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1附件新獸藥臨床試驗(yàn)備案表申請(qǐng)人（蓋章）：獸藥名稱：申請(qǐng)日期：年月日填表說明本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4 紙打印，一式三份。一份表格僅限于一種獸藥產(chǎn)品，不同獸 藥產(chǎn)品需另行填寫。字跡不清、項(xiàng)目填寫不全者，不予備 案。本表 15 由申請(qǐng)人填寫。本表簽章復(fù)印件無效。新獸藥名稱申請(qǐng)人（ 涉及多個(gè)申請(qǐng)人的，自行增加表格）臨床試驗(yàn)用藥試制單位名 稱 地 址 郵 編 聯(lián)系人聯(lián)系電話名稱獸藥生產(chǎn)許可證號(hào)及有效期獸 藥 GMP 證號(hào)及有效期生產(chǎn)范圍地 址 郵 編 聯(lián)系人聯(lián)系電話試制批數(shù)批 號(hào)每批數(shù)量4. 臨床試驗(yàn)實(shí)施臨床試驗(yàn)實(shí)機(jī)構(gòu)（場(chǎng)所）、地址、 施機(jī)構(gòu)（ 場(chǎng)時(shí)間（在同一省份所）名稱內(nèi)涉及多個(gè)地點(diǎn)地 址的，自行增加表格）聯(lián)系人聯(lián)系電話試驗(yàn)時(shí)間備注省級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門（蓋章或簽名）年月日

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