露的各個類別或暴露的各個水平上，對照疾病的發(fā)病率都一樣。研究所選的病例是新診斷的病例，則對照病人不應(yīng)是慢性病患者。病例對照研究的基本分析方法，是比較病例組和對照組暴露的比例，計算暴露的比值比，用以估計患病的危險，在發(fā)病率低的情況可估計相對危險度。病例對照研究常見的偏倚為入院偏倚、回憶偏倚、檢出偏倚與混雜偏倚，應(yīng)注意加以控制。巢式病例對照研究有的書中將巢式病例對照研究放在隊列研究中，是因為巢式病例對照研究的研究對象(病例組和對照組)是在隊列研究的基礎(chǔ)上確定的。但是其研究方法和分析方法仍與病例對照研究相同。此種研究設(shè)計尤其適合于研究因素包括有復(fù)雜的化學(xué)或生化分析的前瞻性研究。在隊列研

51、究開始時，一方面收集暴露及可能的混雜因素的資料，一方面進行各種生物樣本的分析，以備進行巢式病例對照研究分析之用。第6章 實驗流行病學(xué)一、學(xué)時數(shù)：3二、教學(xué)大綱要求 掌握流行病學(xué)實驗設(shè)計要點和評價實驗效果的主要指標。 熟悉流行病學(xué)實驗的基本特點。 了解流行病學(xué)實驗的概念，主要類型和優(yōu)缺點。三、教材主要內(nèi)容 流行病學(xué)實驗的概念：按隨機分配的原則，將研究對象分為兩組，人為地給一組某種因素、措施或新藥作為實驗組，另一組不給這種因素、措施或給予安慰劑作為對照組，然后隨訪觀察一定時間，比較兩組的發(fā)病率或死亡率等指標，以判斷這種因素、措施或新藥的作用。 流行病學(xué)實驗的基本持點 它是前瞻性研究，需要隨訪觀察。

52、隨訪研究對象雖不一定從同一天開始，但必須從一個確定的起點開始。 流行病學(xué)實驗人為施加一種或多種干預(yù)處理措施，作為處理因素可以是預(yù)防或治療某種疾病的疫苗、藥物或方法等。 研究對象應(yīng)該是來自一個總體的抽樣人群，并在分組時采取嚴格的隨機分配原則。 必須有平行的實驗組和對照組，要求在開始實驗時，兩組在有關(guān)各方面必須相當近似或可比，這樣實驗結(jié)果的組間差別才能歸之于干預(yù)處理的效應(yīng)。 流行病學(xué)實驗的主要類型 臨床試驗(clinical trial)：其研究對象是病人，以個體為單位進行隨機化實驗分組的實驗方法，病人包括住院和未住院的病人。 現(xiàn)場試驗(field trial)：是以現(xiàn)場中尚未患病的人作為研究對象

53、，并隨機化分組，接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個人。 社區(qū)試驗(community trial)：是以現(xiàn)場人群作為整體進行實驗觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進行考核或評價。社區(qū)試驗可以看作是現(xiàn)場試驗的一種擴展，二者的主要區(qū)別在于，現(xiàn)場試驗接受干預(yù)的基本單位是個人，而社區(qū)試驗接受干預(yù)的基本單位是整個社區(qū)，或其某一人群的各個亞人群。 流行病學(xué)實驗的主要設(shè)計要點確定研究目的 研究目的是指此次研究要解決的問題，是驗證病因假設(shè)還是評價某種措施或藥物的效果等。要注意，一次試驗最好只解決一個目的，如果目的過多，則措施分散，研究力量難以集中，反而可能達不到預(yù)期目的。確定研究對象 無論何種試驗研究，原則上

54、所選擇的研究對象應(yīng)該可能從實驗研究中受益者。如果是現(xiàn)場實驗，應(yīng)該在預(yù)期發(fā)病率較高的人群中進行。在臨床試驗中，選擇病例要有統(tǒng)一的、公認的診斷標準，且代表性好。確定實驗現(xiàn)場 進行現(xiàn)場試驗時應(yīng)確定合適的試驗現(xiàn)場，以便于研究。如評價預(yù)防制劑或預(yù)防措施效果時，選擇的試驗現(xiàn)場應(yīng)具備以下條件。人口數(shù)量足夠大，比較穩(wěn)定且具有良好的代表性。所預(yù)防的疾病具有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率，以期在實驗結(jié)束后保證有足夠的病例數(shù)，便于評價預(yù)防措施的流行病學(xué)效果。當?shù)亟谖戳餍羞^所研究的疾病，也未進行過針對該病所進行的其它預(yù)防措施，便于保證效果是由研究因素所引起。當?shù)赜休^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，便于疾病的診斷、治療及保證登記報告資料的完整

55、性等。當?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾樂于合作。 確定樣本大小 合適的樣本含量是保證統(tǒng)計推斷有效性的基礎(chǔ)。合適的樣本大小指的是在實驗結(jié)束時實驗組與對照組比較指標可能獲得顯著差異所需要的最少人數(shù)。 設(shè)立對照組 通過設(shè)立對照組可以獲得研究指標的數(shù)據(jù)差異，便于判定研究因素的效應(yīng)。要求對照組在對疾病的易感程度、感染的機會及研究因素之外的其它影響因素等方面與實驗組齊同。對照的形式主要有以下幾種：標準療法對照(有效對照)；安慰劑對照；自身對照；交叉對照等。 隨機化分組 在實驗研究中，隨機化是一項極為重要的原則。只有進行隨機化分組，才使每個研究對象都有同等的機會被分配到各組去，以平衡實驗組和對照組已知和未知的混雜因素，從

56、而提高兩組的可比性，避免造成偏倚。 盲法 盲法分為以下三種。單盲：只有研究者了解分組情況，研究對象不知道自己是試驗組還是對照組；雙盲：研究對象和研究者都不了解試驗分組情況，而是由研究設(shè)計者來安排和控制全部試驗；三盲：不但研究者和研究對象不了解分組情況，而且負責資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚。 實驗效果的主要評價指標： 評價治療措施效果的主要指標： 有效率 治愈率 N年生存率 評價預(yù)防措施效果的主要指標： 保護率= 效果指數(shù)=此外，治療措施效果的考核還可用病死率、病程長短、病情輕重及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標評價；預(yù)防措施效果考核可用抗體陽轉(zhuǎn)率、抗體

57、滴度幾何平均數(shù)、病情輕重變化等指標評價；考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標評價。第7章 篩檢學(xué)時分配：2學(xué)時； 重點內(nèi)容：篩檢的定義，篩檢試驗的評價指標基本內(nèi)容：一、篩檢的定義與應(yīng)用篩檢（screening）是流行病學(xué)調(diào)查中常用的方法，是描述流行病學(xué)的一個組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷病人。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和研究人員運用快速檢驗方法主動地自人群中發(fā)現(xiàn)無癥狀病人的措施。1951年美國慢性病委員會提出的篩檢定義是：“通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進行確診

58、檢查，確診后進行治療?！倍?、 篩檢的分類按篩檢對象的范圍分，可分為整群篩檢（mass screening）和選擇性篩檢（selective screening）。三、篩檢的方法篩檢可以用一種篩檢試驗檢查某一種疾病，稱單項篩檢（single screening）。如同時用多種檢查試驗檢查一種或幾種疾病，則稱多項篩檢（meltiple screening）。四、篩檢試驗的評價指標從方法學(xué)上評價一項篩檢試驗時要考慮到真實性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。真實性（validity）又稱效度，指測量值與實際值相符合的程度。又稱準確性。對一篩檢方法的真實性的評價使用靈敏度、特異度和約登指數(shù)三個指標。

59、1靈敏度（sensitivity）和假陽性率（false negative proportion）靈敏度又稱敏感度，是指篩檢方法能將實際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實際有病的人錯判為非患者的比例。靈敏度=1-假陰性率2特異度（specificity）和假陽性率（false positive proportion）特異度是指一項篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判定為非患者的能力；假陽性率指全部非病人中篩檢陽性者所占的比例。特異度=1-假陽性率3約登指數(shù)（Youdens index）約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。在考核某一項篩

60、檢試驗時，分別對一組已知有某病和另一組已知無該病的人進行檢查，然后確定此篩檢試驗的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，借以衡量此試驗的真實性。為了提高篩檢的靈敏度與特異度，可以采用多項篩檢試驗方法檢查，這種形式稱為聯(lián)合試驗。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。（1）串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗，只有全部結(jié)果均為陽性者才定為陽性，凡有一項結(jié)果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。（2）并聯(lián)：同時進行幾項篩檢試驗，只要有一項結(jié)果陽性者就作為陽性?？商岣吆Y檢試驗的敏感度。（二）可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測量同一受試者時，所獲結(jié)果的一致性。影響結(jié)果不一致的原因是多方面的：1