產(chǎn)院乙肝卡介苗接種培訓(xùn)教學(xué)課件精選

1、上海市疾病預(yù)防控制中心2019年7月26日新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種規(guī)范2主要內(nèi)容乙肝背景流行特征防治策略乙肝疫苗接種規(guī)范卡介苗卡介苗接種規(guī)范醫(yī)院產(chǎn)科接種室工作規(guī)范背景病毒性肝炎重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題之一。HBV流行率從9.75%降至7.18%。9600萬(wàn)人慢性攜帶HBV，其中2100萬(wàn)人罹患慢性乙型肝炎。 National serum epidemiological investigation of hepatitis B virus，in 20194世界中國(guó)20億6.9億3.5億1.2億75萬(wàn)28萬(wàn)曾受到HBV感染的人數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù)死于HBV感染引起的疾病人數(shù)王曉軍,等.疾

2、病檢測(cè).2019;19(8):290-292 我國(guó)是HBV感染高流行區(qū)，每年造成的經(jīng)濟(jì)損失500億元。乙肝的流行特征 乙肝發(fā)病趨勢(shì)2019年，上海市共報(bào)告乙肝病例8450例，報(bào)告發(fā)病率為34.84/10萬(wàn)，死亡病例12例。其中急性(含未分類)乙肝病例729例，報(bào)告發(fā)病率為3.01/10萬(wàn)，較2000年下降76.04%。圖1. 上海市急性(含未分類)乙肝的發(fā)病趨勢(shì)圖(2000-2019年)疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶率明顯下降據(jù)WHO估計(jì)，乙型肝炎疫苗接種組的HBV感染率較未接種組下降77% 我國(guó)2次全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查：一般人群HBsAg攜帶率已由199

3、2年的9.75%降至7.18% 15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更明顯15-19歲：7.21% 5-14歲：2.42%1-4歲：0.96%圖 2019-2019年上海市5歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征2.人群HBV標(biāo)志物模式改變15歲以下兒童的抗-HBc陽(yáng)性率明顯下降，而抗-HBs陽(yáng)性率則顯著上升，年齡越小，變化越明顯1992年以后的變化1-4歲組抗-HBs陽(yáng)性率 15.75% 72.25%抗-HBc陽(yáng)性率 30.08% 3.76%15歲以上人群變化不顯著8疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征3.HBV圍生期和水平傳播減少5歲兒童 HBsAg陽(yáng)性率11.7% 1.2%1歲以下 HB

4、sAg陽(yáng)性率9.02%0.69%4.急性乙型肝炎發(fā)病率下降 圖2 2000-2019年上海市低年齡組乙肝報(bào)告發(fā)病數(shù)（本市人口）圖1. 上海市急性(含未分類)乙肝的發(fā)病趨勢(shì)圖(2000-2019年)疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征5.青少年和成人是乙肝的高發(fā)人群之一社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)活躍預(yù)防意識(shí)差取消婚檢和招工體檢感染機(jī)會(huì)相對(duì)增加 疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征6.HBV變異株增加：可產(chǎn)生免疫逃逸株，可出現(xiàn)各種耐藥變異株7.肝癌發(fā)病率和死亡率下降： 來(lái)自臺(tái)灣、廣西的監(jiān)測(cè)資料表明，在乙肝疫苗接種的地區(qū)，年齡在6-14歲和10-19歲組的肝癌平均發(fā)病率和肝癌死亡率均呈下降趨勢(shì)疫苗時(shí)代乙肝流行病學(xué)特征8.兒童仍面臨乙肝的

5、挑戰(zhàn) 全國(guó)無(wú)HepB接種史的1-4歲人群HBsAg流行率為5.57%，估計(jì)全國(guó)1-4歲人群由于未接種HepB感染的人數(shù)約為20萬(wàn)人5-14歲HBsAg流行率為5.54%，估計(jì)全國(guó)5-14歲人群由于未接種HepB而感染的人數(shù)約為345萬(wàn)人按新生兒接種HepB無(wú)(抗-HBss10mIU/ml)或低應(yīng)答率(抗-HBs在1099mIU/ml）10%推算，每年大約有150萬(wàn)左右新生兒免疫失敗估計(jì)全國(guó)仍有約500萬(wàn)兒童面臨感染HBV的危險(xiǎn) 感染年齡變成HBV攜帶者的機(jī)率出生90%16月齡80%712月齡60%14歲35%較大兒童和成人10%乙肝感染年齡與變成攜帶者的機(jī)率13中國(guó)乙肝的主要傳播途徑母嬰圍產(chǎn)期

6、傳播是我國(guó)乙肝主要的傳播途徑之一，在我國(guó)人群中約3540乙肝表面抗原攜帶者是由母嬰圍產(chǎn)期傳播引起的全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群HBV感染率隨年齡增長(zhǎng)而上升，提示除母嬰傳播外，還存在水平傳播莊輝，中華流行病學(xué)雜志2019年5月第25卷第5期：376發(fā)病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)成人急性乙肝感染危險(xiǎn)因素家庭成員密接接觸傳播母親(OR= 4.25, 95%CI 1.11至16.22)除配偶外其他家庭成員(OR= 3.64, 95%CI 1.97至6.75)肝硬化患者的家庭成員(OR= 4.04, 95%CI 1.28至12.78)醫(yī)源性途徑靜脈注射或補(bǔ)液(OR= 2.53, 95%CI 1.52至

7、4.21)肌肉注射(OR= 2.17, 95%CI 1.22至3.84)公共場(chǎng)所(洗浴中心) (OR= 1.98, 95%CI 1.36至2.87)外出就餐(OR= 3.20, 95%CI 2.14至4.77)未接種乙肝疫苗(OR= 7.78, 95%CI 3.76至16.11)Zhang HW, Yin JH, Li YT, et al. Risk factors for acute hepatitis B and its progression to chronic 720. 乙型肝炎至今沒(méi)有根治的辦法“預(yù)防”重于“治療”接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防乙型肝炎的唯一有效方法莊輝.乙型肝炎流行病學(xué)研

8、究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊(cè).2019;31(3):133-135 Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2019;2 普遍接種不僅減少患這種疾病的病例數(shù)，還可以控制病毒從慢性攜帶者向他人的傳播 乙肝的防治策略預(yù)防乙肝病毒感染的途徑改變危險(xiǎn)行為血液篩查加強(qiáng)感染控制和安全注射乙肝疫苗免疫接種WHO指出疫苗是預(yù)防乙肝最有效的方法可使95以上的接種人群獲得保護(hù)對(duì)于未暴露和短期暴露人群都有效至少可降低85%-90%與HBV相關(guān)的死

9、亡率乙肝疫苗是唯一可預(yù)防人類肝癌的疫苗WHO對(duì)乙肝疫苗的接種意見(jiàn)在HB高度流行區(qū)：推薦在出生時(shí)提供首劑乙肝疫苗的免疫程序，對(duì)較大兒童和成人補(bǔ)種效果較小免疫程序0、1、6月新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種第1針在HB中度或低度流行區(qū)：也應(yīng)重點(diǎn)作常規(guī)嬰兒乙肝疫苗接種，對(duì)青少年和成人的補(bǔ)種策略應(yīng)考慮接觸血液或血液制品的醫(yī)務(wù)人員、透析病人、拘禁在監(jiān)獄中的人員注射毒品者慢性HBV感染者的家屬和性接觸者以及有多個(gè)性伙伴者國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（原衛(wèi)生部）將乙肝作為繼艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病后第四個(gè)重點(diǎn)控制的傳染病。認(rèn)真貫徹落實(shí)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例 依法實(shí)施國(guó)家免疫規(guī)劃衛(wèi)生部政策法規(guī)司衛(wèi)生政務(wù)通報(bào)第15期，2019、6

10、、16本市政策文件“優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群” 一直是上海市制定乙肝疫苗免疫策略的重點(diǎn)。上海市乙型肝炎疫苗接種工作方案滬衛(wèi)疾控201938號(hào)2019年10月1日起將新生兒乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理“誰(shuí)接生，誰(shuí)接種第1針”原則將第一劑及時(shí)接種率納入考核評(píng)價(jià)指標(biāo)接種對(duì)象為新生兒、青少年（大、中小學(xué)生）中既往無(wú)乙肝疫苗接種史者和HBV感染高危人群，包括：醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者血液透析者，靜脈注射毒品者等經(jīng)乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為陰性者。，本市政策文件2019年，衛(wèi)生部制定2019-2019年全國(guó)乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃提出“采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)

11、新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)”的總體目標(biāo)。上海市乙肝表面抗原攜帶母親的新生兒接種10g重組(漢遜酵母)乙肝疫苗技術(shù)方案滬衛(wèi)疾婦20198號(hào)免費(fèi)疫苗：10g 重組(漢遜酵母)接種程序：全程接種三劑，即出生后24小時(shí)內(nèi)(最好在12小時(shí)內(nèi))、1個(gè)月和6個(gè)月各1劑關(guān)于實(shí)施本市擴(kuò)大免疫規(guī)劃的通知滬衛(wèi)疾婦201941號(hào)在全國(guó)范圍內(nèi)率先將免費(fèi)接種人群擴(kuò)大至18歲以下群體和大中專新生、臨床醫(yī)生等重點(diǎn)人群。本市政策文件2019年，又依據(jù)“自愿、免費(fèi)”的原則，將乙肝疫苗接種服務(wù)推廣全市18歲以上的常住人口，實(shí)現(xiàn)常住人口的乙肝疫苗接種全覆蓋管理。2019年，WHO連續(xù)發(fā)布慢性乙肝預(yù)防、關(guān)愛(ài)和治療指南和

12、全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎策略（2019-2021年）(意見(jiàn)征求)再次提出保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群（醫(yī)務(wù)人員和吸毒人群）的重要性要求2020年各成員國(guó)醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗接種率達(dá)到50%，2030年達(dá)到90%“優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群”已經(jīng)上升為全球免疫戰(zhàn)略要求。上海市乙肝疫苗免疫接種對(duì)象新生兒：無(wú)窒息史且健康情況良好，首次接種應(yīng)在新生兒出生后24小時(shí)以內(nèi)完成。對(duì)出生時(shí)不符合接種條件，但在出院前健康情況好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定的新生兒應(yīng)予補(bǔ)種母親乙肝抗原/病毒檢測(cè)陽(yáng)性或是未做檢測(cè)的新生兒，滿2000克后應(yīng)盡早接種乙肝疫苗，最好在出生后12小時(shí)內(nèi)接種；母親乙肝抗原/病毒檢測(cè)陰性的新生兒滿2500克后方可接種乙肝疫苗。上海

13、市乙肝疫苗免疫接種對(duì)象青少年（大、中小學(xué)生）：既往無(wú)乙肝疫苗接種史者高危人群：醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員，乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者，血液透析者, 靜脈注射毒品者等經(jīng)乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為陰性者不斷引入工藝更好的乙肝疫苗1986年：血源乙肝疫苗（2019年停用）2019年：重組乙肝疫苗（釀酒酵母）2019年：重組乙肝疫苗（漢遜酵母）5ug2019年：重組乙肝疫苗（漢遜酵母）10ug本市在用乙肝疫苗種類1.乙肝疫苗免費(fèi)重組乙肝疫苗（漢遜酵母），國(guó)產(chǎn)，大連漢信自費(fèi)重組乙肝疫苗（啤酒酵母），進(jìn)口，史克重組乙肝疫苗（倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞），國(guó)產(chǎn)，華北制藥2. 甲乙肝聯(lián)合疫苗（16歲以上人群）自費(fèi)，國(guó)產(chǎn)，

14、北京科興*以上接種程序均為0-1-6三針?lè)ㄒ腋蚊庖叱绦虺Ｒ?guī)免疫程序： 常規(guī)3針免疫程序，為0、1、6月 首劑乙肝疫苗要求在出生后24小時(shí)內(nèi)及時(shí)接種WHO指出，全球死于乙肝的病例中，有21%是在圍產(chǎn)期感染的。母嬰傳播是我國(guó)乙肝的主要傳播途徑，感染乙肝的年齡與變成慢性乙肝攜帶者的機(jī)率有很大關(guān)系。新生兒感染乙肝病毒（HBV）后約有90%以上的人將成為HBV慢性攜帶者，因此乙肝疫苗的第1劑接種應(yīng)在新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種，以使新生兒獲得保護(hù)。首劑乙肝疫苗24h及時(shí)接種的重要性科學(xué)把握接種禁忌癥新生兒以下情況者暫緩接種早產(chǎn)兒或體重低于2500克；母親陽(yáng)性新生兒體重低于2000克新生兒嚴(yán)重臟器畸形、新生

15、兒窒息病理性黃疸或患有急性嚴(yán)重疾病者患急性或慢性嚴(yán)重疾病者/發(fā)熱者Apgar評(píng)分6毫米桔皮樣隆起小泡將針頭捻轉(zhuǎn)180退出卡介苗接種實(shí)施卡介苗接種實(shí)施卡介苗接種實(shí)施卡介苗安全注射接種前方可打開取出注射器并吸取疫苗注射前先核對(duì)疫苗品種、劑量、批號(hào)及有效期，如標(biāo)簽不清、已過(guò)效期或安瓿破裂者一律不用注射前必須搖勻疫苗，如遇不能搖散的顆粒廢棄不用注射過(guò)程中防止被針頭誤傷，防止疫苗濺入眼睛接種操作時(shí)應(yīng)固定針頭，避免針頭滑出或刺入皮下卡介苗安全注射疫苗開啟超過(guò)半小時(shí)未用完應(yīng)廢棄注射后將注射器統(tǒng)一回收處置一人一針一管，使用有批準(zhǔn)文號(hào)、合格的一次性1毫升注射器及4.5號(hào)針頭未接種過(guò)卡介苗的兒童，3月齡可直接補(bǔ)種

16、卡介苗，3月齡-3歲兒童補(bǔ)種卡介苗前，需作結(jié)核菌素試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性者給予接種有卡介苗接種史者，無(wú)論是否有卡痕，無(wú)論P(yáng)PD試驗(yàn)結(jié)果如何，均不再接種卡介苗提高卡介苗接種成功的要點(diǎn)疫苗因素疫苗株的免疫原性疫苗質(zhì)量：冷鏈、避光、效期內(nèi)盡早接種接種技術(shù)操作劑量：卡介苗接種效果與注射劑量呈正相關(guān)接種劑量判別-平均卡痕（5-6mm）卡介苗接種后不良反應(yīng)一般反應(yīng)接種后于2周左右，接種部位可出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)、化膿，形成小潰瘍一般經(jīng)過(guò)812周自行吸收、結(jié)痂，留下永久性凹陷疤痕，俗稱“卡疤”：不需處理個(gè)別出現(xiàn)淋巴腫大（10mm）者，可自行消退膿皰或淺表潰瘍：涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結(jié)痂繼發(fā)感染可在創(chuàng)面撤布消炎藥粉，

17、不要自行排膿或揭痂BCG的局部反應(yīng)不能熱敷接種后要注意護(hù)理接種當(dāng)天，注射部位不要用水洗，保持干燥出現(xiàn)白色小膿皰期間，洗澡時(shí)用干凈手帕/消毒紗布包扎局部以免水濺入不要經(jīng)常用手去觸摸給新生兒勤剪指甲，勤換內(nèi)衣，以保持局部清潔，避免其他細(xì)菌感染卡介苗接種后不良反應(yīng)異常反應(yīng)凡接種局部潰瘍直徑10mm或12周不愈者，或者腋下淋巴結(jié)腫大10mm者，甚至出現(xiàn)化膿、破潰者均為接種BCG的局部異常反應(yīng)；嚴(yán)重罕見(jiàn)的異常反應(yīng)有BCG骨髓炎和BCG全身播散癥。此外，接種BCG后還有過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜等報(bào)道接種BCG后的異常反應(yīng)是極罕見(jiàn)的。2019年全國(guó)AEFI監(jiān)測(cè)資料表明，接種BCG的異常反應(yīng)發(fā)生率為36.08/

18、100萬(wàn)，各種異常反應(yīng)在每100萬(wàn)受種者中的發(fā)生率，淋巴結(jié)反應(yīng)為29.86，局部膿腫3.23，過(guò)敏性皮疹2.03，BCG全身播散癥0.24，過(guò)敏性休克和血小板減少性紫癜均為0.12，血管性水腫和熱性驚厥均0.06 卡介苗接種后不良反應(yīng)偶合濕疹BCG最常見(jiàn)的偶合癥狀濕疹，治療濕疹以防止BCG炎癥擴(kuò)大造成永久性疤痕擴(kuò)大為主要原則治療時(shí)局部先用碘酊消毒(因使用75%乙醇脫碘時(shí)使局部滲出液明顯增加而不用)，促使局部皮膚輕度角化和新生皮膚生長(zhǎng)的作用，同時(shí)盡可能剔除濕疹表面的脫屑、結(jié)痂異物。然后用異煙肼注射液100200ml局部創(chuàng)面濕敷10min后，用少許利福平粉散敷創(chuàng)面，最大量不超過(guò)150mg 卡介苗接

19、種后淋巴結(jié)膿瘍卡介苗接種后疤痕疙瘩卡介苗反應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院公共衛(wèi)生臨床中心門診部同心路921號(hào)（近水電路）每周一二四上午掛號(hào)：結(jié)核科門診卡介苗的禁忌癥早產(chǎn)兒體重2.5kg、Apgar評(píng)分37.5暫緩接種患有結(jié)核病、急性傳染病、腎臟病、心臟病者患有濕疹或其他皮膚病者免疫缺陷癥者禁忌HIV感染者的接種WHO對(duì)HIV感染者的卡介苗接種政策：HIV（+）并有癥狀的兒童不準(zhǔn)接種卡介苗HIV（+）而無(wú)癥狀的兒童可接種卡介苗全球結(jié)核菌和HIV雙重感染增多，結(jié)核菌能促進(jìn)HIV的復(fù)制率，HIV感染促使內(nèi)源性病灶復(fù)發(fā)，并發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病1/3的艾滋病人死于結(jié)核病卡介苗的貯存卡介苗貯存溫度為28在運(yùn)輸、貯存或使用中都需

20、冷藏與避光在專用冰箱內(nèi)，卡介苗應(yīng)與結(jié)核菌素或其他疫苗須分別存放，并有明顯標(biāo)記冷鏈設(shè)備需有專人負(fù)責(zé)，每日定時(shí)測(cè)溫二次（冰箱內(nèi)溫度及室溫）并作好記錄，以保證冷鏈正常運(yùn)轉(zhuǎn) 卡介苗差錯(cuò)事故及處理常見(jiàn)種類卡介苗誤作其他疫苗注射卡介苗超劑量注射卡介苗注入皮下卡介苗重復(fù)接種未作結(jié)素或結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性接種卡介苗卡介苗液濺入眼睛其他疫苗、結(jié)核菌素誤作卡介苗稀釋液稀釋凍干卡介苗注射卡介苗差錯(cuò)事故及處理處理卡介苗超級(jí)量接種、注入皮下等5異煙肼注射液10mg/kg體重0.5普魯卡因1-2ml24小時(shí)內(nèi)局部注射，療程6-8次口服異煙肼10mg/kg/日卡介苗液濺入眼睛即刻用大量生理鹽水沖洗利福平眼藥水滴眼醫(yī)院產(chǎn)科接種室工作

21、規(guī)范指定原則：所有提供助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)被指定為助產(chǎn)接種機(jī)構(gòu)規(guī)范性文件上海市接種單位管理辦法上海市接種單位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例醫(yī)院產(chǎn)科接種室工作規(guī)范設(shè)置要求應(yīng)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)流程安排盡早給為新生兒接種負(fù)責(zé)登記和接種的醫(yī)護(hù)人員職責(zé)和資質(zhì)參考社區(qū)接種門診設(shè)置的有關(guān)要求應(yīng)配置醫(yī)用級(jí)冷藏冰箱1臺(tái)和冷藏箱包1個(gè)，并至少配置1個(gè)條碼掃描器助產(chǎn)接種機(jī)構(gòu)應(yīng)為所有新生兒建立和發(fā)放上海市預(yù)防接種證，并向監(jiān)護(hù)人介紹接種證的使用方法醫(yī)院產(chǎn)科接種室工作規(guī)范設(shè)置要求應(yīng)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)流程安排盡早給為新生兒接種負(fù)責(zé)登記和接種的醫(yī)護(hù)人員職責(zé)和資質(zhì)參考社區(qū)接種門診設(shè)置的有關(guān)要求應(yīng)配置醫(yī)用級(jí)冷藏冰箱1臺(tái)和冷藏箱包1個(gè)，并至少配置1個(gè)條碼掃描器助產(chǎn)接種機(jī)構(gòu)應(yīng)為所有新生兒建立和發(fā)放上海市預(yù)防接種證，并向監(jiān)護(hù)人介紹接種證的使用方法醫(yī)院產(chǎn)科接種室工作規(guī)范學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各產(chǎn)科醫(yī)院至少每年進(jìn)行一次乙肝疫苗、卡介苗的規(guī)范化學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)記錄（內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加者簽名、培訓(xùn)內(nèi)容等）醫(yī)院產(chǎn)科接種室工作規(guī)范成為助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種人員要求事先需獲得