動脈粥樣硬化的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、動脈粥樣(Yang)硬化的診斷與治療第一頁，共五十七頁。第二頁，共五十七頁。動(Dong)脈粥樣硬化（atherosclerosis）定義：動脈粥樣硬化（atherosclerosis）是指動脈某(Mou)些部位的內(nèi)膜下有脂質(zhì)沉積，同時有平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成動脈硬化性斑塊，斑塊部位的動脈壁增厚、變硬，斑塊內(nèi)部組織壞死后與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)，故稱粥樣硬化。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型第三頁，共五十七頁。動脈硬化的共(Gong)同特點動脈發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性的病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性和管腔(Qiang)縮小。第四頁

2、，共五十七頁。病(Bing)因病因尚未完全明了多個遺傳和環(huán)(Huan)境因素相互作用有相關(guān)性但未必一定具有直接的因果關(guān)系第五頁，共五十七頁。病(Bing)因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險因素（risk factor）：年齡（男性45歲女性50歲）、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸增高、血中纖維蛋白原及(Ji)一些凝血因子增高；病毒、衣原體感染等。第六頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化是一種古老的疾病，500年前埃及木乃伊的動脈中就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)粥樣硬化性疾病。而人類認(rèn)識動脈粥樣硬化是一種該疾病并對其發(fā)病機制劑

3、型了相關(guān)研究也有100余年的歷史。隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高，感染性疾病所導(dǎo)致的死亡不斷的減少，而動脈粥樣硬化疾病導(dǎo)致的死亡迅速的增多，目前已經(jīng)成為全球(Qiu)人口死亡的首位原因。第七頁，共五十七頁。動脈粥樣(Yang)硬化是進展性病變，伴隨人的一生年(Nian)齡頸動脈斑塊面積（cm2）Spence JD, et al. Stroke 2002;33;2916-2922.動脈粥樣硬化病變隨年齡增加進展迅速第八頁，共五十七頁。定義：動脈粥樣硬化（atherosclerosis, AS）是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點是血液中的脂質(zhì)進入動脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致

4、動脈增厚、變硬。動脈硬化與動脈粥樣硬化不同，動脈硬化泛指動脈管壁增厚并失去(Qu)彈性的一類疾病，包括動脈粥樣硬化、細(xì)動脈硬化和動脈中膜鈣化。一(Yi)、概述第九頁，共五十七頁。AS是心血管系統(tǒng)疾病中最常見的疾病。 AS主要累及大中動脈，基本病變是動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一(Yi)系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性改變。 我國AS發(fā)病率仍呈上升態(tài)勢： 1、年齡差異 多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進展較快。 2、性別差異 女性的發(fā)病率較低，但在更年期后發(fā)病率增加。 年齡和性別屬于不可變的危險因素。第十頁，共五十

5、七頁。（一）病因：1血脂異(Yi)常 血脂是血漿中的中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。它們是生命細(xì)胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)。（1）膽固醇（簡寫為Ch），約占血漿總脂的1/3，有游離膽固醇和膽固醇酯兩種形式，其中游離膽固醇約占1/3，其余的2/3與長鏈脂肪酸酯化的膽固醇酯，用于合成細(xì)胞漿膜、類固醇激素和膽汁酸。 （2）甘油三酯，又稱中性(Xing)脂肪（簡寫為TG），約占血漿總脂的1/4，參與人體的能量代謝。 （3）磷脂（簡寫為PL），約占血漿總脂的1/3，主要有卵磷脂、腦磷脂、絲氨酸磷脂、神經(jīng)磷脂等，其中70%80%是卵磷脂。 （4）游離脂肪酸

6、（簡寫FFA），又稱非酯化脂肪酸，約占血漿總脂的5%10%，它是機體能量的主要來源。 第十一頁，共五十七頁。（一）病因：1血脂異常 脂類本身不溶于水，它們必須與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白才能以溶解的形式存在于血漿中，并隨血流到達全身各處。在正常情況下，超速離心法可將血漿脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）4種。 CM、VLDL、LDL 促進動脈粥樣硬化的發(fā)生 HDL具有很強的抗動脈粥樣硬化的作用(Yong)： (1) HDL 能逆向轉(zhuǎn)運膽固醇至肝而被清除 (2)防止 LDL氧化修飾形成ox-LDL (3) HDL 可以使VLDL以殘體

7、的形式被清除高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三(San)脂的增高。第十二頁，共五十七頁。（一）病因：2高血壓 高血壓病人易發(fā)生，60%-70%的冠狀動脈硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3-4倍，且早而嚴(yán)重，好發(fā)于血管分叉，彎曲的地方。 3吸煙 吸煙可破壞血管壁，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增生。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和死亡率增高2-6倍，被動吸煙也是危險因素。4某些疾病 糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎(Shen)病綜合征等使LDL升高有關(guān)。5遺傳因素 冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約200種基因可能對脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDL受體基因突變、家族性高膽固醇血癥等。 第十三頁

8、，共五十七頁。脂質(zhì)浸潤學(xué)說血小板聚集和血栓形成學(xué)說平滑肌(Ji)細(xì)胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說 動脈(Mai)粥樣硬化發(fā)病機制的學(xué)說Hypothesis for mechanism of atherosclerosis近年來，許多學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”，認(rèn)為本病是各種主要危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、遺傳等）最終損傷動脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成使動脈對內(nèi)皮、內(nèi)膜損傷做出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。第十四頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化的發(fā)(Fa)病機制Mechanism of atherosclerosisDaniel SteinbergRussell RossPeter LibbyU

9、niversity of California, USA脂質(zhì)(Zhi)浸潤學(xué)說LIPID HYPOTHESISUniversity of Washington,USA損傷反應(yīng)學(xué)說RESPONSE-TO-INJURY HYPOTHESISHarvard Medical School, USA炎癥學(xué)說INFLAMMATION HYPOTHESIS第十五頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化(Hua) （atherosclerosis, AS）動脈內(nèi)膜有脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞及纖維成分增生斑塊內(nèi)部組織崩解與沉積的脂質(zhì)結(jié)合，形成粥樣物質(zhì)第十六頁，共五十七頁。正(Zheng)常動脈壁結(jié)構(gòu)大型(Xing)彈力型(Xin

10、g)動脈 中型(Xing)肌彈力動脈平滑肌細(xì)胞單核細(xì)胞血液內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜中膜動脈外膜內(nèi)彈力膜第十七頁，共五十七頁。LDLLDLLDL沉積于動脈內(nèi)(Nei)膜下Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.內(nèi)(Nei)皮管腔內(nèi)膜在長期的高血脂等危險因素作用下，LDL-C通過受損的內(nèi)皮進入內(nèi)膜。第十八頁，共五十七頁。LDL沉積于動脈(Mai)內(nèi)膜下幾個關(guān)鍵點 內(nèi)(Nei)皮細(xì)胞通透性 顆粒直徑 50- 80mg/dLLDL顆粒沉積速度的影響因素：（1）內(nèi)皮損傷，加快LDL顆粒的沉積速度（2）血漿中LDL的濃度，濃度越高沉積速度越快動脈內(nèi)皮下LD

11、L等脂質(zhì)顆粒的蓄積是動脈粥樣硬化發(fā)生的必備條件 第十九頁，共五十七頁。LDLLDLLDL的修(Xiu)飾Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.內(nèi)(Nei)皮管腔內(nèi)膜修飾的LDL 過多沉積的的LDL脂質(zhì)顆粒需要依賴巨噬細(xì)胞的吞噬而清除。內(nèi)皮下的LDL首先需要進行化學(xué)修飾以區(qū)別于血液中正常運行的LDL，方便巨噬細(xì)胞的識別。第二十頁，共五十七頁。LDL的修(Xiu)飾LDL氧(Yang)化巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞髓過氧化酶脂氧化酶還原型輔酶 II氧化酶（NADPH ）可被巨噬細(xì)胞SR-AI受體識別并清除第二十一頁，共五十七頁。內(nèi)(N

12、ei)皮血管(Guan)腔E-選擇素Charo IF. Curr Opin Lipidol. 1992;3:335-343.單核細(xì)胞粘附至血管內(nèi)膜VCAM-1（細(xì)胞粘附分子-1）ICAM-1（細(xì)胞間黏附分子-1）沾附單核細(xì)胞滾動修飾的LDL黏附分子正常的內(nèi)皮細(xì)胞有抑制細(xì)胞黏附的能力。但是LDL顆粒蓄積的部位的內(nèi)皮細(xì)胞卻需要吸引血液中的單核細(xì)胞遷移至病灶部位清除沉積的LDL。病變部位的內(nèi)皮細(xì)胞等表達P-選擇素等促使血液中的單核細(xì)胞貼近血管壁以跳躍和滾動的形式行進，隨后被內(nèi)皮細(xì)胞等表達的血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM- 1 ）和細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）等固定在病變部位的內(nèi)皮細(xì)胞上第二十二

13、頁，共五十七頁。單核細(xì)胞粘附至(Zhi)血管內(nèi)膜第二十三頁，共五十七頁。內(nèi)(Nei)皮血管(Guan)腔MCP-1（單核細(xì)胞趨化蛋白-1）Charo IF. Curr Opin Lipidol. 1992;3:335-343.單核細(xì)胞粘附-遷移至血管內(nèi)膜下內(nèi)膜沾附單核細(xì)胞滾動遷移修飾的LDL趨化因子固定在內(nèi)皮細(xì)胞的單核細(xì)胞需要接受新的信號以便準(zhǔn)確遷移至病灶部 位。研究顯示，內(nèi)皮細(xì)胞在氧化LDL等刺激因素的作用下可產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1），而MCP-1能夠選擇性吸引單核細(xì)胞穿越內(nèi)皮細(xì)胞間隙 進入內(nèi)皮下并游至病灶部位第二十四頁，共五十七頁。單核(He)細(xì)胞遷移至血管內(nèi)膜下第二十五頁，

14、共五十七頁。LDLLDL單核細(xì)(Xi)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)(Xi)胞Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.內(nèi)(Nei)皮管腔內(nèi)膜單核細(xì)胞修飾的LDL修飾的LDL促進單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞OX-LDL第二十六頁，共五十七頁。Native LDLox-LDL結(jié)合(He)慢結(jié)(Jie)合快LDL-RSR-A表達減少功能下調(diào)表達增加功能上調(diào)巨噬細(xì)胞Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7巨噬細(xì)胞的保護性吞噬作用第二十七頁，共五十七頁。LDLLDL內(nèi)(Nei)皮管(Guan)

15、腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞吞噬修飾的LDL顆粒泡沫細(xì)胞內(nèi)膜OX-LDL巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體介導(dǎo)脂質(zhì)的過度攝取和泡沫細(xì)胞的形成。巨噬細(xì)胞通過 清道夫受體識別并吞噬修飾的LDL顆粒，該吞噬過程并不受所攝取膽固醇量的調(diào)節(jié)，可持續(xù)至大量脂質(zhì)蓄積而形成泡沫細(xì)胞第二十八頁，共五十七頁。內(nèi)(Nei)皮管(Guan)腔 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞中膽固醇的轉(zhuǎn)運內(nèi)膜HDL 轉(zhuǎn)運膽固醇至內(nèi)膜外泡沫細(xì)胞HDL有抑制泡沫細(xì)胞形成的作用并阻止動脈粥樣硬化的進展。如果LDL沉積過多，超過HDL轉(zhuǎn)運能力，則巨噬細(xì)胞吞噬的脂質(zhì)不斷增多最終必然形成泡沫細(xì)胞直至死亡。大量的泡沫細(xì)胞沉積在動脈內(nèi)皮下臨床上可 表現(xiàn)為動脈粥樣硬化的脂紋期

16、。LDL等脂質(zhì)顆粒的沉積超過機體清除能力則病變繼續(xù)進展，大量泡沫細(xì)胞死亡形成脂池并最終發(fā)展成典型的粥樣斑塊。第二十九頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化脂紋期內(nèi)皮(Pi)下聚集的大量泡沫細(xì)胞第三十頁，共五十七頁。內(nèi)(Nei)皮管(Guan)腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞的遷移、增殖泡沫細(xì)胞內(nèi)膜趨化因子生長因子(PDGF/FGF/TGF-）Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.中膜一旦巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)變成泡沫細(xì)胞,致動脈粥樣硬化的發(fā)生。巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞以及血管內(nèi)皮損傷部位，會產(chǎn)生細(xì)胞因子,以及各種生長因子，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞從中膜遷移到內(nèi)膜并增殖。PDGF-血小板衍生

17、生長因子是引導(dǎo)平滑肌細(xì)胞遷移的主要趨化分子。第三十一頁，共五十七頁。平滑肌細(xì)胞分(Fen)化和合成細(xì)胞外基質(zhì)膠原纖維蛋白(Bai)多糖彈力蛋白 巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞不僅產(chǎn)生細(xì)胞因子, 生長因子，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞從中膜遷移到內(nèi)膜，同時導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖及死亡，并產(chǎn)生構(gòu)成動脈硬化斑塊尤其是纖維帽的細(xì)胞外基質(zhì)（膠原纖維、彈力纖維）。第三十二頁，共五十七頁。纖維帽基(Ji)質(zhì)的合成與降解Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.+合(He)成降解脂核TNF-MCP-1M-CSF纖維帽IFN-CD-40L 基質(zhì)降解酶 膠原酶 金屬蛋白酶 彈性蛋白酶巨噬細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞氨基

18、酸膠原彈力纖維膠原纖維和彈力纖維如果平滑肌細(xì)胞死亡大于增殖，基質(zhì)的分解大于合成，纖維帽的脆性變大，易于破裂，導(dǎo)致不穩(wěn)定的血栓事件第三十三頁，共五十七頁。動脈粥樣硬(Ying)化的慢性炎癥進程血管內(nèi)(Nei)皮單核細(xì)胞清道夫受體泡沫細(xì)胞平滑肌細(xì)胞有絲分裂細(xì)胞粘附分子巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞遷移平滑肌細(xì)胞增殖細(xì)胞凋亡內(nèi)彈力膜1期 初始病變 2期 脂質(zhì)條紋期 3期 粥樣斑塊前期 4期 粥樣斑塊期 5期 纖維斑塊期 6期 復(fù)雜病變期 第三十四頁，共五十七頁。冠脈(Mai)造影患者，男(Nan)，50歲第三十五頁，共五十七頁。目(Mu)標(biāo)要求掌握：動脈粥樣硬化的病因、分型及防治措施。冠心病的分型、發(fā)病機制。穩(wěn)

19、定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒(Jian)別診斷和治療。急性冠脈綜合征分型、臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療。急性ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、心電圖、心肌壞死標(biāo)記物變化、診斷、鑒別診斷和治療措施。了解：動脈粥樣硬化發(fā)病機制。急性冠脈綜合征的預(yù)后及預(yù)防。急性ST段抬高型心肌梗死的病因、發(fā)病機制、介入治療、預(yù)后及預(yù)防。第三十六頁，共五十七頁。發(fā)病機(Ji)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙(Xi)中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚

20、集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成第三十七頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化的病變(Bian)特點粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(Jin)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞第三十八頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化(Hua)的病變特點動脈粥樣硬化時先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變3種類型的變化。脂質(zhì)條紋病變?yōu)樵缙诘牟∽兝w維斑塊病變?yōu)檫M行性動脈粥樣硬化最具特征性的病變復(fù)合病變

21、是由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形(Xing)成第三十九頁，共五十七頁。脂質(zhì)(Zhi)條紋病變早期病變、局限(Xian)于內(nèi)膜第四十頁，共五十七頁。纖維斑塊病(Bing)變：AS 最具特征性病變纖(Xian)維帽（外），脂質(zhì)池（內(nèi)）第四十一頁，共五十七頁。復(fù)合(He)病變纖維斑塊出血、壞死、潰瘍、鈣化、附壁(Bi)血栓第四十二頁，共五十七頁。動脈(Mai)硬化第四十三頁，共五十七頁。正常(Chang)動脈鈣(Gai)化纖維化粥樣硬化第四十四頁，共五十七頁。完全堵塞病變病人有不穩(wěn)定心絞痛/心梗癥狀嚴(yán)重狹窄病變病人有心絞痛癥狀內(nèi)膜中膜外膜血栓 50%的狹窄病變病人一般無臨床癥狀早

22、期脂肪沉積于血管內(nèi)膜正常血管橫截面第四十五頁，共五十七頁。46泡(Pao)沫細(xì)胞脂質(zhì)條(Tiao)紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全第四十六頁，共五十七頁。穩(wěn)定的(De)動脈粥樣硬化斑塊中層平滑肌細(xì)胞(收(Shou)縮型)纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)外膜第四十七頁，共五十七頁。48斑塊破裂、血栓形成(Cheng)并擴展進入管腔外(Wai)膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第四十八頁，共五十七頁。動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進展(Zhan)性過程正(Zheng)常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨