實(shí)驗(yàn)診斷12心肌酶及心肌損傷志物、鐵代謝課件

1、 第五節(jié)心肌酶和心肌蛋白檢測(cè) （心臟疾病的實(shí)驗(yàn)診斷） 心臟和血管組成循環(huán)系統(tǒng)心臟和血管的內(nèi)分泌功能心肌的調(diào)節(jié)功能心血管疾病死亡率居首位 概論心臟疾病的常用實(shí)驗(yàn)檢測(cè)急性心肌損傷的生物標(biāo)志物檢測(cè) biological Markers of Myocardial Injury 在過(guò)去的30年里，實(shí)驗(yàn)室診斷AMI主要是通過(guò)“心肌酶譜”。但酶學(xué)指標(biāo)存在很多不足，如敏感性差、特異性差、窗口期短等。人們不斷尋找新的marker來(lái)替代它們，理想的marker要求：1，高度心臟特異性（專一性） 2，心肌損傷后迅速增高 ，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 3，檢測(cè)方法簡(jiǎn)便迅速 4，臨床證實(shí)。 近些年，一些更好的，更靈敏、更特異的指標(biāo)應(yīng)

2、用到臨床上來(lái)，使AMI，尤其是不典型AMI的診斷大為提高。一、心肌酶檢測(cè)（一）血清肌酸激酶及其同工酶測(cè)定 Determination of serum Creatine Kinase and its isoenzymes Creatine Kinase(CK),為一MW86KD的蛋白質(zhì)，廣泛存在于胞漿和線粒體中，催化肌酸和ATP之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來(lái)源。 CK分子是由M和B兩個(gè)亞單位主成的二聚體，不同的亞基組合將形成CK-MM、CK-BB、CK-MB三種同工酶。 CK-MM 主要分布在骨骼肌。 CK-MB 主要分布在心肌。 CK-BB

3、主要分布在腦、前列腺、肺。 骨骼肌型心型腦型CK 總活性測(cè)定： 男：38-174U/L ，女：26-140U/L2 CK同工酶測(cè)定：瓊脂糖凝膠電泳法 CK-MM 94-96%；CK-MB LD1LD3LD4LD5 LD活性升高見于： 心肌梗死:常于AMI12-24h開始升高，且LD1 / LD2 1.0 , 1-2周恢復(fù)正常 肝臟疾病升高明顯，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)常 LD5LD4,阻塞性黃疸時(shí)常LD4LD5肝惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)常LD4和LD5升高，白血病時(shí)常LD3和LD4升高為主 骨骼肌疾病時(shí)常LD5LD4 肺部疾患時(shí)常LD3增高惡性貧血時(shí)常LD活性極度升高，LD1LD2。CK-MBCKASTLDH門冬

4、氨酸轉(zhuǎn)移酶測(cè)定:AST測(cè)定 二、心肌蛋白檢測(cè)（一）肌鈣蛋白的檢測(cè)（cardiactroponin，Tn） 心肌肌鈣蛋白是由三種不同的亞基組成：心肌肌鈣蛋白 T (cTnT)、 心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白C(cTnC)。因cTnT和cTnI是心肌特有的抗原，同時(shí)cTn有很高的組織/血清比,MW（TnT=37KD,TnI=19.8KD),較小，發(fā)病后血中濃度可迅速升高數(shù)倍，雖然cTn半衰期很短（cTnT=72h,cTnI=2h-5d),但其從肌原纖維降解的過(guò)程較長(zhǎng)，故用于ACS的實(shí)驗(yàn)室診斷。參考值： cTnT為 0.02-0.13g/L 0.2 g/L為診斷 cut off val

5、ue 0.5 g/L為AMI cut off value cTnI 為 1.5 g/L為診斷 cut off value參考值：1 cTn 是目前的AMI確定標(biāo)志物，AMI患者于發(fā)病3-6h升高，10-24h達(dá)高峰。cTnT持續(xù)10-15d,而cTnI 持續(xù) 5-7d，即使 ECG 或其他檢查（如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）陰性，只要cTn增高，應(yīng)視為高危險(xiǎn)性。2 cTn 可用于minor mycardial damage,MMD的診斷。3 腎衰患者cTnT常增高，尤其是血透患者，其cTnT增高常提示病人預(yù)后不良。4 其他心肌損傷：PTCA、心臟移植、心肌外傷、心衰、藥物損傷等。臨床意義：（三） 肌紅蛋白測(cè)定（

6、myoglobin,MB） 肌紅蛋白是一具有153個(gè)aa的多肽鏈和一個(gè)亞鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌中，兩者無(wú)區(qū)別。其血漿半衰期為810分鐘。 50-85 g/L，100 g/L為診斷臨界值。 尿肌紅蛋白為陰性（ELISA法） 參考值：臨床意義：1 急性心梗，3h 內(nèi)升高（0.5-2h）,5-12h達(dá)高 峰 ，18-30h恢復(fù)到正常。其可用于早期診斷，但特異性較差。急性胸痛發(fā)作6-10小時(shí)Mb陰性可除外AMI。2 判斷病情： Mb很快從腎臟清除，故有助于在AMI 病程中觀察有無(wú)再梗塞或梗塞灶擴(kuò)大。3 骨骼肌疾病、腎衰、心衰和某些肌病。4 肌紅蛋白尿主要見于：遺傳性肌紅蛋

7、白尿癥、擠壓綜合征和某些病理性肌肉組織變性、炎癥等。（四）心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding Protein，H-FABP） 在心肌缺血/損傷0.53h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，1224h內(nèi)恢復(fù)正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白。心肌標(biāo)志物分子量(kD)判斷值出現(xiàn)時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（h）升高倍數(shù)Mb17.8100g/L0.525121830520CK86200U/L3810367296525CK-MB8625U/L,5g/L389304872520LD135200 U/L8182472610d3

8、5LD113540%總LDLD1/LD218182472610d510cTnT39.70.5g/L361024510d30200cTnI22.51.53.1g/L361420714d2050臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表 心力衰竭生物標(biāo)志物檢測(cè)（Marker of heart failure) 利鈉肽（Natriuretic peptide)主要是由心血管系統(tǒng)分泌的活性肽，主要分為A、B、C、三型。B型主要由心室分泌，也存于腦中。 B-type natriuretic peptide(BNP)是一種天然的鈉利尿激素，當(dāng)心室由于血容量擴(kuò)充或壓力增高時(shí)，BNP反應(yīng)性釋放入血，導(dǎo)致血中升

9、高。其反映心臟的代償能力，而不表示心肌損傷，是用于 congestive heart failure(CHF)的早期、客觀的生化指標(biāo)。BNP100ng/L參考值：臨床意義：1，用于心衰診斷與分級(jí)和預(yù)后的判斷。2，用于呼吸困難的鑒別。3，用于心功能的監(jiān)測(cè)和預(yù)后的判斷。4，心衰治療監(jiān)測(cè)、病情觀察的指標(biāo)。 心臟疾病危險(xiǎn)因素的檢測(cè)（一）血清脂質(zhì)測(cè)定（二）糖尿病及高血糖測(cè)定（三）超敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定（hs-CRP)參考值：臨床意義： 多次檢測(cè)hs-CRP3mg/L,是炎癥持續(xù)存在的信號(hào)，提示存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)。 hs-CRP是心血管炎癥病變的生物標(biāo)志物，但缺乏特異性。第四節(jié) 血清鐵及其代謝產(chǎn)物檢測(cè)3

10、3一、血清鐵（SI）測(cè)定血清中的鐵 與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合 游離狀態(tài)生理性變化： 1女性比男性低 2新生兒高，老年人低 3鐵需要增加，血清鐵低。如青少 年、月經(jīng)、哺乳期。34病理性變化1 降低：缺鐵性貧血 感染或炎癥肝臟合成運(yùn)鐵蛋白減低 真紅、攝入不足、慢性失血。2 增高：RBC產(chǎn)生或成熟障礙再障、巨幼貧。 鐵利用降低鉛中毒 RBC破壞增加 鐵吸收增加 肝臟儲(chǔ)存鐵釋放35二、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè)（Tf） 轉(zhuǎn)鐵蛋白是一種血漿中能與Fe3+結(jié)合的球蛋白，主要在肝臟合成，體內(nèi)僅有1/3的Tf呈鐵飽和狀態(tài)。 參考值：2.5-4.3g/L 臨床意義： Tf增高：主要為代償性的，慢性失血及鐵缺乏等。 Tf減低： 1、

11、鐵粒幼細(xì)胞貧血、AA 2、營(yíng)養(yǎng)不良、燒傷、腎衰 3、遺傳鐵蛋白缺乏癥 4、肝病36三、血清總鐵結(jié)合力（TIBC）與100ml血清中全部轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的最大鐵量成為總鐵結(jié)合力?？傝F結(jié)合力=血清鐵+未飽和鐵結(jié)合力37生理性變化： 新生兒減低，2歲后與成人相同，女青年和妊娠期婦女增高。38病理性變化1 降低：運(yùn)鐵蛋白減少肝硬化、腎病、腫瘤 2 增高：運(yùn)鐵蛋白增加IDA、肝細(xì)胞壞死39四、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵/血清總鐵結(jié)合力100% 33%35%血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度: 24g/l40轉(zhuǎn)鐵蛋白增高：IDA轉(zhuǎn)鐵蛋白減低：遺傳性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低：15% 缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高：血色病、過(guò)量鐵攝入41五、血清鐵蛋白測(cè)定血清鐵蛋白與體內(nèi)貯鐵相關(guān)42生理性變化： 新生兒1個(gè)月最高；成人女性低于男性，妊娠期降低。43病理性變化1 增高：體內(nèi)貯存鐵增加；血色病 鐵蛋白合成增加；炎癥感