2022年醫(yī)保中心制度

1、第PAGE10頁共NUMPAGES10頁2022年醫(yī)保中心制度依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項等。溫州市基本醫(yī)療保險用藥管理辦法第一條為確保醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)。第五條參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫外的藥品或使

2、用藥品數(shù)據(jù)庫內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。第六條參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費用，按以下辦法支付：(一)參保人員使用“甲類”藥品所發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；(二)參保人員使用“乙類”藥品所發(fā)生的費用，先由個人按_%的比例自理(藥品目錄或市人力資源和社會保障部門另有規(guī)定的從其規(guī)定)，再按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付；(三)參保人員使用中藥飲片，除“單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。第十三條參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標準按藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所

3、在省(自治區(qū)、直轄市)的基本醫(yī)療保險藥品目錄。第十四條經(jīng)_部門依法設(shè)置的醫(yī)保定點零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會保障行政部門(市區(qū)直接報市人力資源和社會保障行政部門)批準后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第十五條醫(yī)保定點單位應當根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費藥品的，定點單位應征得參保人員或其親屬同意并簽字。第十六條醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對西醫(yī)診斷開具中成藥、中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用的，人力資源和社會保障行政部門按規(guī)定給予相應的行政處理，并追回違規(guī)支出的

4、基金。定點單位應根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：(一)參保人員門診就醫(yī)用藥，急性病不超過_日量，普通門診不超過_日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至_個月?？咕幬锾幏接昧繎裱璤部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應用管理規(guī)定。(二)參保人員住院出院需帶病情必須的治療_品，因病情需要確定帶藥量，一般不超過_個月量。(三)參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。第十八條參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本

5、醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過_元(最小包裝除外)。第十九條參保人員門診就醫(yī)時可持在定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購買藥品。外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調(diào)配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點零售藥店應當拒絕調(diào)配、銷售；外配處方必須留存_年以上。第二十一條參保人員持卡購藥時，定點零售藥店應核對參保人員社會保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應在其醫(yī)療證上記錄購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，并按規(guī)定將購藥明細信息傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。第二十二條骨折等行動不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜

6、參保人員的社會保障卡、醫(yī)療證和家屬本人_代其購藥，售藥的定點零售藥店應予以記錄備查。其中骨折等行動不便的慢性病患者在治療期間應提供二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點零售藥店登記備案。第二十五條基本醫(yī)療保險藥品實行計算機實時交易。參保人員購買藥品目錄內(nèi)藥品時，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店應予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。第二十七條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和機關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的_周歲以下未成年人用藥，在藥品目錄的基礎(chǔ)上，增加西藥通用名稱中表達化學成分部分與藥品目錄中名稱(藥品目錄中的藥品必須為口服劑型)一致，

7、且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時支付。第二十八條工傷保險、生育保險和_干部、二等乙級以上革_傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，其使用藥品目錄內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時不分甲、乙類。(一)機構(gòu)管理1.建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1_名專(兼)職人員，具體負責連鎖醫(yī)療保險工作。3.貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4.監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。5.及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。6、

8、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，公布_獎勵辦法和監(jiān)督電話。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。(二)目錄管理1.嚴格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄。2.應及時做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫的維護更新工作，并按照相關(guān)行政部門的規(guī)定做好價格維護工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫應與人力資源和社會保障部門提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫相對應。3.對醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執(zhí)行。4.對參保人員購藥應當遵循藥品說明書和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。(三)信息系統(tǒng)管理1.應配置獨立的接入路由器和醫(yī)保前置機，通過專用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專網(wǎng)，及時更新最新接口規(guī)范和開發(fā)手冊對本地的

9、信息系統(tǒng)進行升級改造。應嚴格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運行環(huán)境的_和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無關(guān)的操作。2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時性停機維護，或因故障臨時停止對外服務(wù)時，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。3.應安排專職人員做好日常的系統(tǒng)運維和網(wǎng)絡(luò)安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。(四)購藥管理1.核對參保人員購藥時人、證、卡相符，符合條件的方可購藥調(diào)配。(注：骨折及_歲以上老人參照條件并記錄可代其購藥)2.不得以任何形式進行醫(yī)保購藥的促銷、買贈、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機構(gòu)開具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印

10、章方可調(diào)配，不得擅自更改。4._制處方藥必須在病歷本及登記表進行登記銷售，注明購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。5.參保人員到醫(yī)保定點零售藥店購買醫(yī)保非處方藥應出示本人的社會保障卡和醫(yī)療證。購藥量按照本市基本醫(yī)療保險用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購買的總額不超過_元(最小包裝除外)。6.參保人購藥必須與參保人購藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購買兒童藥品等形式的行為。7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對該藥品標有“”是指參保人在住院使用時由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門診使用時由個人賬戶支付；如“備注”欄中標有“限工傷保險”“限生育保險”等其它限定疾病或特殊要求的，購藥需符合相應條

11、件才可醫(yī)保支付。8.醫(yī)保購藥結(jié)算時除注明購藥信息外清單還應需注明醫(yī)保費用、自理費用、賬戶余額等。9.參保人員購藥，急性病不超過_日量，普通門診不超過_日量，特殊病種和需長期服藥并經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門批準的慢性病、老年病，處方量可放寬至_個月。(五)醫(yī)保工作1.認真貫徹執(zhí)行市政府及市社會和勞動保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.在醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導下，認真遵守與市醫(yī)療保險管理中心簽訂的醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險管理工作。3.嚴格按照醫(yī)療

12、保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。4.堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。5.準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。6.加強工作人員的制度、業(yè)務(wù)學習，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。(六)醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法為規(guī)范連鎖社會醫(yī)療保險參保人購藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實際情況，制定連鎖醫(yī)療保險管理獎懲管理辦法如下：一、獎勵履行核卡職責，對人、證、卡不一致購藥進行_，避免社保基金損失的，每_例在該工作人員當月崗位考核評分加_分。二、懲處(1)、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖

13、對直接責任人責令其改正，并罰當月崗位考核評分1_分。購藥記錄書寫不符合規(guī)定的及購藥未做記錄；不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；對“限制使用范圍”藥品，不按限制范圍使用的；將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參?；颊咦再M，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；電腦錄入的藥品、收費等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。(2)、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，并罰當月崗位考核評分3_分。情節(jié)嚴重者給予當事人解除合同處分：發(fā)現(xiàn)使用非本人

14、醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險購藥；發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；每位工作人員均應遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者(由社會和勞動保障局剔除或被我院相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)等)，將通知本人，本人應做好相應解釋及相關(guān)依據(jù)說明，如不能或不合理說明情況被社保局剔除的費用將由該工作人員全額承擔。2022年醫(yī)保中心制度（二）_中海醫(yī)院集團梁洪撰稿策劃實施2社會保險醫(yī)療服務(wù)管理辦公室制度一、根據(jù)_市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書第四條，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立社會保險醫(yī)療服務(wù)管理辦公室(以下簡稱醫(yī)保辦)。在_中海醫(yī)院社會保險醫(yī)療服務(wù)管理委員會，在院長、主管副院長的領(lǐng)導下，負責全院社會基本醫(yī)療保險，少兒醫(yī)療保險，工傷醫(yī)療保險，商

15、業(yè)醫(yī)療保險等相關(guān)管理工作。二、根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)文件，結(jié)合我院實際，制訂與社會醫(yī)療保險政策規(guī)定相適應的內(nèi)部管理制度及操作流程；建立健全各項社會保險內(nèi)部管理制度。三、加強社保工作管理，嚴格控制不合理醫(yī)療費用增長。根據(jù)_市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書規(guī)定的各項費用指標對全院各科室進行實時監(jiān)控；對社保物價項目嚴格按物價局的規(guī)定和社保局核準的價格檔次管理。四、督促檢查全院醫(yī)療保險制度的貫徹執(zhí)行，及時給予技術(shù)方面的解釋和處理。每月自查醫(yī)院社保病歷和處方等醫(yī)療文書執(zhí)行，將結(jié)果全院通報。五、認真貫徹落實醫(yī)保政策，嚴格監(jiān)督執(zhí)行首診負責制和基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、合理收費的原則；防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療

16、質(zhì)量與醫(yī)保政策的靈活應用。六、負責全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策及相關(guān)知識宣傳和培訓工作。七、指導_市住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保門診，農(nóng)民工醫(yī)保綁定工作事宜，負責并統(tǒng)計異地就醫(yī)人員綁定工作事宜，負責社?；颊唛T診及住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理及門診費用報銷審核工作。八、積極配合市局、區(qū)社保分局領(lǐng)導對我院醫(yī)保工作的檢查，及時做出反饋意見，對上級檢查醫(yī)保違規(guī)行為及時修正；負責與街道社保管理部門的聯(lián)絡(luò)工作。附2-1網(wǎng)上“醫(yī)保辦”共享瀏覽說明1.為加強臨床科室的聯(lián)系與溝通，醫(yī)保管理部在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)設(shè)立這個窗口；2.內(nèi)容有：法規(guī)政策、醫(yī)保培訓、醫(yī)保通知、醫(yī)保管理、藥品目錄、診療項目、科室反饋、少兒醫(yī)保、征詢意見、操作表格、其他資料等文檔目錄；_只要科室有電腦，無論是內(nèi)、外網(wǎng)絡(luò)都可以設(shè)置在桌面，便于科室醫(yī)務(wù)人員隨時瀏覽，了解醫(yī)保政策、新通知，醫(yī)保管理、操作，診療項目、藥品目錄等信息；4.科室人員不懂設(shè)置或已設(shè)置需要_的，請拿起致電信息科工作人員幫助貴科設(shè)置，或非_方式重新設(shè)置；5.各文檔目錄內(nèi)容，可以“閱讀文件”和“復制文件”，