心肺腦復(fù)蘇南醫(yī)學(xué)課件

1、心肺腦復(fù)蘇cardiopulmonary cerebral resuscitation南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科聶時南Shn_niesinaPeter Safar: the father of Modern CPR(CPCR)心搏呼吸驟停猝死，是臨床最緊急的危險(xiǎn)情況。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的旨在恢復(fù)生命活動和智能的一系列及時、規(guī)范、有效的搶救措施。CPR/CPCR基本生命支持(basic life support, BLS)基本心臟生命支持(basic cardiac life support, BCLS)基本創(chuàng)傷生命支持(basic trauma life sup

2、port, BTLS)高級生命支持(advanced life support, ALS)高級心臟生命支持(advanced cardiac life support, ACLS)高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support, ATLS)心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展史1966：美國國家科學(xué)會和國家研究委員會建議按AHA標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)醫(yī)療人員使用胸外心臟按壓。1973：美國國家科學(xué)會和國家研究委員會建議對民眾進(jìn)行CPR培訓(xùn)。1974：AHA發(fā)表第1個CPR指南。（1980，1986，1992三次修訂）。1979：AHA提出ALS及培訓(xùn)考核和監(jiān)督醫(yī)療人員的建議。1983：AHA和美國兒科

3、學(xué)會制訂兒科CPR指南。1992：ILCOR成立。2000：國際心肺復(fù)蘇與心臟急救（CPR和ECC）指南2019：國際心肺復(fù)蘇與心臟急救（CPR和ECC）指南心肺復(fù)蘇目的防止突然、意外的死亡，而不是延長無意義的生命，復(fù)蘇的成功最終必須達(dá)到恢復(fù)智能，復(fù)蘇效果很大程度上取決于神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此，1984年，AHA就提出復(fù)蘇全過程為：心肺腦復(fù)蘇（CPCR）。主要臟器對缺氧的耐受能力 即在常溫下，心臟驟停后主要臟器發(fā)生不可逆性損害的時間閾值。腦、神經(jīng)系統(tǒng)：大腦 46min，小腦 1015min，延髓 2030min，交感神經(jīng)節(jié) 60min。心臟、腎小管：30min。肝細(xì)胞：12h。肺組織：更長。心臟

4、驟停后的基本病理生理改變 CO2潴留 呼吸性酸中毒。 缺氧 酸性產(chǎn)物蓄積 代謝性酸中毒。 能量生成減少和耗竭 缺氧時糖轉(zhuǎn)為無氧酵解，ATP的產(chǎn)生僅相當(dāng)于有氧氧化的1/191/20。缺氧繼續(xù)加劇時，無氧酵解也只能維持46分鐘。如果無氧酵解停止，能量來源即斷絕，細(xì)胞則不能維持存活。心肺復(fù)蘇:時間就是生命4分鐘內(nèi)50%可被救活46分鐘10%可以救活超過6分鐘存活率僅4%10分鐘以上1%心搏呼吸停止后，血液循環(huán)終止，46分鐘大腦即發(fā)生不可逆損害。 4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者可能有一半人被救活；46分鐘開始進(jìn)行復(fù)蘇者，10%可以救活；超過6分鐘者存活率僅為4%，10分鐘以上開始進(jìn)行復(fù)蘇者，存活可能性極小。猝死大

5、多是一時性嚴(yán)重心率失常，并非病變已發(fā)展到了致命的程度。 CPCR的對象心跳驟停病人面臨著臨床死亡，是臨床CPCR的對象：心肌梗死、創(chuàng)傷、溺水、電擊而心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質(zhì)、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預(yù)見的心臟停搏。此類病人面臨的是生物死亡，不屬于臨床CPCR的對象。心搏驟停判定 1 意識突然喪失或伴有短陣抽搐。 2 呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨即停止。 3 脈搏、心音消失。 4 昏迷，發(fā)生于心臟停博30秒后。 5 瞳孔散大，光反射消失，發(fā)生于心臟停博3060秒后。僅有臨終呼吸亦判為心跳停搏。 心臟驟停的5大體征1.意識喪失2.大動脈搏動消失3.呼吸斷續(xù)或停止4.皮膚蒼白或發(fā)紺5

6、.聽診心音消失注 意在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時，如突然出現(xiàn)意識喪失、昏迷、全身紫紺、頸動脈搏動消失，就應(yīng)立即進(jìn)行CPR。應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 不要等到靜聽心音有無才開始搶救。 不要等到以上心臟驟停的各項(xiàng)指標(biāo)都具備才開始搶救。不要等到心電圖證實(shí)才開始搶救。心臟驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)沿革及要求 按照2000國際心肺復(fù)蘇指南的推薦，一旦發(fā)現(xiàn)病人昏倒，可觀察病人有無循環(huán)消失的特征，即有無自主活動，包括有無呼吸、咳嗽和吞咽動作，若無自主活動，可診斷為心臟驟停，并應(yīng)在10秒鐘之內(nèi)作出是否進(jìn)行心肺復(fù)蘇的判斷。 意識突然喪失無自主活動呼吸停止或呈嘆息樣抽搐樣呼吸05指南：對非專業(yè)急救者的培訓(xùn)改為遇到呼吸停止的無意識患者時

7、，先進(jìn)行2 次人工呼吸后立即開始胸外按壓 圍心搏驟停期：CPR概念的重要進(jìn)步高危病人識別。在心搏驟停前進(jìn)行有效的治療，防止心跳停止。Peri-arrest phase心臟呼吸驟停的原因1心血管疾?。?0%）冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠狀動脈栓塞等。非粥樣硬化性冠狀動脈病： 冠狀動脈口狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形等。主動脈疾?。簥A層動脈瘤、主動脈發(fā)育異常（Marfan綜合征）。心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心肌疾?。悍屎窆Ｗ栊孕募〔?、克山病、病毒性心肌炎等。心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等。其他：高血壓心臟病、肺動脈栓塞、遺傳性Q-T

8、間期延長、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。2.非心血管疾病意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥、滅鼠藥。各種原因所致嚴(yán)重休克。酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥藥物所致惡性心律失常：洋地黃、抗心律失常藥。其他： 腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎等。3. 手術(shù)及其他診療操作中的心臟呼吸驟停心包和胸腔穿刺。心導(dǎo)管檢查和心血管造影。嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)中和心臟手術(shù)過程中。4. 迷走神經(jīng)受刺激致反射性心臟呼吸驟停氣管造口，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引咽心反射。壓迫雙側(cè)眼球、雙側(cè)頸動脈竇竇弓反射。胸、腹部手術(shù)，牽拉肺門或腸系膜。其他：如膽心反射、婦科檢查等。5. 麻醉意外心跳驟停心電圖類型心室顫動

9、無脈電活動心室停頓(心室靜止)CPR之ABC：基本生命支持 （BLS）A(airway) 開放氣道。B(breathing) 人工呼吸。C(circulation)循環(huán)支持。D(defibrillation) 除顫。心肺復(fù)蘇成功率美國：每天死于心搏驟停者1200人，每年約330000人因冠心病死于院外和急診室。其中2/3在發(fā)病1小時死于院外。 1/2城市院前復(fù)蘇成功率為1.2%-1.4%。美國西雅圖：院前心搏驟停發(fā)生率約為60%，在院內(nèi)1-2周的死亡率約50%，在成活的50%中約16.6%致殘，約25%-30%治愈。國內(nèi)：在全部院外急診病例中，心搏驟停病例約占10%，且87.8%發(fā)生在家中。中

10、國上海:有統(tǒng)計(jì)資料院前心肺復(fù)蘇1年3500-4000例左右，成功1例。Chain of Survival:Recognize a cardiac emergency. Phone 911(CHINA: 120).Begain CPR. Use an AED if available.心肺復(fù)蘇治療措施的等級分類類：非常好，有明確的證據(jù)證實(shí)有效，明確推薦采用。a類：可接受，有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。b類：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分類，目前無益無害，有希望但需進(jìn)一步證實(shí)，不推薦使用。類：不可接受，無益，可能有害。氣道開放簡化識別和搶

11、救氣道內(nèi)異物步驟：與2000年指南不同，在新指南中，施救者無須識別部分或完全氣道梗阻以及氣體交換情況。只需要根據(jù)呼吸困難、紫紺、無法說話等表現(xiàn)識別嚴(yán)重氣道梗阻，并發(fā)問“你窒息了嗎?”，如得到肯定回答，則立即施救。應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平 （地）面上。頭側(cè)位，清除口腔異物。檢查呼吸（一看、二聽、三感覺）。 抬頦-仰頭法 1950年，Peter Safar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。抬舉下頜法： 醫(yī)生立于病人頭側(cè)，以雙手的2-5指自耳垂前將病人下頜骨的升支用力向前向上托起，使下頜的牙齒移至上頜牙齒的前方，并以拇指使下唇回縮。這樣能有效的抬舉舌根組織，解除氣道的機(jī)械性梗阻。人工呼吸所

12、有人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上(a級推薦),保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓起伏(a級推薦)。施救者應(yīng)該避免給予多次吹氣或吹入氣量過大。對于存在脈搏但呼吸停止的無反應(yīng)患者,應(yīng)給予人工呼吸,而無需胸外按壓,人工呼吸頻率成人為1012次/分鐘,嬰兒或兒童為1220次/分鐘。 具體操作口對口鼻呼吸 連續(xù)吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次min （8歲者1220次min） 有高級氣道（氣管插管）、雙人施救時： 810次min，通氣時不中止按壓關(guān)于人工氣道的選擇,研究顯示放置喉罩(LMA)、食道氣管導(dǎo)管(ETC)安全且與球囊面罩通氣效果相似(b級推薦)。氣管插

13、管僅限于經(jīng)過充分培訓(xùn)者使用。氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同，否定了氣管插管通氣是復(fù)蘇“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)觀念。氣管插管氣管解剖、插管器械喉鏡導(dǎo)管芯、牙墊、膠布、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設(shè)備等。面罩給氧、置喉鏡暴露聲門插管、氣囊成人用導(dǎo)管7.010mm，從唇至氣管中段的距離為2026cm。插管深度、檢查氣管插管并發(fā)癥反流、誤吸和吸入性肺炎呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥在行氣管插管過程中，每次操作時，中斷呼吸時間不應(yīng)超過3045s。由助手計(jì)時或根據(jù)操作者自己屏氣所能承受的時間，如一次操作未成功，應(yīng)立即給予面罩純氧通氣，然后重復(fù)上述步驟。綜合

14、運(yùn)用臨床評估和呼氣末CO2檢測或食管內(nèi)檢測裝置判斷氣管導(dǎo)管位置(a級推薦)。 人工循環(huán)觸摸頸動脈有無搏動。（ 限醫(yī)務(wù)人員） 心前區(qū)捶擊術(shù)：需除顫但除顫器未到時可考慮應(yīng)用。有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度(級推薦) 。有效胸外按壓對于提供外周血供至關(guān)重要(級推薦)。CPR時,施救醫(yī)務(wù)人員必須給予足夠頻率(100次/分鐘)和深度的胸外按壓(a級推薦),允許胸壁充分彈性復(fù)位(b級推薦),并且保證按壓的連續(xù)性,除非建立人工氣道或除顫,中斷按壓時間不得超過10秒鐘(a級推薦),檢查脈搏和人工呼吸也應(yīng)在10秒鐘內(nèi)完成。 雙人或多人在場實(shí)施CPR時,應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期C

15、PR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換(b級推薦)。 胸外按壓規(guī)范手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。胸部正中乳頭連線水平。 無論手指是伸直，還是交叉在一起，都不應(yīng)離開胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，有可能造成身體滾動，影響按壓效果。對正常形體的患者，按壓幅度為1.52英寸（45cm），為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。每次按

16、壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少直接對胸骨本身的沖擊力，以免發(fā)生骨折。按壓頻率為100次/min。按壓與放松間隔比為50%時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。錯誤！ 輔助裝置：薩勃（Thumper）心肺復(fù)蘇機(jī)按壓/通氣比率對所有年齡段患者實(shí)施單人CPR以及對于成人實(shí)施雙人CPR時,均按照302比例給予按壓和通氣。（因15 : 2造成過度通氣致神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也沒有完全松弛，對復(fù)蘇不利。）對于嬰兒和兒童雙人CPR,則應(yīng)給予152的按壓和通氣。雙人CPR時,如高級人工氣道已建立,不應(yīng)中斷按壓,按壓者連續(xù)

17、給予胸外按壓,另一施救者給予頻率810次/分鐘的通氣(每68秒通氣1次),避免給予過度通氣。 按壓有效指征觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等搶救無脈性心臟停搏應(yīng)優(yōu)先使用BLS技術(shù)，包括有效不間斷胸外按壓。建立高級人工氣道不享有最高優(yōu)先權(quán)。如人工氣道已建立，不應(yīng)中斷按壓,按壓者連續(xù)給予胸外按壓(100次/分鐘)，另一施救者給予頻率810次/分鐘的通氣(1次/68秒)。最大程度減少因?yàn)樾穆珊兔}搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立導(dǎo)致胸外按壓中斷。Defibrillation：電除顫心臟驟停最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）。電除顫是終止VF最有效的方法。隨著時間的推移，成功除

18、顫的機(jī)會迅速下降。短時間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。多數(shù)無法確定時間？成人（ 8歲）：5min的CA：可能的話先除顫。 5min的CA：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫（class IIb) 。兒童（18歲）：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。嬰兒（1歲） ：不適用AED。電量選擇成人（ 8歲）：單向波：一直使用360J直線雙向波：120J（首次）(class IIa) 方形雙向波： 150200J（首次） （class IIa) 兒童（18歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除顫的要求一次電擊后立即行CPR （class IIa) ，2

19、min/30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊（class IIb) 。每次電擊前后均需做CPR！電除顫具體操作電極的位置對除顫和心臟復(fù)律極為重要。電極的安放應(yīng)能使電流最大限度通過心肌。一般均用前-側(cè)位，即前電極放在胸壁上部、右側(cè)鎖骨下方，而側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心放在腋中線上。二、除顫步驟患者仰平臥位。手控電極涂以專用導(dǎo)電膠，或粘貼一次性使用的監(jiān)測除顫電極。開啟除顫器。選擇能量：單相波除顫用200J;雙相電除顫用120150 J。除顫器充電。確定兩電極正確安放在胸部，確定無周圍人員直接或間接和患者接觸。同時按壓兩個放電按鈕進(jìn)行電擊。注意事項(xiàng)絕對不能在意識清醒的病人身上施行電除

20、顫。除顫放電時，所有人員均應(yīng)離開病人和床，以防觸電。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2分鐘)的CPR 。與年的標(biāo)準(zhǔn)相比，年新標(biāo)準(zhǔn)最大的改變是強(qiáng)調(diào)只除顫一次，立即行。（因除顫浪費(fèi)時間。）急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。 自動體外除顫器（AED）2000年5月21日美國總統(tǒng)克林頓就AED對全國發(fā)表廣播講話(計(jì)4分28秒)。廣播講話前一周，一位赴白宮的游客，突發(fā)心臟驟停，被用年前裝備的AED搶救成功?！艾F(xiàn)在是政府幫助將AED推向全國公共場所的時候了”。宣布采取

21、三大步驟以達(dá)到上述目的。第一，指示衛(wèi)生部等制訂一指南，將AED裝備所有聯(lián)邦大廈，請AHA和美國紅十字會義務(wù)地訓(xùn)練聯(lián)邦雇員應(yīng)用AED。第二，將和國會一起完成一項(xiàng)重要的立法，不但鼓勵聯(lián)邦大廈裝備AED，而且對無論在公共建筑或私人住宅內(nèi)應(yīng)用AED的“好心人”(Samaritan)授予法律的保護(hù)。第三，建議一新的規(guī)定，即要求所有商業(yè)性飛機(jī)的飛行醫(yī)療服務(wù)人員中，至少有一位能應(yīng)用AED。“如此，每年將可救活20000人的生命，現(xiàn)在，這是我們的責(zé)任，將這一技術(shù)，這一奇跡，帶往美國每一個社區(qū)?！盋PR和除顫何為先? 在現(xiàn)場有AED的情況下,任何人目擊成人突然意識喪失,應(yīng)立即除顫(級推薦)。當(dāng)有1人以上參與搶救

22、時,1人實(shí)施CPR直至AED到位,電極連接完畢并分析心律。任何醫(yī)務(wù)人員目擊兒童突然意識喪失,應(yīng)立即電話求救(或指派他人求救),然后實(shí)施CPR,盡快應(yīng)用AED。對于未被目擊發(fā)生意識喪失的兒童,在使用AED前,施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2分鐘)的CPR。 當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn)場,在檢查心電圖和除顫前,應(yīng)該給予5個周期(約2分鐘)的CPR(b級推薦)。當(dāng)急救人員接求救電話到達(dá)現(xiàn)場的時間超過45分鐘時,應(yīng)考慮制定如下程序:對于既往有突然意識喪失的患者,除顫前進(jìn)行5個周期的CPR(b級推薦)。新指南建議一次電擊后應(yīng)該立即進(jìn)行CPR,先行胸外按壓(a級推薦),而心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。成人VF和無脈VT時,給予單向波除顫能量360 J。關(guān)于成人手動雙向波除顫能量,新指南做出如下建議:成人使用雙相指數(shù)截?cái)?BTE)波形首次電擊能量為150200 J,使用直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120 J。而第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量(a級推薦)。能量非遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長時間室顫(a級推薦)。如果施救者對于除顫器不熟悉,推薦使用200 J作為除顫能量。 VT的處理:多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定,應(yīng)按照VF