內科專業(yè)職稱晉升專題報告二

1、內科專業(yè)職稱晉升專題報告單 位：*姓 名：*現任專業(yè)技術職務：*申報專業(yè)技術職務：*20*年*月*日醫(yī)師職稱晉升專題報告關于腦杈死右小腦半球C腦血栓形成)的病案分析一、患者基本情況:患者xx.男性。70歲。因“意識不清2.5小時“”入院。家屬代訴病史:患者約于今日2.5小時前被人發(fā)現昏倒在地。不省人事.呼之不應。伴口吐白沫。無嘔吐，無全身抽格。無喉中異聲。無大小便夫禁，家房急呼120送入院。擬“昏迷查因“收入我科。既往有腦極死、胎菱縮、高血壓病3級很高危組病史。入院查體:體溫:s6C.脈挪:120次/分、呼吸:22次/分、血壓:162/121mmHg. ecs評分:8分。淺昏迷狀態(tài)，壓眶有反應

2、。對疼痛刺激反應稍遲鈍。雙側瞳孔約3.0mm.對光反射遲院。雙肺呼吸節(jié)律不齊。雙肺呼吸音粗。未閆及干濕性哪音。心率120次/分。心律不齊。心音正常，各蘚展聽診區(qū)未聞及病理性來音。腹軟。肝肋下及劍突下未觸反。雙下肢無浮腫。神經系統(tǒng)檢查:頸軟、無抵抗。四肢肌張力增離，膝硅反射、照腱反射對稱存在，巴氏征、套多克征等病理征未引出。輔助檢查:血常規(guī)白細胞13.73*109/L 血紅蛋白138.0g/L 血小板255.0*109/L凝血功能未見明顯異常。B型鈉尿肽前體測定801pg/ml.2017-05-26 頭顱c回報: 1.考慮橋胞腔腙性腦梗死2.考慮左側額葉腦軟化灶3.腦菱絕。2017-05-27

3、復查頭顱cT示: 1.右小腦半.球胞梗死.2-多發(fā)性腔除性腦根妾。3. 左額葉腦欽化灶。4. 腦菱縮。2017-06-03 頭顱cT示:考慮左側小腦半球腦根死，與2017年5月28日cr片比較。病灶稍縮小:各發(fā)性陳舊性腔隙性腦杈死:左側額葉腦軟化灶:腦菱縮。二、臨床診斷:1.脂梗死右小脂半球(腦血栓形成); 2.各發(fā)性腔除性腦根金，3.左額葉腦軟化灶: 4.胸菱縮: 5.高血壓病3級很高危組。三、診斷依據:1.老年男性者者。有高血壓病、腦根死腦菱縮病史.2、突發(fā)意識不清2.5小時。查體:血壓:162/121mmHg. GCS 評分: 8分。淺昏迷狀態(tài)。雙側瞳孔約3.0mm.對光反射遲鈍。雙肺呼

4、吸節(jié)律不齊。心率120次/分。心律不齊。心音正常。頸軟、無抵抗。四肢肌張力增高。病理征未引出。3- 2017-05-26頭顱CT: 1.考慮橋腦腔除性腦根死2.考慮左側額葉腦軟化灶3腦菱縮。2017-05-27復查頭顱CT: 1.右小腦半球腦梗死2.多發(fā)性腔除性腦枧妾3.左額葉腦欽化灶4.腦菱縮。2017-06-03 頭顱c示:考慮右側小腦半球腦梗死。與2017年5月28日cT片比較，病灶稍縮小:多發(fā)性陳舊性腔腺性腦杈死;左側額葉腦軟化灶:腦菱縮。四、治療措施.1、告病重、面軍吸氧、心電監(jiān)護、密切觀察生命體征、瞳扎變化。留置尿管、胃管。記24.小時出入量:2.硝酸甘油控制血壓:收縮壓控制在16

5、0/80mmHg左右。3.微泵靜脈注射尿激睥溶栓。30分鐘系完:4、于以抗凝、抗血小板聚朱、擴張血管藥物和擴容藥。脫水劑的使用。營蕎腦神經、維持水、電解質平衡。糾正酸膩平衡衰亂:5、密切觀察病情。加強護理，溶栓后復查頭顏CT:注重并發(fā)癥的預防和處理。穩(wěn)定期于以康復治療.五、討論1.綜合上述資料。志者既往有腦根死。腦菱縮、高血壓病3級很高危組病史等動脈粥樣硬化危險因素。無外傷史?？傂园l(fā)病。有新發(fā)的局灶神經系統(tǒng)癥狀與體征并且持續(xù)存在粗過1小時以上。其頭顱cT排除腦出血，故考慮腦血栓形成可能性大.2.該患者70歲。血壓控制在160/80mmHg左右.無出血領向、c未見腦部大片低密度灶。無嚴重的心肝腎疾病。發(fā)病在6小時以內。在溶栓窗口期，患老發(fā)病后出現生命體征不平穩(wěn)，于以尿激陶溶栓后患者意識轉清。GCs 評分: 14 分。患老生命體征平穩(wěn)。病情明顯好美。搶救成功.1周后復查頭顱cT見右側小腦半球腦根死病灶較前縮小，后期于以康復治療后出院。3、該例患老發(fā)病后出現淺昏迷。生命體征不平穩(wěn)。溶栓后復查CT:右小腦半球腦梗死?？紤]有基底動脈血栓形成。病死率非常高。在本地區(qū)尚未開展DsA及機械取栓。而溶檢治療可能嘧-有效的搶