兒科急診分診培訓(xùn)及其內(nèi)涵解讀課件

1、兒科急診分診培訓(xùn)及其內(nèi)涵解讀內(nèi) 容概述 分診概念及目的意義分診標(biāo)準(zhǔn)分診步驟與內(nèi)容分診處物資配置要求分診護(hù)士的資質(zhì)與基本的崗位要求分診護(hù)士職責(zé)范圍案例分析培訓(xùn)目標(biāo)熟悉分診的概念與目的意義熟悉分診的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)掌握分診的步驟與基本知識(shí)技能了解分診的崗位職責(zé)與要求抓住關(guān)鍵點(diǎn) 同質(zhì)性培訓(xùn)概 述急診預(yù)檢/分診Triage的概念 評(píng)估 所有就診病人 緊急程度分級(jí) 按照分診標(biāo)準(zhǔn) 決定優(yōu)先次序/候診時(shí)間預(yù)檢/分診目的分辨出病情嚴(yán)重患兒保證病情嚴(yán)重患兒能得到優(yōu)先、及時(shí)的救治提供給患兒及家屬就診服務(wù)包括等待時(shí)間的信息 適用情況 醫(yī)護(hù)與病患比例嚴(yán)重倒置 所需要的技能 PAT/ABCs評(píng)估急診分診標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部急診病人病情分

2、級(jí)指導(dǎo)原則國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)使用4級(jí)評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)病情的緊急程度給病人一個(gè)級(jí)別分診步驟與具體內(nèi)容迅速初步評(píng)估（Initial Assessment） 初步印象 兒科評(píng)估三角 (The Pediatric Assessment Triangle，PAT)快速重點(diǎn)體查(Primary Survey)判斷心肺功能 生理評(píng)估 ABCs簡(jiǎn)單病史詢問(wèn)決定分診級(jí)別重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 快速、重點(diǎn)性 分診步驟與內(nèi)容 - PAT初步評(píng)估快速判斷疾病緊急程度 (30 ) ；問(wèn)主訴/病史的同時(shí)，觀察病人而快速完成評(píng)估；入候診室前，護(hù)士必須完成PAT評(píng)估；如患兒躺在家長(zhǎng)懷里，或用被服包裹，要打開被服或湊近患兒的臉部觀察。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 觀

3、察 快速 對(duì)象在場(chǎng)分診步驟與內(nèi)容 - PAT 組成外觀(General Appearance) 肢體活動(dòng)(肌張力), 精神反應(yīng), 注意力, 哭聲情況,可否安慰呼吸情況(Work of Breathing) 鼻煽,三凹征,異常呼吸音,異常體位,呼吸頻度皮膚循環(huán) (Circulation to the Skin) 皮膚顏色-蒼白, 大理石紋, 紫紺重點(diǎn)強(qiáng)調(diào) 外觀A B暴露與呼吸功 Tone肌張力 Interactiveness 反應(yīng) Consolability 安撫 Look/gaze 注意力 Speech/cry 聲音/哭聲 Abnormal airway sounds(異常氣道音) Abnor

4、mal positioning(異常體位) Retractions(三凹征) Flaring(鼻扇)皮膚顏色 ( Pallor 蒼白/ Mottling 花斑/ Cyanosis發(fā)紺) General AppearanceWork of BreathingCirculation to the Skin分診步驟- PAT組成 在進(jìn)行以上觀察的同時(shí)，可問(wèn)家長(zhǎng)：孩子的活動(dòng)包括手腳、眼睛如常嗎？你覺(jué)得孩子的膚色有變化嗎？你覺(jué)得孩子的呼吸情況如何？你覺(jué)得最令你擔(dān)心的是孩子哪些方面？分診步驟- PAT常規(guī)詢問(wèn)Respiratory 呼吸Circulatory 循環(huán)Central Nervous Syste

5、m中樞神經(jīng)系統(tǒng)抽搐發(fā)作后（Seizure/Postictal） 頭外傷(Head injury)中毒 (Intoxication/Drug effect) 代謝性疾病(Metabolic)腦膜炎/腦炎 (Meningitis/Encephalitis)慢性腦部殘疾 (Chronic disability)The Last Chance瀕死狀態(tài)How sick ? 病情嚴(yán)重？How quick?要快速處理?分診步驟-快速重點(diǎn)體查ABCs 與PAT初步評(píng)估的ABC區(qū)別 PALS 與快速心肺功能評(píng)估 ABCs評(píng)估技能 早期認(rèn)識(shí)呼吸衰竭與休克 進(jìn)一步的生理狀態(tài)評(píng)估與分級(jí)強(qiáng)調(diào)快速性分診步驟-快速重點(diǎn)體查

6、ABCsA -氣道 氣道是否通暢 3個(gè)分級(jí) * 通暢 * 可維持 * 不可維持B- 呼吸 * 解開衣物觀察：呼吸節(jié)律，頻率，三凹征， * 聽診呼吸音 * 嚴(yán)重呼衰患兒, 貌似呼吸“平靜”分診步驟-重點(diǎn)體查ABCsC- 循環(huán)心率 心動(dòng)過(guò)速是兒科病人休克早期表現(xiàn)(要和室上速鑒別） 強(qiáng)調(diào)脈搏皮膚顏色、溫度CRT休克早期患兒，可行動(dòng)坐臥如常 強(qiáng)調(diào)D- 意識(shí)狀態(tài) (Disability)神經(jīng)系統(tǒng)檢查是預(yù)檢分診中的重要環(huán)節(jié)應(yīng)常問(wèn)家長(zhǎng)：“你覺(jué)得孩子現(xiàn)在的精神、活動(dòng)情況和平時(shí)相比不一樣嗎？”主要通過(guò)眼睛觀察來(lái)完成；除慢性腦殘疾外，任何有意識(shí)狀態(tài)改變的患兒，都應(yīng)轉(zhuǎn)至搶救室進(jìn)一步評(píng)估。意識(shí)狀態(tài)“AVPU”法 A

7、= Alert (清醒) V = Responds to verbal stimuli （聲音刺激能喚醒） P = Responds to pain （只對(duì)痛刺激有反應(yīng)） U = Unresponsive （對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)） 分診1級(jí)分診步驟 -重點(diǎn)體查ABCsPhysiologic Assessment生理評(píng)估？ABCs Unstable? 體征不穩(wěn)定 ?優(yōu)先處理分診步驟-簡(jiǎn)要病史詢問(wèn)主訴主要癥狀既往史傳染病接觸史/接種史過(guò)敏史服藥史創(chuàng)傷病人的創(chuàng)傷史強(qiáng)調(diào)內(nèi)容 病史收集與體檢可同時(shí)進(jìn)行 詢問(wèn)個(gè)體化分診步驟 決定分級(jí)程度分級(jí)有關(guān)的參考指標(biāo)生命體征分級(jí)有關(guān)的參考指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)分級(jí)有關(guān)的參考指標(biāo)體

8、 溫分級(jí)有關(guān)的參考指標(biāo)疼痛評(píng)分分級(jí)有關(guān)的參考指標(biāo)疼痛評(píng)分廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科急診分診參照表 分診更深層次的意義內(nèi)涵理解 - 形式與教條把握急重癥本質(zhì) 早期識(shí)別急重癥分診理念 - 習(xí)慣性行為不同場(chǎng)景同樣醫(yī)患比例情況同樣適用病人安全為終點(diǎn)目標(biāo)分診處物資配置要求通訊裝置工作電腦檢查床并在周圍安裝隔簾；洗手裝置體檢工具* 體重稱，體溫計(jì)，聽診器，血壓計(jì)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀急救箱簡(jiǎn)單外科敷料頸托輪椅分診護(hù)士的資質(zhì)對(duì)兒科急診常見疾病的處理有足夠經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)的高年資護(hù)士；能熟練地識(shí)別和快速評(píng)估急危重癥患兒；能識(shí)別提示疾病惡化的癥狀和體征；有良好的溝通能力、組織能力和抗壓能力?；镜膷徫灰鬀Q定誰(shuí)該優(yōu)

9、先救治、就診維持好就診秩序做好溝通工作 與患兒及家屬 與急診其他崗位 分診護(hù)士職責(zé)范圍高峰期安排至少2名分診護(hù)士，不兼做急診科其他崗位的護(hù)理工作。給預(yù)檢的病人提供急救的初步處理，如給外傷病人的敷料止血。協(xié)助維持分診區(qū)域的秩序、指引病人候診。測(cè)量和記錄病人體重、生命體征，按病情需測(cè)量血氧飽和度和血壓等。定期檢查分診處所需的物資并做好補(bǔ)給，包括輪椅。必須對(duì)全部要求看病的患者行預(yù)檢分診。預(yù)檢后安排病人按照分診級(jí)別按順序就診。負(fù)責(zé)巡視候診區(qū)的候診病人,直到有專門負(fù)責(zé)候診區(qū)巡視的護(hù)士接班。接診到需要緊急處理的病人時(shí)，負(fù)責(zé)通知急診科的醫(yī)生和護(hù)士。熟悉常見兒科傳染性疾病，安排可疑傳染性疾病患兒到隔離間候診。

10、在收集病人信息和體檢時(shí)，注意患者的隱私保護(hù)。分診案例分析1一個(gè)新畢業(yè)的護(hù)士接診一個(gè)9天大的新生兒?；純旱膵寢屨f(shuō)，孩子有發(fā)燒，吃得不好。新護(hù)士認(rèn)真地給患兒測(cè)量生命體征，發(fā)現(xiàn)孩子肛溫有39C，而且呼吸時(shí)伴有呻吟聲，新護(hù)士很認(rèn)真地做好記錄，并準(zhǔn)備給孩子留個(gè)尿液標(biāo)本。當(dāng)患兒媽媽問(wèn)，孩子情況怎么樣的時(shí)候，新護(hù)士說(shuō)，孩子沒(méi)問(wèn)題，挺好的。這時(shí)，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士走進(jìn)來(lái)，看見這個(gè)新生兒萎靡的眼神和聽見呼吸時(shí)的呻吟聲，她迅速的看了一眼生命體征數(shù)據(jù)，并告訴孩子的媽媽，你的孩子病情很重，我得馬上請(qǐng)醫(yī)生來(lái)?yè)尵取＿@個(gè)新生兒在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了氣管插管，收入了ICU，6小時(shí)候死亡。新護(hù)士在預(yù)檢分診的過(guò)程中，對(duì)于流程的各部分都很

11、熟悉-測(cè)量肛溫，還懂得留取尿液標(biāo)本，排除潛在的感染；新護(hù)士還顧及了患兒母親的焦慮情緒，給予主動(dòng)安慰；但是新護(hù)士卻沒(méi)有重視最重要的臨床發(fā)現(xiàn)-孩子萎靡的眼神和呼吸時(shí)的呻吟聲-這些對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都是病情很嚴(yán)重的征兆。分診案例分析1分診案例分析2媽媽帶她2歲的孩子來(lái)看病，孩子在半夜醒來(lái)，有犬吠樣咳嗽。媽媽覺(jué)得孩子的呼吸“不順暢”，想來(lái)急診檢查一些。孩子在2天前開始有些感冒的癥狀。（注意，患兒媽媽這時(shí)已經(jīng)把主訴和主要病史都告訴你了）在預(yù)檢評(píng)估時(shí)，你會(huì)重點(diǎn)檢查哪些內(nèi)容？案例分析2當(dāng)患兒的媽媽解開孩子的衣服，你注意到患兒有鎖骨上窩和肋間隙吸氣性凹陷征。你還聽到了患兒有喉喘鳴音，呼吸頻率是30次

12、/分，媽媽補(bǔ)充說(shuō)孩子有發(fā)燒，患兒確實(shí)面色潮紅，媽媽還說(shuō)，孩子在來(lái)的路上，呼吸不順的情況好一點(diǎn)了。作為分診護(hù)士，你的評(píng)估結(jié)果是什么？你會(huì)把這個(gè)病人分在第幾級(jí)？你理由是什么？如果按照你目前的分級(jí)，該患兒要有什么表現(xiàn)，你才會(huì)把他的分診級(jí)別上升一級(jí)？案例分析2(Airway) 氣道是否通暢是很重要的。大家能不能想到有哪些情況是分別屬于分診1,2，或者3級(jí)的？不同臨床表現(xiàn)的喉炎就是一個(gè)很好的例子。其他氣道的問(wèn)題包括，異物吸入，喉部損傷，面部的燒傷（氣道吸入性燒灼傷）或面部創(chuàng)傷。案例分析3有2個(gè)孩子同時(shí)到達(dá)預(yù)檢分診處，甲既往健康，現(xiàn)在有肺炎的表現(xiàn)（“發(fā)熱，咳嗽”）；乙是腦癱的孩子，不能行走，依靠輪椅上，現(xiàn)在有肺炎的臨床表現(xiàn)。你覺(jué)得誰(shuí)的分診級(jí)別高？案例分析3需結(jié)合既往史因?yàn)橐矣忻鞔_的腦癱病史，我們可能需要給這個(gè)孩子高一級(jí)別的分診。我們還需要聽診這兩個(gè)孩子的肺部情況；很可能腦癱的孩子肺部的啰音和肺部的通氣情況要比另一