上消化道出血查房記錄

1、上消化道出血查房記錄護理臨床教學查房記錄 科室：消化內科日期：2016-1-9 主持人：moumou主講人：上海中醫(yī)藥大學實習護生 *參與人員：上海中醫(yī)藥大學實習護生 * 患者一般資料：姓名：張某某性別：男 年齡：74 入院診斷：消 化性潰瘍伴出血簡要病史：患者昨日無明顯誘因下出現上腹脹痛，自服達喜 2片，未有明顯好轉，今日清晨出現頭暈，四肢無 力，大汗淋漓。患者解粘稠狀黑便一次，量多，黑 色，無鮮血，便后頭暈、乏力癥狀好轉。中午及下午 患者再次出現黑便，量較前減少。遂至我院就診，查 糞便隱血陽性。為進一步治療，2016-01-03門診擬 “消化性潰瘍伴出血”收治入院。入院后完善相關檢 查，今

2、為患者入院第4天，遵醫(yī)囑予以n級護理、溫 涼流質飲食、蘭索拉嚏（抑酸）、生奧定（止血）、 捷蘇、英凡舒、Vb6 （營養(yǎng)支持）等對癥治療。今晨 T: 36.5 C, P: 70 次/分，R 18 次/分，BP124/80mmHg患者目前心態(tài)平和，能積極配合治療與 護理。標準護理程序記錄單護理診斷預期 目標于理措施評價 效果2016-排便1-3 異常，里八、便， 與上 消化 道出 血有 關。患者5 天內 黑便 消 失。.評估患者黑 便的質量、 原因、持續(xù) 時間。.監(jiān)測患者 24小時液 體出入量， 意識狀態(tài)， 生命體征， HB計數， 血細胞比容 等各指標以 了解出血是 否停止。.患者需禁食 13天，

3、向 患者以及家 屬解釋關于 禁食的意 義，并做好 口腔護理?；颊咧?訴連續(xù) 3天解 黃色成 形變一 次。停 止日 期 20161-8.黑便時，保 持肛周皮膚 清潔，防止 感染，保持 床單位的清 潔、干燥。.遵醫(yī)囑給予 補充液體和 止血藥物， 并觀察其用 藥的效果。2016-1-3體溫 過患者 1.評估體溫異體溫3 常的原因及患者體溫下降2016-1-6天內 逐漸 恢復 正到37以 下，自 覺良好。高：與出 血壞 死組 織吸常 收有 關。程度。.遵醫(yī)囑給 與物理降 溫。并密切 觀察體溫的 變化，每4 小時測患者 體溫。.遵醫(yī)囑給予 靜脈輸液以 補充水分、 營養(yǎng)物質。.及時更換床 單、被套及 患者

4、病衣病 褲，注意保暖，保持清 潔干燥。6.必要時遵醫(yī) 囑給與藥物 降溫。20161-4睡眠 形態(tài) 紊 亂： 與環(huán) 境改 變有 關?；颊? 日內 睡眠 時間 可達 到6-7 小 時。1.評估患者睡 眠形態(tài)紊亂 的原因和程 度。2.提供有利于 病人入睡的 休息環(huán)境， 避免大聲喧 嘩，保持病 室整潔，安 靜,關閉門 窗，拉上幕 簾等，減少 刺激。3.做好入院宣 教，給患者 介紹病室環(huán) 境制度及相患者主 訴睡眠 質量改 善，可 達到6 小時左 右。20161-7關醫(yī)護人 員，讓患者 盡快地進入 角色，熟悉 環(huán)境和周圍 病友，讓病 人通過相互 交流，減輕 心理負擔和 壓力,消除 陌生感。.睡前可聽輕 音

5、樂，放松 心情。.必要時遵醫(yī) 囑用藥，注 意療效。2016-營養(yǎng)患者1.評估營養(yǎng)失1-5失開放調的原因及調：飲食3程度。天內2.指導病人規(guī)機體主訴律進食，以需要食欲少食多餐為量與增宜，出血期控制加。應禁食，癥飲食狀控制后應有根據醫(yī)囑逐關。漸恢復飲食。患者主 訴食欲 增加。2016-1-83.應選擇營養(yǎng) 富、易消 化的食物， 禁食生、 冷、硬、粗 纖維的食 物，忌飲咖 啡、濃茶等 刺激性強的 飲料。4.為病人創(chuàng)造 良好的就餐 環(huán)境，以利 于病人的進 餐。5.鼓勵患者晨 起，睡前， 進餐前后刷 牙或漱口， 保持口腔的 清潔舒適， 刺激食欲。20161-9活動 無耐 力： 與貧 血引 起的 組織患者

6、 生活5 日內 基本 能夠 自理 且活.評估患者活 動受限程 度。.告知患者注 意臥床休息 有利于止 血，并米取缺氧 有 關。動后 無疲 勞 感， 活動 耐力 增 加。舒適的臥位 以保證休息 和睡眠。3.病室保持地 面干燥，防 止患者下床 活動時跌倒 等意外事故 的發(fā)生。4.根據病情制 定合適的活 動計劃，以 不感到疲勞 為宜。如床 邊，室內、 走廊活動 等，一旦出 現不適應立 即臥床休 息，并通知 醫(yī)生。2016-1-9知識患者2缺天內乏：能復與缺述上乏上消化消化道出道出血相血相關知.評估患者知 識缺乏的程 度及其文化 程度。.向患者及家 屬講解本病 的誘因，對 于患者提出2016-1-9關

7、知識 識有 關。潛在患者并發(fā) 在住癥：院期有再 問未 次出出現血的并發(fā)的疑問，有 針對性的做 出解釋工 作。.指與患者及 家屬注意飲 食衛(wèi)生、改 善不良生活 習慣，形成 規(guī)律進食， 避免刺激性 食物。.向患者家屬 發(fā)放健康宣 教的資料， 讓患者系統 了解上消化 道出血的相 關知識。.密切觀察生 命體征、大 便的色、質、量，記 錄出入量。.告知病人及 家屬上消化 道出血的相 關知識及誘 因，以減少再次出血的 危險。3.告知病人及 家屬若出現 嘔吐、惡 心、黑便應 立即臥床休 息。4.指導病人在 嘔吐時頭應 偏向一側， 以免誤吸， 并立即通知 醫(yī)生。主持人（帶教老師）提問及答案.上消化道出血的臨床

8、表現是什么?答：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭、氮質血 癥、發(fā)熱.上消化道出血的主要病因有哪些？答：消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂、急性糜爛性胃炎、胃癌學生提問及回答.生長抑素的適應癥和不良反應？答：用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍、應激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥；胰、膽、腸屢 的輔助治療；主要不良反應有：眩暈、耳鳴、臉紅，注射本品 的速度超過50（1 g/分時，則會產生惡心、嘔吐。.如何判斷出血是否停止？反復嘔血，顏色由咖啡變?yōu)轷r紅色黑便次數增多，由稠變稀、由黑變暗紅，伴腸 鳴音亢進周圍循環(huán)衰竭的表現經補液輸血未改善，或改 善后又惡化、血壓波

9、動，中心靜脈壓不穩(wěn)。實驗室檢查：紅細胞計數、血紅蛋白濃度、血 細胞比容測定下降，網織紅細胞計數升高。在尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)升高或再 次升高治療新進展經頸靜脈肝內門-體分流術（TIPS）胃鏡下血管套扎術是近年來開展的一項新技術，插入 胃鏡后，使用一次性套扎器將曲張的粗大食管靜脈通 過胃鏡吸住后，用特制的皮圈連續(xù)進行套扎。幾天 后，局部潰瘍形成，被套扎住的靜脈脫落，血管完全 栓塞，曲張靜脈變細或程度減輕。這種療法的優(yōu)勢在 于，無食管穿孔等并發(fā)癥，無全身不良反應。術后只 要一至兩天，患者就能自由活動。靜脈曲張情況緩解 后，“皮套”自然脫落，隨著糞便排出體外。這種方 法不僅可以治療肝硬化引起

10、的消化道出血，還能起到 預防再出血的作用。需要注意的是，手術后約兩周時 間內，病人需要嚴格服用流質飲食或半流質飲食，預 防發(fā)生出血。查房小結今天，我們對上消化道出血的患者進行了一次護 理查房，此次查房的主要目的是為了發(fā)現患者存在的 護理問題。在查房過程中，同學們能夠熟練掌握上消 化道出血的臨床表現，主要的治療以及相關的護理要 點，與患者的溝通以及查房的技巧，也找到了患者的 護理問題，采取了一些護理措施。針對患者止血 后， 可給少量溫熱流質易消化的飲食，病情穩(wěn)定 后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗 糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同時要禁煙、酒、濃 茶和咖啡。向家屬宣教一些本病的常識，使之對治