外科學(xué)教學(xué)課件骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、 骨與關(guān)節(jié)化膿性感染外科學(xué) SURGERY1.掌握骨與關(guān)節(jié)急性化膿性感染的發(fā)病機理、早期診斷及治療原則。2.熟悉化膿性關(guān)節(jié)炎的病理、臨床表現(xiàn)和鑒別診斷。3.了解慢性血源性骨髓炎的病理、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。教學(xué)大綱化膿性致病菌引起骨組織的炎癥常見致病菌: 金黃色葡萄球菌(75%)、溶血鏈球菌（10%）常見感染途徑：血源性感染、創(chuàng)口感染、軟組織蔓延 化膿性骨髓炎 (osteomyelitis)急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis好發(fā)部位：長骨干骺端，股骨、脛骨最常見好發(fā)年齡：15歲以下兒童病因：常見致病菌：G+ 金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌Ho

2、st defense VS organism virulence急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis病理： 膿液擴散 骨質(zhì)破壞、死骨形成 骨膜增生、新骨形成膿液形成與擴散metaphysisMedullary cavitySubperiosteum spacejoint膿液形成與擴散：不同年齡的差異 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis骨質(zhì)破壞、死骨形成原因：骨膜血供或滋養(yǎng)血管破壞、細菌毒力與炎癥破壞死骨轉(zhuǎn)歸：竇道口排出、手術(shù)清除、長期存留體內(nèi)骨膜增生、包殼骨形成骨膜的反應(yīng)增生包殼骨上可再破壞骨瘺孔 急性血

3、源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis臨床表現(xiàn)年齡：兒童多見部位：脛骨上段、股骨下段多見誘因：常有外傷史 原發(fā)性病灶多找不到起病急驟全身表現(xiàn): 全身感染表現(xiàn)局部癥狀與體征: 取決于所處階段自然病程：3-4周 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis膿腫不同時期局部表現(xiàn)（骨內(nèi)膿腫形成期） 紅 腫 熱 痛 壓痛 （骨膜下膿腫形成期） 紅 腫 熱 痛 壓痛（軟組織深部膿腫期） 紅 腫 熱 痛 壓痛 髓腔擴散：腫脹與疼痛更明顯破入關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)腫脹與活動受限更明顯病理骨折：骨折的局部表現(xiàn) 急性血源性骨髓炎acute hematog

4、enous osteomyelitis實驗室檢查（laboratory studies)白細胞: abnormal, but often is normal ESR:elevatedCRP:elevated 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis膿腫分層穿刺：穿刺物涂片及培養(yǎng)培養(yǎng)（cultures):blood, wound, joint fluid, biopsy samples血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)高熱期或初診時抽血，每2h 3培養(yǎng)內(nèi)容：應(yīng)包括厭氧菌藥敏試驗：指導(dǎo)抗生素應(yīng)用 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitisX線

5、檢查： 軟組織：swelling and obliteration of planes 骨組織陽性發(fā)現(xiàn)30%骨密度的減少/ 10-14days CT: 評價骨質(zhì)破壞和死骨MRIMRI：可早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常、小膿腫CT超聲：早期發(fā)現(xiàn)深部軟組織膿腫和骨膜下膿腫骨掃描：可早期（48h)發(fā)現(xiàn)病灶，但有假陽性或假陰性脛骨上干骺端斑片狀骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹診斷（疾病診斷與病因診斷）關(guān)鍵：在毒血癥階段明確診斷，防止發(fā)生成慢性骨髓炎 下列情況應(yīng)考慮本?。?高熱、肢體拒動、懼碰，干骺端明顯壓痛 進一步輔助檢查（實驗室+MRI） 膿腫分層穿刺涂片陽性可明確診斷致病菌獲得： 穿刺物、 血培養(yǎng) 急性血源性骨髓

6、炎acute hematogenous osteomyelitis 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis鑒別診斷及鑒別要點深部軟組織膿腫：輔助檢查化膿性關(guān)節(jié)炎：輔助檢查惡性骨腫瘤； 穿刺活檢敗血癥：臨床特點風(fēng)濕熱：臨床特點 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis治療目標：迅速控制中毒癥狀、制止炎癥擴散、防止發(fā)展為慢性全身治療：增加抵抗力抗生素治療： 早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用，3-6周 -內(nèi)酰胺類+廣譜 藥敏結(jié)果調(diào)整用藥抗生素應(yīng)用后結(jié)果： 1、X線改變前，全身和局部癥狀消失 未形成膿腫 2、X線改變后全身和局部癥狀

7、消失 形成膿腫有可能被吸收 以上不需手術(shù)，連續(xù)應(yīng)用抗生素36w 3、全身癥狀消失，局部癥狀加劇 抗生素不能消滅膿腫 4、全身和局部癥狀均不能控制 有膿腫形成；抗生素不敏感；有遷移性腫脹 以上3.4兩種情況需手術(shù) 切開引流 急性血源性骨髓炎acute hematogenous osteomyelitis局部治療：局部制動： 減輕疼痛、防止病理性骨折與脫位手術(shù)治療 目的：引流膿液、減輕毒血癥狀；防止發(fā)展為慢性 時機（宜早） 1 已明確骨膜下或髓腔有膿液 2 抗生素應(yīng)用48-72h(甚至36h)，高熱不退，肢體癥狀加重，X線顯示局部骨膜毛糙、骨質(zhì)疏松等。 急性血源性骨髓炎acute hematoge

8、nous osteomyelitis手術(shù)方式 鉆孔減壓、開窗引流術(shù) 注意：骨膜剝離不宜過多； 不宜搔刮髓腔;骨膜下膿腫必有骨內(nèi)膿腫 術(shù)后傷口處理： 閉式?jīng)_洗引流 單純閉式引流 膿腔填塞、定時換藥，延遲縫合 VSD引流裝置 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis病因 大多數(shù)急性骨髓炎逐漸演變而來； 低毒細菌感染，一開始即慢性病理特征 死骨 包殼骨 無效腔：反應(yīng)性包殼骨與死骨之間的感染骨腔 竇道：經(jīng)久不愈，與包殼骨的瘺孔相通； 局部皮膚可惡變致病菌 金黃色葡萄球菌 常為多種細菌混合感染： A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌，變形桿菌和大腸桿菌 慢性血源性骨

9、髓炎choronic hematogenous osteomyelitis 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis臨床表現(xiàn) 靜止期 急性發(fā)作期：全身和局部癥狀相對輕； 竇道排膿或新竇道形成X線：皮質(zhì)增厚包殼骨、高密度死骨 及其周圍的低密度死腔CT：可更好顯示骨質(zhì)的病理變化MRI：T2無效腔和膿液為高信號 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis死骨 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis診斷病史：竇道排出死骨者臨床表現(xiàn)X線和CT 慢性血源性骨髓炎chor

10、onic hematogenous osteomyelitis治療（手術(shù)為主） 徹底的病灶清除手術(shù) 包括：清除死骨和炎性肉芽組織、 消滅感染無效腔、創(chuàng)面覆蓋適應(yīng)癥： 死骨殘留，包殼堅固，竇道長期不愈或時愈時患禁忌癥： 包殼欠堅固時不宜作大塊死骨清除術(shù) 急性期不宜作死骨清除術(shù) 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis病灶清除術(shù)前作竇道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗， 術(shù)前2d應(yīng)用抗生素，聯(lián)合用藥清除死骨、膿液及炎性組織病骨整段切除截肢術(shù)消滅感染無效腔碟形手術(shù)肌瓣填充術(shù)負壓閉式引流（VSD）慶大霉素珠鏈填充術(shù)+二期植骨傷口閉合一期縫合，并留置負壓吸引管。Orr療

11、法：當(dāng)傷口周圍組織缺少不能縫合時，可局部填充凡士林紗布，包管形石膏，開洞換藥。讓肉芽組織慢慢生長填滿傷口，以達到二期愈合。 慢性血源性骨髓炎choronic hematogenous osteomyelitis碟形手術(shù)及Orr療法肌皮瓣填充術(shù)負壓閉式引流（VSD）慶大霉素珠鏈填充術(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎Septic arthritis發(fā)病與病因 與骨髓炎一樣 多見12歲以下兒童，髖、膝關(guān)節(jié)多見化膿性關(guān)節(jié)炎Septic arthritis病理 始于滑膜，進而軟骨，軟骨下骨，關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)漿液滲出期： 滑膜炎，軟骨基本不受影響漿液纖維素性滲出期： 軟骨不同程度受累，關(guān)節(jié)功能不同程度損壞膿性滲出期： 軟骨、軟骨下骨等不同程度損壞，關(guān)節(jié)功能受損嚴重不同病情，上述階段有差異，不能按時間嚴格劃分化膿性關(guān)節(jié)炎Septic arthritis臨床表現(xiàn) 全身毒血癥表現(xiàn) 局部表現(xiàn)： 表淺關(guān)節(jié)：局部炎癥表現(xiàn)明顯， 深部關(guān)節(jié)：主要是疼痛、活動受限明顯 主動活動明顯障礙，被動活動疼痛加重 晚期，關(guān)節(jié)嚴重破壞化膿性關(guān)節(jié)炎Septic arthritis實驗室檢查： 血常規(guī)、ESR、CRP關(guān)節(jié)液檢查 白細胞：可達50-100/ml（0.2）,多核90%以上 （70%） 糖含量：與血糖差2.0mmol/L(0.55) 蛋白醋酸沉淀：