應激的概念應激(stress)是指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)課件

1、 一、應激的概念 應激（stress）：是指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出生現(xiàn)的非特異性全身反應。 這種對各種刺激的非特異性反應稱為應激反應（stress response）應激和應激反應是同義語。不管刺激因素的性質(zhì)如何，應激反應都大體相似，這種與刺激因素性質(zhì)無直接關(guān)系的非特異性反應，是應激的一個重要特征。第七章 應 激第一節(jié) 概述1二 應激原 應激原（stressor）：凡是能引起應激的各種因素。 應激原的分類 1、外環(huán)境因素 2、機體的內(nèi)在因素：自穩(wěn)態(tài)失衡是一類重要的應激原。 3 、心理、社會環(huán)境因素 心理社會因素作為應激原可引起良性應激或劣性應激，因此應激對健康的作用是雙重的。2三

2、 全身適應終合癥 全身適應終合癥（general adaptatian syndreme,GAS）：如果劣性應激原持續(xù)作用于機體，則應激可表現(xiàn)一個動態(tài)的連續(xù)過程，并最終導致內(nèi)環(huán)境紊亂和疾病，將其稱之為GAS。并將其分為三期。由加拿大生理學家 selye首先提出的。 1、警覺期（alarm stage）：此期在應激作用后迅速出現(xiàn)，為機體保護防御機制的快速動員期。以交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主，并伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多。 警覺反應使機體處于最佳動員狀態(tài)，有利于機體的戰(zhàn)斗或逃避（fight or flight）。 3 2、抵抗期（resistance stage）：如果應激原持續(xù)作用于機體，在產(chǎn)生

3、警告反應之后，機體將進入抵抗或適應階段，表現(xiàn)出腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主的適應反應。機體的代謝率升高、炎癥、免疫反應減弱，胸腺、淋巴組織縮小。機體表現(xiàn)出適應、抵抗能力的增強。但同時有防御儲備能力的消耗，對其它應激原的抵抗力下降。 3、衰竭期（exhaustion stage）：持續(xù)強烈的有害刺激將消耗機體的抵抗能力，警覺反應期的癥狀可再次出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)升高，但糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量和親合力明顯下降，機體內(nèi)環(huán)境明顯失衡，應激反應的負效應陸續(xù)顯現(xiàn)，與應激相關(guān)的疾病、器官功能的衰退甚至休克、死亡都可在此期出現(xiàn)。4 1、藍斑交感腎上腺髓質(zhì)軸的基本組成單元 基本組成單元：為腦干的去甲腎上腺素能神

4、經(jīng)元及交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。藍斑作為該系統(tǒng)的中樞位點，上行主要與邊緣系統(tǒng)的杏仁復合體、海馬結(jié)構(gòu)、邊緣中腦區(qū)和邊緣皮質(zhì)有密切的往返聯(lián)系。成為功能變化的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。下行則主要至脊髓側(cè)角，行使調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能。第二節(jié) 應激反應的基本表現(xiàn)一、應激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應（一）藍斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC-SAMS）5 外周效應：應激時，該系統(tǒng)的外周效應主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度迅速升高。交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮參與調(diào)控機體對應激的急性反應，介導一系列的代謝和心血管的代償機制以克服應激原對機體的威脅或?qū)?nèi)環(huán)境的擾亂作用。 但是，過度強烈的交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，也引起明顯

5、的能量消耗和組織分解，甚至導致血管痙攣，某些部位組織缺血，致死性心律失常等。2、應激時的基本效應 中樞效應：與應激時的興奮、警覺有關(guān)，并可引起緊張、焦 慮等情緒反應。6 1 、HPA軸的基本組成單元 HPA軸的基本組成單元為下丘腦的室旁核（PVN），腺垂體和腎上腺皮質(zhì)。 室旁核作為該神經(jīng)內(nèi)分泌軸的中樞位點，上行主要與杏仁復合體，海馬結(jié)構(gòu)，邊緣皮質(zhì)有廣泛的往返聯(lián)系，特別與杏仁體有致密的神經(jīng)纖維聯(lián)系。下行則主要通過CRH與腺垂體和腎上腺皮質(zhì)進行往返聯(lián)系和調(diào)控。（二）下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPAS）7 CRH也促進藍斑去甲腎上腺能神經(jīng)元的活性與LC/NE軸形成交互影響。2、應激時的基本效應

6、（1）應激時HPA軸興奮的中樞效應：HPA軸興奮釋放的中樞介質(zhì)為促腎上腺素皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和ACTH，特別是CRH，它可能是應激時最核心的神經(jīng)內(nèi)分泌反應。 CRH最主要的功能是刺激ACTH的分泌促進糖皮質(zhì)激素（GC） 的分泌。 CRH的另一重要功能是調(diào)節(jié)應激時的情緒行為反應：適量的CRH增多可促進適應，使機體興奮或有愉快感。但大量的CRH增加，特別是慢性應激時的持續(xù)增加則造成適應機制的障礙，出現(xiàn)焦慮、抑郁、食欲減退等。 CRH還是內(nèi)啡肽釋放的促激素，應激時內(nèi)啡肽升高與CRH增加相關(guān)。8 2）GC對許多炎癥介質(zhì)，細胞因子的生成，釋放和激活具有抑制作用，并穩(wěn)定溶酶體膜，減少這些因子和溶酶

7、體酶對細胞的損傷。 （2）應激時HPA軸興奮的外周效應 應激時最重要的一個反應是糖皮質(zhì)激素分泌增多，對機體抵抗有害刺激起著極為重要的作用。應激時GC增加對機體有廣泛的保護作用： 1）GC升高是應激時血糖增加的重要機制，它促進蛋白質(zhì)的糖異生，并對兒茶酚胺，胰高血糖素等脂肪動員起容許作用。 3）GC還是維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺正常反應的必需因素。9 產(chǎn)生一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并出現(xiàn)胰島素抵抗等。但慢性應激時GC的持續(xù)增加也對機體產(chǎn)生一系列不利影響： 對免疫炎癥反應有顯著的抑制效應。胸腺、淋巴結(jié)縮小，多種細胞因子，炎癥介質(zhì)的生成受抑，機體的免疫力下降，易發(fā)生感染。 使靶細胞對胰島素樣生

8、長因子1（IGF-1）產(chǎn)生抵抗，造成生長發(fā)育的遲緩。造成性腺軸的抑制，引起性功能的減退，月經(jīng)失調(diào)等。 對甲狀腺軸產(chǎn)生抑制，可抑制促甲狀腺釋放激素（TRH）促甲狀腺激素（TRH）分泌，并阻礙T4在外周組織轉(zhuǎn)化為活性更高的T3。10(三）其它 應激可引起廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌變動 見表7-1見表7-1 應激的其它內(nèi)分泌變化名 稱變 化升高升高升高升高降低降低降低降低降低降低降低急性應激升高 慢性降低-內(nèi)啡肽（-Ep）ADH催乳素胰高血糖素胰島素促性腺激素釋放激素（GnRH）促甲狀腺激素釋放激素（TRH）促甲狀腺素（TSH）T3.T4生長激素（LH）促卵泡激素（FSH）生長素11 （一）熱休克蛋白 熱休克

9、蛋白（heat-shock protein, HSP）：指熱應激或其它應激時細胞新合成或合成增加的一組蛋白質(zhì)，它們主要在細胞內(nèi)發(fā)揮功能，屬非分泌型蛋白質(zhì)。 熱休克蛋白最初是從經(jīng)受熱應激的果蠅唾液腺中發(fā)現(xiàn)的，故取名HSP。以后發(fā)現(xiàn)許多對機體有害的因素也可誘HPS的生成，故又稱應激蛋白（stress protein）二、 應激的細胞體液反應12 HPS是一組在進化上十分保守的蛋白質(zhì)，在細胞內(nèi)含量相當高，據(jù)估計為細胞總蛋白的5%。從原核細胞到真核細胞的各種生物體，其同類型HPS的基因序列有高度的同源性?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)HPS是一個大家族，根據(jù)分子量的大小可分為不同的類型，各類HPS具有不同的功能。 HPS結(jié)

10、構(gòu)性HPS誘導性HPS1、HPS的基本組成 目前認為HPS可分為兩部分：一部分為細胞的結(jié)構(gòu)蛋白，正常時就存在于細胞內(nèi)，為結(jié)構(gòu)性HPS。另一部分由各種應激原誘導生成的，為誘生性HPS。132、HSP的基本功能 HSP的基本結(jié)構(gòu)為N端的一個具有ATP酶活性的高度保守序列和C端的一個相對可變的基質(zhì)識別序列。 C端的基質(zhì)識別序列傾向于與尚未折疊或因有害因素破壞了其折疊結(jié)構(gòu)的肽鏈結(jié)合，并依靠其N端的ATP酶活性，利用ATP促成這些肽鏈的正確折疊、移位、修復或降解。ATP酶結(jié)構(gòu)域基質(zhì)識別結(jié)構(gòu)域（高度保守）（可變區(qū)）N450氨基酸殘基200氨基酸殘基C蛋白酶敏感位點圖7-1 HSP70的結(jié)構(gòu)示意圖14 HS

11、P的基本功能為幫助蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、維持和降解，被人形象地稱為“分子伴娘”（molecular chaperone) 結(jié)構(gòu)性HSP即是一類重要的“分子伴娘”，而誘生性HSP主要與應激時受損蛋白質(zhì)的修復或移除有關(guān)。正常時這些HSP與一種細胞固有表達轉(zhuǎn)錄因子熱休克因子（heat shock factor ,HSF)相結(jié)合，不能啟動HSP的轉(zhuǎn)錄合成。 多種應激原，如熱、炎癥、感染等常會引起蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)損傷，暴露出與HSP的結(jié)構(gòu)部位，HSP與受損蛋白質(zhì)結(jié)合釋放出游離的HSP，游離的HSP傾向聚合成三聚體，三聚體的HSP則具有向核內(nèi)移位并與熱休克蛋白基因上游的啟動序列相結(jié)合的功能，從而啟動HSP的

12、轉(zhuǎn)錄合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白水平起防御、保護作用。15 HSP可增強機體對多種應激原的耐受能力，如HSP合成的增加可使機體對熱、內(nèi)毒素、病毒感染，心肌缺血等多種應激原的抵抗能力增強，表明了應激反應在分子水平的保護機制。應激原蛋 白 質(zhì) 結(jié) 構(gòu) 損 傷暴 露 HPS結(jié)合部位HPS與受損蛋白結(jié)合釋 放 游 離 HSF游 離 的 HSF聚合成三聚體與熱休克 蛋白基因啟 動 序 列 相 結(jié) 合啟動HPS 轉(zhuǎn)錄合成HPS16 （二）急性期反應蛋白 急性期反應蛋白（acute phase protein ,AP ）：應激時由于感染、炎癥或組織損傷等原因可使血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速升高，這種

13、反應稱為急性期反應，這些蛋白質(zhì)被稱為急性期反應蛋白，屬分泌型蛋白質(zhì)。 1、AP的主要構(gòu)成及來源 來源：AP主要由肝細胞合成，單核吞噬細胞，成纖維細胞可產(chǎn)生少數(shù)AP。構(gòu)成：見表7-2正常時血中AP含量很少，但在炎癥、感染、發(fā)熱時明顯增加。少數(shù)蛋白在急性期反應時減少被稱為負急性期反應蛋白，如白蛋白，前白蛋白，運鐵蛋白等。17表7-2 重要的急性期反應蛋白成分 生物學功能 急性炎癥時變化 C-反應蛋白 清除異物和壞死組織、抗感染 迅速升高血清淀粉樣A蛋白 尚不清楚 急劇升高1-酸性糖蛋白 抑制某些防御反應 明顯增加1-蛋白酶抑制劑 抑制蛋白酶 明顯增加1-抗糜蛋白酶 抑制蛋白酶 明顯增加2-巨球蛋白

14、 抑制蛋白酶 明顯增加結(jié)合珠蛋白 結(jié)合運輸功能 明顯增加銅藍蛋白 結(jié)合運輸功能 增加補 體 抗感染、抗損傷 增加纖維蛋白原 抗感染、抗損傷 明顯增加 182、AP的生物學功能 AP的生物學功能 （1 ）抑制蛋白酶：如1-蛋白酶抑制劑， 1-抗糜蛋白酶2-巨球蛋白。創(chuàng)傷，感染時體內(nèi)蛋白分解酶增多，AP中的蛋白酶制劑可避免蛋白酶對組織的過度損傷。 機體對感染，組織損傷的反應可大致分為兩個時期： 急性反應時相，AP濃度迅速升高為其特征之一。 遲緩相（免疫時相），免疫球蛋白的大量生成為其重要特征。兩個時相的總和構(gòu)成了機體對外界刺激的保護性系統(tǒng)。 AP的種類很多，其功能也相當廣泛。但總體來看，它是一種起

15、動迅速的機體防御機制 。19 （2）清除異物和壞死組織：以AP中C反應蛋白的作用最明顯：它可與細菌細胞壁結(jié)合，起抗體樣調(diào)理作用。激活補體經(jīng)典途徑。促進吞噬細胞的功能。抑制血小板的磷酯酶，減少炎癥介質(zhì)的釋放等。在各種炎癥，感染、組織損傷等疾病中都可見C反應蛋白的迅速升高，且其升高的程度與炎癥，組織損傷的程度呈正相關(guān)，因此臨床上常用C反應蛋白作為炎癥和疾病活動性的指標 （4）結(jié)合運輸能力：結(jié)合珠蛋白、銅藍蛋白等可與相應的物質(zhì)結(jié)合，避免過多的血紅素，游離Cu2+對機體的危害，并可調(diào)節(jié) （3）抗感染、抗損傷：C反應蛋白，補體成分的增多可加強機體的抗感染能力；凝血蛋白類的增加可增強機體抗出血能力。 20

16、（二）免疫系統(tǒng) 急性應激反應時，可見外周血吞噬細胞數(shù)目增多，活性增強，補體，C反應蛋白等非特異性抗感染的急性期反應蛋白升高等。但持續(xù)強烈的應激反應常造成免疫功能的抑制甚至功能紊亂。由于應激時變化最明顯的激素為糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺，而兩者對免疫功能主要都顯示抑制效應，因此持續(xù)應激會造成免疫功能的抑制，甚至功能障礙，誘發(fā)自身免疫病。 此外，免疫細胞產(chǎn)生的某些細胞因子亦具有神經(jīng)內(nèi)分泌激素樣作用。三、應激時機體的功能代謝變化（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)21 免疫系統(tǒng)對非識別性刺激（細菌、病毒等）的感染及其產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌樣反應和細胞因子已成為應激反應非常主要的一個領(lǐng)域。特別是在炎癥、感染，組織損傷等傷害性刺激的

17、應激反應中發(fā)揮重要的作用。（六）泌尿生殖系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng)（四）消化系統(tǒng)（五）血液系統(tǒng)22 各種致病因素在引起特定疾病的同時，也激起了機體的非特異性全身反應，因此各種疾病都或多或少地含應激的成分。習慣上將那些應激起主要致病作用的疾病稱為應激性疾病，如應激性潰瘍。還有一些疾病，如原發(fā)性高血癥，動脈粥樣硬化，冠心病，潰瘍性結(jié)腸炎，支氣管哮喘等，應激在其發(fā)生反展中是一個重要的原因和誘因，對這些疾病，暫稱其為應激相關(guān)疾病。第三節(jié) 應激與疾病與應激相關(guān)的疾病可粗略地分為兩大類：應激誘發(fā)或加劇的軀體疾病應激誘發(fā)的心理，精神障礙應激相關(guān)疾病23 應激性潰瘍（stress ulcer）：是指病人在遭受各類重

18、傷，重病和其他應激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變，主要表現(xiàn)為糜爛，淺潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔。當潰瘍發(fā)展侵蝕大血管時，可引起大出血。 應激潰瘍?nèi)魺o出血或穿孔等并發(fā)癥，在原發(fā)病得到控制后，通常于數(shù)天內(nèi)完全愈合，不留疤痕。一、應激與軀體疾病（一）應激性潰瘍 1、概念24粘液碳酸氫鹽屏障 粘膜上皮細胞可分泌HCO3-，HCO-3、，緩慢的透入凝膠中，與胃液中返回彌散的H+發(fā)生中和反應，這樣由于HCO-3與粘液的相互作用，形成一道屏障，將胃液與粘膜隔開，使粘膜免受胃酸，胃酶，反流的膽汁及藥物等損傷作用而保持其正常的整合性。 胃粘膜表面覆蓋一層粘液凝膠，凝膠可減慢甚至抑制H的返向彌散。

19、HCO3H胃粘膜上皮細胞粘液凝膠胃液25 2、發(fā)生機制 （1）胃粘膜缺血 由于應激時兒茶酚胺增多，內(nèi)臟血流量減少，胃粘膜缺血。粘膜缺血使上皮細胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和粘液，使由粘膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫鹽粘液層所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H+順濃度差進粘膜，而粘膜血流量的減少，又不能將侵入粘膜的H+及時運走，使H+在粘膜內(nèi)積聚而造成損傷。 （3）其它：酸中毒時血流對粘膜內(nèi)H+的緩沖能力降低，可促進應激性潰瘍的發(fā)生。膽汁逆流在胃粘膜缺血的情況下可損害粘膜的屏障功能，使粘膜的通透性升高，H+反向逆流入粘膜增多等。 （2）胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散：這是應

20、激性潰瘍形成的必要條件。目前認為，粘膜內(nèi)pH的下降程度主要取決于胃腔內(nèi)H+向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量之比。在創(chuàng)傷、休克等應激狀態(tài)下，胃粘膜血流量減少，即使反向彌散至粘膜內(nèi)的H+量不多，也將使粘膜內(nèi)pH明顯下降，從而造成細胞損害。 26（四）應激與內(nèi)分泌功能障礙 1、生長：慢性應激可在兒童引起生長發(fā)育的延遲； 2、應激與性腺軸：應激對性腺軸抑制；（二）應激與免疫功能障礙 應激所導致的免疫功能障礙主要表現(xiàn)為兩方面： 1、自身免疫病 2、免疫抑制（三）應激與心血管疾病 心血管疾病，與情緒心理應激因素關(guān)系較密切的有：原發(fā)性高血壓、冠心病和心律失常。27 二、應激與心理，精神障礙（一）應激的心理性反

21、應及其異常1、應激的認識功能改變2、應激的情緒反應改變 3、應激的社會行為反應 （二）精神創(chuàng)傷性應激障礙 精神創(chuàng)傷性應激障礙（psychotraumatic stress disorder, PTSD)：指經(jīng)歷了殘酷的戰(zhàn)爭，嚴重的創(chuàng)傷，恐怖之后出現(xiàn)的一系列心理精神障礙，它不同于一般的精神病。28 第七章 測試題一、概念、名詞解釋1、應激 4、急性期反應蛋白2、全身適應綜合癥 5、應激性潰瘍3、熱休克蛋白 二、問答題 1、全身適應綜合癥分為幾期，各期的主要變化是什么？2、藍斑-交感-腎上腺皮質(zhì)軸的基本組成單元及其應激時的基本效應是什么，會對機體產(chǎn)生那些影響？3、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的基本組

22、成單元及其應激時的基本效應是什么，會對機體產(chǎn)生那些影響？4、熱休克蛋白的基本功能，啟動熱休克蛋白的轉(zhuǎn)錄合成熱休克蛋白增多的機制熱休克蛋白增加對機體的作用是什么？5、急性期反應蛋白的來源及AP的生物學功能是什么？6、應激性潰瘍的發(fā)生機制是什么？29第八章 休 克 概述 休克是英文shock的譯音，原意是震蕩和打擊。半個世紀以來，對休克有認識大體經(jīng)歷三個階段。 全身系統(tǒng)微循環(huán)細胞，亞細胞，分子水平 休克（shock）：是各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙，重要臟器灌流的不足和細胞代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過程。30小動脈微動脈后微動脈小靜脈動靜脈吻合支毛細血

23、管前括約肌通血毛細血管真毛細血管微靜脈 圖8-1 微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖31正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和生理特點 組織灌流量：主要是指單位時間內(nèi)流經(jīng)真毛細血管的血流量。 組織灌流量，組織有效灌流量，微循環(huán)灌流量是同義語。（一）微循環(huán)的組成和功能1、組成 2、功能（二）微循環(huán)通路1、迂回通路：血液和細胞進行物質(zhì)交換-營養(yǎng)血流2、直捷通路：血液和細胞很少進行物質(zhì)交換3、動-靜脈短路：血液和細胞不進行物質(zhì)交換非營養(yǎng)血 流32小動脈微動脈后微動脈小靜脈動靜脈吻合支毛細血管前括約肌通血毛細血管真毛細血管微靜脈 圖8-1 微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖33（三）影響組織灌流量的因素動脈血壓血流阻力組織灌流量組織灌流量和動脈血壓成正比，

24、與微循環(huán)的血流阻力成反比。 1.毛細血管前阻力（ra） 2.毛細血管后阻力（rv） 微動脈，后微動脈毛細血管前括約肌微靜脈，小靜脈毛細血管后阻力（rv）（流出）少灌少流組織灌流 量灌而少流毛細血管前阻力（ra）（灌入）34四.微循環(huán)的調(diào)節(jié)全身血管活性物質(zhì)CAATVPTXA2ETMDFLTs血管收縮局部血管活性物質(zhì)histamineKininADOLACPGI2EpTNFNO血管舒張35毛細血管前括約肌與后微動脈收縮真毛細血管網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物及 組 胺 聚 積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性降低毛細血管前括約肌與后微動脈舒張局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除真毛細血管網(wǎng)血流增加平滑肌對縮血管物質(zhì)反應性增高3

25、6第一節(jié) 病因和分類一.按病因分類（一）失血性和失液性休克 1.失血 2.失液（二）燒傷性休克（三）創(chuàng)傷性休克（四）感染性休克中毒性休克內(nèi)毒素性休克敗血癥性休克（五）過敏性休克（六）神經(jīng)源性休克（七）心源性休克37圖 8-3 休克的分類失血性休克失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克低排高阻型低排低阻型低排高阻型休克低血容量性休克血管源性休克高排低阻型休克晚期.嚴重階段38二、按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)分類（一）低血容量性休克：由于血量減少引起的休克起始環(huán)節(jié)：血容量降低（二）血管源性休克：由于血管擴張，血管床容量增加，造成有效循環(huán)血量相對不足，使組織灌流量減少引起的

26、休克。 起始環(huán)節(jié)：血管床容量增加（三）心源性休克：由于急性心泵功能障礙或嚴重的心律紊亂而導致的休克。起始環(huán)節(jié)：心輸出量急劇減少39三、按休克的血液動力學特點分類（一）感染性休克的分類 1、高動力型休克（高排低阻性休克）血液動力學特點：心輸出量增加，外周阻力降低。 2 、低動力型休克（低排高阻型休克）血液動力學特點：心輸出量減少，外周阻力增高。（二）心源性休克的分類1、低排高阻型2、低排低阻型40圖 8-3 休克的分類失血性休克失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克低排高阻型低排低阻型低排高阻型休克低血容量性休克血管源性休克高排低阻型休克晚期.嚴重階段41血液流

27、變學改變線流粒線流粒流齒輪狀運動2.微循環(huán)缺血的機制（1）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（SAMS）興奮（2）其他體液因子的作用 AT. VP. TXA2. ET MDF. LTs等促進血管收縮。 敗血癥性休克 低血容量性休克，心源性休克 燒傷性休克42第二節(jié) 休克的分期與發(fā)病機制一.缺血性缺氧期（休克早期）本期微循環(huán)變化的特點是缺血。SAMS CA微靜脈，小靜脈收縮rv微動脈，后微動脈毛細血管前括約肌收縮強烈rararv真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉動靜脈吻合支開放少灌少流灌少于流組織灌流量 組織缺血缺氧1、微循環(huán)缺血433、代償意義 （1）“自身輸血” 休克時增加回心血量的“第一道防線“。 （2）組織液返流入血 起

28、“自身輸液”作用，“第二道防線” （3）鈉水重吸收增加，RAS的激活，醛固酮ADH分泌增多，腎對鈉水重吸收增加，使有效循環(huán)血量增加。 （4）血液重分布 保證心腦重要生命器官的血液供應。 （5）心輸出量增加及外周阻力增高444.臨床表現(xiàn)出冷汗汗 腺分泌脈搏細速血壓正常脈壓減少 心率心收縮力外周阻力煩燥不安神志清楚血液重分布 CNS興奮臉色蒼白四肢冰冷皮膚血管收縮缺血休克早期SAMS腹腔內(nèi)臟血管收縮尿量圖 8-4 休克早期臨床表現(xiàn)45二. 淤血性缺氧期（休克期）本期微循環(huán)變化的特點是淤血。1. 微循環(huán)淤血（1）毛細血管前阻力降低（2）毛細血管后阻力升高微靜脈端血液流變學改變 毛細血管前括約肌呈現(xiàn)松

29、弛微動脈，后微動脈痙攣較前減輕rarvrv ra 灌而少流灌大于流組織灌流量 組織淤血缺氧血液緩慢淤滯462.微循環(huán)淤血的機制（1）酸中毒：使ra（2）擴血管物質(zhì)增多： hystamine. ADO. K+ 組織間液滲透壓. Kinin 。（3）內(nèi)毒素作用： LPS（4）血液流變學改變白細胞紅細胞微靜脈端rv47白細胞內(nèi)皮細胞CD18CD11ICAM-1ELAM-1PAFLTB4TXA2C5aTPATNFIL-1LPS+圖 8-5 細胞表面粘附分子介導白細胞與內(nèi)皮細胞粘附484、臨床表現(xiàn)腎血流量少尿、無尿心博無力心音低鈍 脈搏細速靜脈塌陷 皮膚紫紺出現(xiàn)花斑 休克期血壓進行性下降7KPa腦供血不

30、足神志淡漠轉(zhuǎn)入昏迷圖8-6 休克期臨床表現(xiàn)49 此外還有血液濃縮，血漿粘度增大，血細胞壓積增大，紅細胞聚集，血小板粘附聚集，都造成 微循環(huán)血流變慢，血液泥化、淤滯，甚至血流停止。 3、休克失代償 休克期屬失代償期：（1） （2） （3）50三、微循環(huán)衰竭期（休克晚期） 本期微循環(huán)變化的特點是廣泛形成微血栓。 此期可發(fā)生DIC或重要器管功能衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭，成為休克難治期。 1、DIC形成 （1）休克發(fā)生DIC的機制 由于血液進一步濃縮，血細胞壓積和纖維蛋白原濃度增加，血細胞聚集，血液粘度增高，加上血流速度顯著變慢，酸中毒越來越嚴重，血液處于高凝狀態(tài)。51 特別是敗血性休克，感染

31、的病原微生物與毒素均可損傷血管內(nèi)皮，激活內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)。 嚴重的創(chuàng)傷性休克，組織因子入血，可啟動外源性凝血系統(tǒng)。 異型輸血引起的溶血釋放的紅細胞素，也容易誘發(fā)DIC。 （2）微循環(huán)的變化 此時微循環(huán)內(nèi)微血管擴張，有大量微血栓阻塞，微循環(huán)血流停止，不灌不流，組織得不到營養(yǎng)供應，微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性藥物失去反應。所以稱微循環(huán)衰竭期。52 （3）DIC的嚴重影響 DIC一旦發(fā)生，將使微循環(huán)障礙更加嚴重，休克病情進一步惡化，這是因為： （1）DIC時微血管阻塞了微循環(huán)通路，使回心血量銳減。 （2）凝血與纖溶過程中的產(chǎn)物，纖維蛋白肽和纖維蛋白降解產(chǎn)物，和某些補體成分，增加了血管的通透

32、性，加重了微血管舒縮功能紊亂。 （3）DIC時出血。導致血量進一步減少，加重了循環(huán)障礙。 （4）器官栓塞、梗死，加重了器官急性功能衰竭。 2、重要器官功能衰竭53表8-1 休克各期微循環(huán)的變化缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)變化特點 缺血 淤血 微血栓微血管阻力變化 rarv rv ra 微血管麻痹微循環(huán)變化表現(xiàn) 少灌少流 灌而少流 不灌不流組織灌流量變化 組織灌流量 組織灌流量血氧供應變化 缺血缺氧 淤血缺氧 血氧中斷 組織灌流量54圖 8-7 休克發(fā)展三個時期的區(qū)別與聯(lián)系低血容量性，心源性，部分感染性休克休克早期休克期休克晚期可逆不可逆過敏性休克嚴重燒傷性休克 敗血癥性休克55第三節(jié) 休克的細胞代謝改變及器官功能障礙 一、細胞代謝障礙（一）供氧不足，糖酵解加強（二）能量不足，鈉泵失靈（三）局部酸中毒 二、細胞的損傷與凋亡（一）細胞的損傷1、細胞膜的變化2、線粒體的變化3、溶酶體的變化（二）細胞凋亡56三、重要器官功能衰竭 （一）急性腎功能衰竭 各種類型休克常伴發(fā)急性腎功能衰竭稱為休克腎。 臨床