2022年醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度范文

1、第PAGE27頁共NUMPAGES27頁2022年醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度范文狼山鎮(zhèn)小召衛(wèi)生院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度首診負責制度一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶

2、救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。醫(yī)師查房制度一、責任醫(yī)師每日查房至少_次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。二、責任醫(yī)師查房一般在上午進行。責任醫(yī)師查房時，護

3、士長參加。三、對于危重病人，醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師臨時檢查病人。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求)標識。二、特別護理1.病情依據(jù)：(1)病情危重、隨時需要搶救和

4、監(jiān)護的患者;(2)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級護理1.病情依據(jù)：(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；(3)癱瘓、驚厥、子癇。2.護理要求：(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；(3)嚴密觀察病情，每

5、15-_分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理1.病情依據(jù)：(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l-_小時巡視_次；

6、(3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理1.病情依據(jù)：(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段等；(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論

7、會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。會診制度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。二、科內會診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。三、科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診。一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往(_分鐘內到達)，不得延誤。五、院

8、內會診。由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。六、院外會診。本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。七、科內、科間、院內、院外的_會診。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真_實施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長_

9、。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。三、醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫(yī)務科。死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論

10、，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。查對制度一、醫(yī)囑查對制度：(1)轉抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對_次。(2)臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。二、服藥、注射、輸液查對制度：(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；七對。對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥

11、品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。四、手術病人查對制度：(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好_。(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。病案管理工作制度一、目的。本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化

12、。二、適用范圍。病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。三、職責：1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。2.負責病案的回收、裝訂工作；3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，應于患者出院后_小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病

13、案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。2.病案供應(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)借出時經(jīng)領導批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案。交接班制度醫(yī)師部分一、各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師。二、值班醫(yī)師每日下班前在科室接受醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作

14、好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。八、每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作。護士部分一、醫(yī)院臨床科實行_小時三班輪值。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿_歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。二、當值人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證

15、各項治療護理工作準確、及時進行。未經(jīng)護士長同意，護士不得擅自調換班次。三、嚴格按分級護理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內給予處置，并應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。四、每班必須按時交接班，接班者必須提前_分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作，處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作，必須詳細向下一班交待，并與接班者共同做好工作方可離開。六、每晨_交接班，由夜班護士宣讀晚夜班交班報告。七、中午班口頭及床邊交接，其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。八、書面交班按_自治區(qū)病歷書寫規(guī)范的要求書寫

16、。口頭及床邊交接內容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定和引流情況等。九、各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當面交接，接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。十、中醫(yī)要運用中藥術語描述病情，新入、轉入、危重病人要記錄舌質、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。會診轉診制度一、為了保證較高的門診質量，可根據(jù)病情需要，提出院內的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求

17、等。二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。三、接受會診的科原則上應有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。四、若診治結果認為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。六、若屬病情較重者應事先與轉往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。手術前討論制度一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)，提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主

18、治醫(yī)師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。處方管理辦法(一)患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(二)每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?三)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。(四)藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得

19、使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。(五)患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。(六)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。(七)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^_種藥品。(八)中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。(九)藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。(十)除特殊情況外，

20、應當注明臨床診斷。(十一)開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。(十二)處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。第七條藥品劑量與數(shù)量用_伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、納克(ng)為單位；容量以升(l)、毫升(ml)為單位；國際單位(iu)、單位(u)；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。2022年醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度范文（

21、二）一、首診負責制度首診負責制度，是強化醫(yī)務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負責制要求：一、各級醫(yī)生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。二、病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。三、危重病人轉診或收住院須有醫(yī)護人員護送，嚴密監(jiān)測途中病情變化。四、病房值班醫(yī)護人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫(yī)務處協(xié)調或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度

22、查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護理工作完成的情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談論與查房無關的話題。1、住院醫(yī)師查房制度(1)對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。(2)對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療

23、記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。(4)向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。(5)加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。2、主治醫(yī)師查房制度(1)每日上午帶領住院醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護士報告應隨時到場重點查房。(2)對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。(3)對危重病人應每

24、日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。(4)對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任(副主任)醫(yī)師或提交病例討論。(5)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。(6)檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。(7)檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，_特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(8)決定病人的出院、轉科、轉院問題。(9)注意傾聽醫(yī)護人員和病人

25、對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。3、主任(副主任)醫(yī)師查房制度(1)每周查房_次以上，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。(2)解決疑難病例、_新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。(3)抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。(4)利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三、分級護理制度醫(yī)師根據(jù)病情決定護理級別以醫(yī)囑形式下達。級別分為特級護理及一、二

26、、三級護理，并作出標記。(一)特別護理1、護理對象。病情危重，復雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。2、護理內容：(1)安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室，建立特護單。(2)備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀的運轉情況。(4)嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。(5)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。(6)保證各種導管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。(7)保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導。(9)基礎護理和生活護理內容。洗臉、口腔護理和頭發(fā)護

27、理每天_次。床邊擦浴每日_次，包括洗腳及會陰護理。每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。每_小時翻身_次，褥瘡護理每日_次。(10)特護合格率要求三級醫(yī)院達到_%，二級醫(yī)院_%。(二)一級護理1、護理對象：(1)病情危重，需絕對臥床休息者。(2)特大手術_天以內，各種大、中手術后_天。(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。(4)腦癱生活不能自理者。2、護理內容：(1)嚴密觀察病情變化，每_分鐘至_小時巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。(3)晨、晚間護理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護理。昏迷病人及

28、手術當天病人每日_次。(5)褥瘡護理。昏迷病人及手術當天病人每日_次，臥床病人每_小時協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行(吸痰管應一次性使用，吸痰無菌盤必須_小時更換一次，吸痰時醫(yī)護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒_分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內套管用滅菌法處理，每_小時一次，注意保持敷料清潔與干燥)。(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓練等。(9)做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導。(10)一級護理合格率要求三級醫(yī)

29、院_%，二級醫(yī)院_%。(三)二級護理1、護理對象：(1)已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。(3)大、中手術后病情穩(wěn)定者。2、護理內容(1)注意觀察病情變化，每_小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。(3)根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護理、健康教育、出院指導。(7)執(zhí)行各種專科護理。(四)三級護理1、護理對象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術病人或術后恢復期。(3)能下床活

30、動、生活自理者。2、護理內容(1)每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。(2)按醫(yī)囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。(3)每天測生命體征一次并做好記錄。(4)協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。(5)每周稱體重、更換床單一次。(6)督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導。(7)協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應根據(jù)收治病種的特點，擬定應進行疑難病例

31、討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質量實憲_把關。1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。2、疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫(yī)師參加。3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫(yī)務科(處)派員參加。4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。5、疑難病例討論的意見應另立專頁全部歸入病歷存檔。五、會診制度會診既是一種對疑難病例

32、的_性檢診活動，又是一項技術協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術水平的提高和醫(yī)院技術建設的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質量的有效的把關制度。會診形式分科間會診、院內會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術能力來決定會診的形式。(一)科間會診住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時，應及時申請科間會診。1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。3、應邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在_小時內完成會診任務，同時寫好

33、會診記錄。應邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應及時請本科上級醫(yī)師前來會診。4、邀請科室原則上應執(zhí)行應邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。(二)院內會診復雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應及時_院內會診。院內會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意。1、會診前科主任應向醫(yī)務處報告科內會診情況，提出院內會診的理由和目的，計劃邀請人員_和會診時間。2、醫(yī)務處同意后，應向分管業(yè)務院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關人員參加。3、申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應邀有關人員，以便會診人員作好準備。4、院內會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務處主任酌情參

34、加，但醫(yī)務處要有人參加。5、院內會診應由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主持人做出診療決策。6、申請科應設專人負責院內會診記錄，記錄應另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員_、時間、地點、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結論。(三)院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照_部第42_醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定實施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。1、科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診，_相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應在科內會

35、診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應在會診申請單上簽名。2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師(或主治醫(yī)師)簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應邀醫(yī)師應詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應予執(zhí)行，科主任應綜合分析作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。(四)急診會診急診會診是指病

36、情發(fā)生緊急變化時的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應突出“急”字，應邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應報告科主任進行協(xié)調，派相應醫(yī)師前往。急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結束后及時整理記錄，會診醫(yī)師應簽全名以示負責。六、危重患者搶救制度1、搶救工作應由主治以上的醫(yī)師_，重大搶救應由科主任或院領導參加_，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫(yī)囑及護理

37、執(zhí)行時間。3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補開醫(yī)囑。4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務處或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務處，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結果，應電話報告本科科主任及醫(yī)務處。七、術前討論制度根據(jù)江西省病歷書寫基本規(guī)范(試行)實施細則，我院規(guī)定中等以上的手術(手術分類中二類以上手術)，再次手術或新引進的、新開展的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者

38、主持。討論時應重點記錄術前診斷及依據(jù)，手術指征、有無手術禁忌癥、術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬溝通。八、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質量、加強死亡病例的管理，按江西省病歷書寫基本規(guī)范(試行)要求，結合本院實際情況，特作如下規(guī)定：1、對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周內完成。2、病人入院不足_小時死亡者，應書寫_小時內入院死亡記錄和死亡討論記錄。3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。4、討論情況如實準確記錄在死亡病例討論記錄單中。

39、5、重點討論。(1)死亡原因；(2)死亡診斷；(3)診療護理是否符合常規(guī)；(4)應該吸取的經(jīng)驗教訓；(5)今后努力的方向。6、內容。包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。(表格附后)九、查對制度醫(yī)生查對1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。2、手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。3、應查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。護理查對1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”。擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用

40、的藥品、劑量、濃度、時間、用法。2、班班查對，每天總查對電腦一次。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng)常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術室：1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。4、凡進行體腔或深部_手術，要在術前與縫合前

41、清點所有敷料和器械數(shù)。藥房：四查十對1、查處方，對科別、姓名、年齡；2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽(有效期)；3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應室。1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質量、預處理情況。4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：“三查八對”內容：接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。十、病歷書寫基本規(guī)范制度1、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分

42、明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯別字時，應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。3、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書)；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標

43、記。4、上級醫(yī)務人員有_、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右_簽名，注明修改日期。5、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合國際疾病分類(icd-10)的規(guī)范要求。6、入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后_小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后_小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足_小時出院患者，可在出院后_小時內書寫_小時內入、出院記錄，住院不足_小時死亡者，可在死亡后_小時內書寫_小時內入院死亡記錄。7、對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡