機(jī)械性損傷概論

1、第五章 機(jī)械性損傷概論 1 機(jī)械性損傷隨處皆可以發(fā)生，人們在日常生活、生產(chǎn)和社會活動中，隨時(shí)都有發(fā)生各種不同類型和程度的機(jī)械性損傷的可能。而且，不同的社會階段、社會群體，發(fā)生機(jī)械性損傷的類型差異也很大。 由于機(jī)械性損傷除意外事故外，常涉及傷害他人、違法犯罪或疑有違法犯罪行為。其發(fā)生率和死亡率皆高，因此，是法醫(yī)病理學(xué)最基本和最重要的內(nèi)容之一。 由于致傷物的種類繁多，造成的損傷形態(tài)各異；機(jī)械運(yùn)動形式不同，機(jī)械力的變化和人體組織結(jié)構(gòu)生物力學(xué)性質(zhì)和反應(yīng)性的差異，使機(jī)械性損傷的鑒定成為法醫(yī)學(xué)鑒定中最困難、最復(fù)雜的問題之一。2 機(jī)械性損傷是最常見的暴力性傷害致死的原因之一。北京地區(qū)10年中暴力性死亡871

2、1例，損傷致死的1831例，占被檢驗(yàn)的暴力性死亡的21%。湖北地區(qū)統(tǒng)計(jì)了19571986年30年間的8610例尸檢資料，其中損傷為 2701例，占31.37%。據(jù)麻永昌等統(tǒng)計(jì)（1996），北京（19741993）、武漢、齊齊哈爾和襄陽（19641993）四地公安局的14447例法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，其中機(jī)械性損傷死6215例（43.01%）占全部法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)死亡原因分類的首位。3第一節(jié) 機(jī)械性損傷的概念及形成的影響因素一、機(jī)械性損傷的概念 致傷物造成人體組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙稱為損傷（injury）。致傷物指所有能引起機(jī)體損傷的物體，包括物理、化學(xué)和生物學(xué)因素。其中物理學(xué)因素中除雷電、高低溫?fù)p傷外

3、，以機(jī)械性損傷為主。 既是致傷物與人體以機(jī)械運(yùn)動的形式相互作用時(shí)，造成機(jī)體的損傷，包括組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，稱為機(jī)械性損傷（mechanical injury）。如毆打、踢、咬、刺、切、砍、射擊、爆炸和交通損傷等等。4 機(jī)械性損傷的形成方式有： 運(yùn)動的致傷物打擊相對靜止的人體；如犯罪嫌疑人用棍棒、磚石或斧錘打擊受害者頭部，一般情況下，物體是運(yùn)動的，人體處于相對靜止?fàn)顟B(tài)； 運(yùn)動的人體撞擊于靜止的物體；如人體撞擊地面、墻壁、樹桿或電線桿等固定物體上； 運(yùn)動的致傷物與運(yùn)動的人體相撞，兩者均處于運(yùn)動狀態(tài)，如高速運(yùn)行的汽車撞擊行人。5 機(jī)械性損傷一旦發(fā)生，即可造成人體各種不同程度的傷害。除精神痛苦外，

4、輕微者僅在局部引起疼痛，或輕度紅腫，一般不遺留瘢痕，亦無功能障礙。 重者可在局部產(chǎn)生一系列的功能或形態(tài)改變，經(jīng)過治療后可在局部形成瘢痕，甚至造成肢體缺失或殘廢。 顱腦、脊髓、四肢等部位損傷可造成殘廢或其它后遺癥。心、腦等重要器官損傷可很快造成死亡。 損傷后還可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，同樣可以引起死亡，常見的并發(fā)癥主要包括：失血、栓塞、感染、成人呼吸窘迫綜合征和其它繼發(fā)性改變。 6二、機(jī)械性損傷的形成因素及其機(jī)制 機(jī)械性損傷形成的機(jī)制或影響形成的主要因素為：機(jī)械力的強(qiáng)弱、人體組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和致傷物的性質(zhì)等多種因素。 （一）機(jī)械力強(qiáng)度（影響機(jī)械力的物理學(xué)因素） 機(jī)械性損傷的部分機(jī)制可應(yīng)用物理力學(xué)和生物力學(xué)

5、的有關(guān)知識來解釋。機(jī)械力是使靜止的物體運(yùn)動，或使運(yùn)動的物體改變運(yùn)動狀況，或者指兩個(gè)物體相對運(yùn)動中相互作用的強(qiáng)度。導(dǎo)致?lián)p傷的機(jī)械力表示致傷物與人體相互作用的強(qiáng)度。從物理學(xué)角度，應(yīng)考慮下列幾點(diǎn)：7 1物體的位能 力的大小是由物體的能量轉(zhuǎn)換決定的。物理學(xué)中表示位能（或勢能）的公式是Ep=mgh，式中m是物體的質(zhì)量，g是重力加速度，h是物體所處的高度。 因此，在墜落損傷時(shí)，人體體重越大，離地面越高，跌倒或高墜時(shí)所受的力越大，損傷也越嚴(yán)重。 人體從高處墜落的過程中，若被障礙物所阻擋而分段下墜，則勢能分段遞減，從而轉(zhuǎn)換成的動能較小，故所造成的損傷較未受阻擋者為輕。 8 2速度對動能的影響 表示動能的公式是

6、：Ek=1/2mv2，式中m為質(zhì)量，v為運(yùn)動的速度。此公式表明，如致傷物速度不變，質(zhì)量增加1倍，所受力也隨之增加1倍；如致傷物質(zhì)量不變，而速度增加1倍，作用于人體后人體所受的力將增加至4倍。 物體沒有運(yùn)動就不會產(chǎn)生能量。如輕輕地將一塊磚放置在頭頂上，由于速度幾乎為零，則不會引起損傷，但如果以每秒10米的速度將磚拋打在頭部，則可造成嚴(yán)重顱腦損傷。 同理，高速運(yùn)動的彈頭，盡管質(zhì)量小，卻可引起人體嚴(yán)重的損傷。由此可見，致傷物的運(yùn)動速度在機(jī)械性損傷形成中起著十分重要的作用。9 物體除直線運(yùn)動以外還有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)動能。 由于外加了轉(zhuǎn)動能，質(zhì)量、形態(tài)和速度相同的致傷物，在作旋轉(zhuǎn)向前的直線

7、運(yùn)動時(shí)比單純的直線運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生的能量大得多。如來復(fù)槍的槍彈因旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，其致傷力比不旋轉(zhuǎn)的彈頭大得多。103能量釋放的時(shí)間 致傷物作用于人體或人體撞擊致傷物后，從開始碰撞到靜止所經(jīng)過的時(shí)間即為能量釋放的過程。物理學(xué)中用沖量表示I=f（t-t0），其中f為動能，t為作用時(shí)間。 一定質(zhì)量的致傷物，在沖撞過程中如其速度變化甚大，沖撞時(shí)間極短時(shí)，則能量釋放到人體的時(shí)間甚短，沖撞力甚大，所造成的損傷嚴(yán)重；反之，如致傷物運(yùn)動的速度變化較緩慢，能量釋放到人體的時(shí)間較長，沖撞時(shí)間延長時(shí)，則沖撞力較小，所形成的損傷較輕。 114影響機(jī)械力作用的其他因素 人體受力的面積的大小，力作用于人體的方向和力的作用方式，對損傷

8、的嚴(yán)重程度影響也極大。根據(jù)P=F/S公式，可知在作用力（F）相同的條件下，作用面積（S）越小，則壓強(qiáng)（P）越大，故有鋒利尖端或刃緣的銳器，容易穿破體表組織造成深部組織器官的損傷。 垂直作用使人體所受的力大于斜行作用力，更大于切線作用力。人體受力時(shí)有無轉(zhuǎn)動也影響受力的大小。因此，同一致傷物，作用于人體的方向不同，可產(chǎn)生不同形態(tài)的創(chuàng)口。力的作用方式，可分牽拉、壓縮、剪切、扭轉(zhuǎn)、屈折等多種，其所產(chǎn)生的損傷形態(tài)及后果各不相同。125力在體內(nèi)的傳遞 受力部位體內(nèi)器官是固體實(shí)質(zhì)性器官，抑或空腔器官，其后果不同。 空腔器官內(nèi)容物很少時(shí)與充滿流體時(shí)后果也不一樣。按流體力學(xué)的原理，空腔器官在處于充盈狀態(tài)時(shí)易引起

9、破裂。 腳跟受力時(shí)，力可經(jīng)下肢、骨盆、脊柱一直傳遞至顱底。 13 （二）人體組織或器官的結(jié)構(gòu)特征 研究外力在生物體內(nèi)引起結(jié)構(gòu)、功能、力學(xué)改變的科學(xué)稱為生物力學(xué)（biomechanics）。對生物力學(xué)的研究有可能闡明某些機(jī)械性損傷的成傷機(jī)制。人體影響生物力學(xué)的因素有：1人體組織結(jié)構(gòu)特征 人體皮膚在損傷時(shí)是外力首先作用的部位。全身皮膚結(jié)構(gòu)均由表皮、真皮、皮下結(jié)締組織及脂肪組織構(gòu)成，這是它們的共性。但全身不同部位的皮膚又各有不同厚度、不同角化程度、不同的皮紋方向和不同的皮下組織結(jié)構(gòu)。因而，同是皮膚，在致傷力相同的情況下各部位形成的損傷可有差異。14 人體外形基本上是一圓柱體結(jié)構(gòu)，無一處是絕對平坦的。

10、從這一概念出發(fā)，可闡明一部分損傷的形態(tài)特征及其形成機(jī)制。 致傷物垂直打擊人體，與正切打擊所形成的損傷，其形態(tài)也截然不同。例如彈頭垂直射入人體，其射入口可呈圓形或星芒狀；斜向射擊，其射入口呈橢圓形；若以切線作用于人體，可形成溝狀槍彈創(chuàng)。 具有一定打擊面的鈍器，以平面打擊人體，打擊平面常不能完全接觸體表，只能反應(yīng)致傷物接觸部分的形態(tài)，損傷大小不能反映鈍器打擊面的真正大小。 銳器所致的砍創(chuàng)創(chuàng)口長度，常不能完全反映銳器刃口的長度。 152組織或器官的生物力學(xué)特征 生物力學(xué)研究證實(shí)，不同組織對外力的抵抗力差異很大。因?yàn)榻M成成分及結(jié)構(gòu)不同，其彈性、韌性和張力亦不同；人體的各種組織各有不同的彈性和脆性，其致

11、密程度、纖維排列的方向及數(shù)量的多少均不一致，對暴力的作用和反應(yīng)不同，對損傷形成的機(jī)制和形態(tài)特征影響甚大。 例如松馳的皮膚具有較大的彈性和韌性，可拉長達(dá)40%，故能抵抗較大的壓力。肌腱的韌性和骨骼的硬度較大，也能抵抗較大的壓力。 16 而肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)器官，結(jié)締組織少，被膜薄，脆性大，受各種作用力時(shí)易造成破裂。因此，有時(shí)打擊腹部，局部皮膚可無明顯損傷或只有輕微損傷，而內(nèi)臟器官則可發(fā)生破裂。 腦組織含水量大，外力傳入后呈液態(tài)波動性傳遞，易發(fā)生沖擊傷、對沖傷。 胃腸等空腔器官，在內(nèi)容物充盈的狀態(tài)下，外力作用后可發(fā)生慣性波動，通過內(nèi)容物沖擊胃腸壁，在薄弱處發(fā)生穿孔或破裂。17（三）致傷物的性質(zhì)和特征

12、 鐵質(zhì)的致傷物因質(zhì)地硬，比重大，在同等條件下造成的損傷較木質(zhì)致傷物所造成的損傷要嚴(yán)重。硬度大的致傷物形成的損傷明顯重于硬度小的致傷物。 有柄的致傷物，易于揮動，運(yùn)動幅度大，打擊力量大，故造成的損傷較重；無柄的致傷物不便持握，常貼近傷人。 具有尖端或銳利刃緣的致傷物作用于人體，其作用力高度集中于其尖端或刃緣接觸的部位，由于作用面積小，作用力集中，較易穿破皮膚、內(nèi)臟，且造成的損傷較重；而鈍圓的致傷物，打擊人體時(shí)，作用力均勻地分散于較大區(qū)域，故所形成的損傷相對較輕。 18（四）人體受傷時(shí)所處的位置及狀態(tài) 人體受傷時(shí)所處的位置及狀態(tài)不同，也可以影響損傷形態(tài)。致傷物打擊相對固定的人體所引起的損傷，較未固

13、定者嚴(yán)重。這是因?yàn)榛顒拥娜梭w，當(dāng)人體運(yùn)動的方向與致傷物運(yùn)動方向相同時(shí)，能通過延長沖撞的時(shí)間，以及改變致傷物與人體的接觸面，使沖撞產(chǎn)生的破壞作用減小。用同樣大小的力，打擊可自由移動的頭部，不一定引起嚴(yán)重?fù)p傷。但如從垂直方向打擊臥于地上的頭部則可引起明顯的顱腦損傷。 同樣，人在處于昏迷狀態(tài)或未意識到外界打擊時(shí)，由于缺乏自我保護(hù)能力，不能躲避或抵抗，其所受的損傷遠(yuǎn)比清醒狀態(tài)或已意識到危險(xiǎn)時(shí)所受損傷嚴(yán)重 。19三、機(jī)械性損傷的分類 1、按致傷物的種類不同，可將機(jī)械性損傷分為鈍器傷、銳器傷和火器傷。 2、按致傷物的作用方式不同，可將其分為壓擦傷、碰撞傷、拳擊傷、咬傷、擠壓傷、高墜傷、摔跌傷、輾壓傷等。

14、3、按案情性質(zhì)或死亡方式不同，將其分為自殺傷、他殺傷、意外傷和造作傷等。 4、按損傷發(fā)生時(shí)間，又可將其分為生前傷、瀕死傷和死后傷。 5、按損傷的形態(tài)結(jié)合形成機(jī)制，可將其分為擦傷、挫傷、創(chuàng)，以及骨和關(guān)節(jié)損傷，內(nèi)臟器官破裂及肢體離斷等其他形態(tài)的損傷。20第二節(jié) 機(jī)械性損傷的基本形態(tài) 由于致傷物種類繁多，因而形成的損傷形態(tài)千差萬別。甚至同一種致傷物可以形成不同形態(tài)的損傷，相同形態(tài)的損傷又可以由不同的致傷物形成，這為致傷物推斷造成極大困難。 即使如此，機(jī)械性損傷的形態(tài)又有其共性，只有認(rèn)識了它們的基本形態(tài)，才能認(rèn)識特殊形態(tài)的損傷。 21一、擦傷（一）擦傷的概念 擦傷（abrasion）是鈍性致傷物與體表

15、摩擦造成的以表皮剝脫為主要改變的損傷，又稱表皮剝脫。 擦傷多發(fā)生于遭受鈍器打擊、墜落、交通事故等情況。擦傷容易形成，除傷及表皮外，也可傷及真皮層。 擦傷可單獨(dú)存在，亦可與挫傷、挫裂創(chuàng)和槍彈創(chuàng)，甚至砍創(chuàng)等并存。22（二）擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學(xué)意義 單純表皮擦傷，僅見表皮層剝離或缺損，常常不伴有出血。在伴有真皮缺損時(shí)，亦會出現(xiàn)滲血。典型的擦傷呈條狀、片狀或梳狀，亦可為點(diǎn)狀，大小不等、形態(tài)不一，?？煞从持聜锉砻娴奶卣骷傲Φ淖饔梅较颍▓D5-1） 。單純的擦傷臨床價(jià)值不大，但在法醫(yī)學(xué)中，擦傷有其特殊的意義：擦傷所在部位，常標(biāo)志暴力作用點(diǎn)；擦傷的形態(tài)特征，尤其是游離的表皮可指示暴力作用的方向（圖5-2） ；

16、擦傷的形狀可用以推斷致傷物接觸表面形狀；擦傷局部組織如果有炎癥反應(yīng)或者痂皮形成，表明為生前傷；根據(jù)擦傷的形態(tài)特征、分布位置，結(jié)合其他損傷，可推斷事件的性質(zhì)或犯罪嫌疑人的意圖。23圖5-1右大腿外側(cè)擦傷 擦傷呈細(xì)條狀平行排列，方向自后上向前下 24圖5-2 擦傷形成示意圖 25（三）擦傷的類型 根據(jù)致傷物的運(yùn)動方向及其作用機(jī)制的不同，可將擦傷分為以下四種類型。1抓痕（scratch or finger nail abrasion）是指指甲等有尖的硬物抓擦或劃過皮膚表面形成的擦傷。 抓痕可為間斷點(diǎn)狀或平行溝狀，有時(shí)可見細(xì)小的游離皮瓣(tag)存在。有時(shí)可見弧形擦傷，其形狀與指甲相近。機(jī)械性窒息的案

17、件中和日常糾紛時(shí)形成的抓痕多見于面、頸部。 性犯罪的案例，抓痕常常發(fā)生在受害者的外陰，乳房或股內(nèi)側(cè)等部位。虐待兒童的抓痕多見于上肢前臂。262擦痕（grazes or brush abrasion）由體表與粗糙物體或地面相摩擦而形成的擦傷。 作用力沿切線方向擦過皮膚，皮膚受力作用的面積大，損傷廣泛而表淺，多分布在人體較突出的部位，呈片狀、條狀或片狀中帶有細(xì)條狀（彩圖6），表面可附著不同形態(tài)和性質(zhì)的異物，如粗細(xì)不等的砂粒、泥土或棉纖維等。 傷及真皮可有出血及痂皮形成。通常擦痕的起始端較深，末端淺，可據(jù)此推斷暴力作用的方向。27彩圖6 右面部擦傷 右面部點(diǎn)狀及細(xì)條狀擦傷，由鐵揪平面打擊形成 283

18、撞痕（impact or crushing abrasion）是由致傷物以幾乎垂直于體表的方向撞擊人體，形成表皮的損傷。在致傷物陷入皮膚的瞬間，其表面形成擦傷。這類擦傷多伴有深部組織的損傷，如挫傷或骨折。多見于車輛撞擊或墜落地面時(shí)形成（圖5-3），也見于鈍器打擊時(shí)。29圖5-3 撞擦傷 擦傷位于右髂前上棘，死者從汽車上摔至地面形成304壓擦痕（friction or pressure abrasion）表面粗糙的物體，在壓迫皮膚的同時(shí)，與皮膚表面相摩擦而形成的損傷。這是既有垂直于皮膚表面的作用力又有沿切線方向的作用力同時(shí)作用所造成的擦傷。 繩索或其他編織物壓擦皮膚所致的損傷均屬此類型。咬傷、車

19、輪輾壓亦可出現(xiàn)壓擦痕。此類擦傷有時(shí)可反應(yīng)致傷物表面的形態(tài)或花紋，故稱為印痕狀擦傷（patterned abrasion），如汽車輾壓出現(xiàn)在受害者身上的車輪花紋。 壓擦痕不僅傷及表皮、真皮及皮下組織，也因受壓而致真皮乳頭變扁平，血管受壓，局部缺血，亦可造成深部組織損傷。壓擦痕亦可在死后形成，如搬動尸體時(shí)。31 擦傷既可在生前形成，又可在死后形成。 生前擦傷傷面呈棕褐色或暗紅色，有痂皮形成，可伴有挫傷；死后擦傷傷面呈蠟黃或蒼白色，無痂皮，不伴有挫傷。必要時(shí)可采取局部標(biāo)本，作組織學(xué)檢查。 各種擦傷由于表皮損傷使之顯著變薄，表面水分易于蒸發(fā)而變干燥，死后可迅速出現(xiàn)皮革樣化。因此，?？烧鎸?shí)地反映出某些致

20、傷物的特殊痕跡，在案件偵察和致傷物的認(rèn)定上頗為重要。32二、挫傷 挫傷（contusions, bruise）指由鈍器作用造成的以皮內(nèi)或/和皮下及軟組織出血為主要改變的閉合性損傷。 廣義的挫傷亦包括內(nèi)臟器官如腦、心、脾、肺、腸及系膜、肝、腎等的出血性改變。 挫傷常見于鈍器打擊、墜落傷、交通損傷，也可見于槍彈損傷。33（一）挫傷的形態(tài) 挫傷的實(shí)質(zhì)是軟組織內(nèi)較小的靜脈或小動脈破裂出血，血液主要在皮下疏松結(jié)締組織和脂肪層內(nèi)。因此，挫傷的大小、形態(tài)以及出血程度，顏色的深淺，隨作用力大小及局部組織的特點(diǎn)而變化。 根據(jù)挫傷后發(fā)生的深淺分為皮下出血（subcutaneous hemorrhage）和皮內(nèi)出血

21、（intradermal bruise）。眼眶周圍、面頰部、乳房、股內(nèi)側(cè)、會陰等處皮下組織疏松，血管豐富，受力后不僅血管易發(fā)生破裂、出血，且出血量較多而范圍較廣，這類出血稱為皮下出血（圖5-4）。 皮下出血顏色深暗，常呈片狀，邊界不清，容易擴(kuò)散而改變形狀，因此，不能準(zhǔn)確反映出致傷物接觸面的形態(tài)特征。挫傷出血量大時(shí)，血液積聚于局部組織間隙內(nèi)形成血腫（hematoma）（圖5-5）。34圖5-4 皮下出血 胸部及頸前部大片皮下出血，顏色深暗。由于頸部因血腫影響呼吸，臨床已作氣管切開。35圖5-5 陰囊血腫 交通損傷致陰囊大量積血，血腫形成36 皮下出血可沿組織間隙向低下部位流動，如額頂部挫傷，血液

22、可滲透至眼瞼皮下；顱底骨折，血液可浸潤至眼眶內(nèi)組織；顳頂部損傷，顳肌內(nèi)可見血液浸潤。大腿根部或小腿后上部挫傷，血液可流到大腿肌肉內(nèi)和踝關(guān)節(jié)后下部皮下。 挫傷可伴有不同程度的表皮剝脫、局部腫脹或炎癥反應(yīng)。 挫傷后出血發(fā)生在真皮層內(nèi)，稱皮內(nèi)出血。常見于貼近骨骼的皮膚如頭面部較易形成，或者致傷物表面有相間的小棘，皮膚內(nèi)血管被壓入而急劇變形破裂，易導(dǎo)致出血。由于真皮組織致密，血管為細(xì)小分支，故出血量較小，不易擴(kuò)散，出血多局限，容易反映出致傷物打擊面的形態(tài)（圖5-6），對推斷致傷物有很大的幫助。交通損傷中，由于輪胎碾壓在皮膚上形成的輪胎印跡亦常為皮內(nèi)出血。 37圖5-6 皮內(nèi)出血 右小腿前內(nèi)側(cè)點(diǎn)片狀皮內(nèi)

23、出血，由自行車輪胎撞擦所致。38 挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官，如腦、心、脾、肺、肝、腎、腸系膜或胃腸漿膜面，表現(xiàn)為被膜或漿膜下出血，器官實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。內(nèi)臟器官挫傷與皮膚組織挫傷形成機(jī)制可以不同，內(nèi)臟器官挫傷有時(shí)可以由間接暴力所致，如腦的對沖性傷，腹壁受鈍器打擊致胃腸壁或腹膜后的挫傷等。39（二）挫傷的法醫(yī)學(xué)意義 挫傷在法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中比較常見，其法醫(yī)學(xué)意義有以下幾方面：1挫傷所在部位，標(biāo)志暴力作用點(diǎn)。2挫傷本身即是生前傷的標(biāo)志，特別是出血多，浸潤到組織間隙內(nèi)者。 死后雖也可發(fā)生皮下浸血，但因無血壓，不會浸潤到組織間隙中去，多數(shù)情況下也不會有明顯的血凝塊。403. 根據(jù)皮下出血顏色的改變，可推測挫傷形

24、成時(shí)間。隨著受傷后時(shí)間的延長，血腫在組織酶作用下崩解，紅細(xì)胞膜破裂，血紅蛋白經(jīng)過化學(xué)變化發(fā)生顏色的改變。血紅蛋白分解物質(zhì)包括含鐵血黃素、膽紅素和膽綠素，使血腫由暗紫紅色變?yōu)樗{(lán)褐色、綠褐色、綠色和黃色，最后消退。青壯年的小挫傷約一周左右完全消失，亦有個(gè)別例外。如出血處組織切片見到含鐵血黃素，表明出血已經(jīng)48小時(shí)以上（圖5-7）。41圖5-7 陳舊性皮下出血 右大腿根部片狀皮下出血（傷后9天，出血大部分呈黃綠色）。42 4. 根據(jù)皮下出血的分布、數(shù)量和形狀，可推測兇犯的意圖和犯罪過程中的某些活動。如強(qiáng)奸殺人案，嫌疑犯指頭壓迫所形成的挫傷，常分布在受害者的股內(nèi)側(cè)、會陰部和胸乳部；扼死者，多分布在頸部

25、一側(cè)或兩側(cè)。 5. 有時(shí)可根據(jù)挫傷，特別是皮內(nèi)出血的形態(tài)，推斷致傷物打擊面或與體表接觸部的特征。 6體內(nèi)疏松結(jié)締組織間隙，如腹膜后、腸系膜周圍、肌束間以及皮下組織內(nèi)，有時(shí)可因損傷積聚大量血液，其總量多時(shí)可超過10002000ml。傷者可死于急性失血性休克。如廣泛損傷伴肌肉壞死，也可因急性腎功能衰竭而死亡。43三、創(chuàng)（一）創(chuàng)的概念及組成 創(chuàng)（wound，laceration）指較強(qiáng)大的暴力造成皮膚全層或內(nèi)臟器官破裂的損傷。創(chuàng)屬于開放性損傷, 古時(shí)有“皮破為創(chuàng)”的說法。為了便于描述，人為地將創(chuàng)分為若干部分。從外到內(nèi)，依次由創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)口、創(chuàng)腔、創(chuàng)壁和創(chuàng)底組成。創(chuàng)口周邊皮膚的邊緣稱創(chuàng)緣；兩創(chuàng)緣皮膚

26、交界形成的夾角稱創(chuàng)角；組織破裂形成的皮膚及深部組織缺損稱創(chuàng)口；因組織收縮在創(chuàng)口下形成的潛在腔隙稱創(chuàng)腔；創(chuàng)腔周圍的組織斷面稱創(chuàng)壁；創(chuàng)腔深部未破裂的組織稱創(chuàng)底。除圓形創(chuàng)口（如槍彈創(chuàng)）外，一個(gè)創(chuàng)口至少有兩個(gè)創(chuàng)緣和創(chuàng)角。 44（二）創(chuàng)的分類 由于各種致傷物形態(tài)千差萬別，其作用機(jī)制亦不同，所造成的創(chuàng)形態(tài)亦差別較大。正確認(rèn)識各種創(chuàng)的形態(tài)，對推斷致傷物具有重要意義。 1鈍器創(chuàng) 由鈍性致傷物通過撞擊、砸壓、撕裂組織形成的創(chuàng)稱挫裂創(chuàng)（laceration）；過度牽拉皮膚形成的皮膚與皮下組織裂開稱撕裂創(chuàng)（tearing wound）。由于結(jié)締組織纖維、神經(jīng)纖維和血管皆具有韌性，遭受鈍器打擊時(shí)，常有一部分纖維或血管

27、未發(fā)生斷裂，連接于兩創(chuàng)壁之間。這種未完全斷裂的血管和結(jié)締組織，稱組織間橋（tissue bridge）。組織間橋是鈍器傷的特征性改變。45 挫裂創(chuàng)形成的方式和機(jī)制與挫傷基本相同，不同的是暴力強(qiáng)度，暴力強(qiáng)度小時(shí)，形成挫傷；暴力強(qiáng)度大時(shí)，形成挫裂創(chuàng)。 挫裂創(chuàng)常發(fā)生在頭皮、頜面、肩部和四肢等。外力與皮下骨骼相夾的力的強(qiáng)度超過了皮膚的彈性限度，引起皮膚、皮下組織或血管撕裂，形成挫裂創(chuàng)。 有時(shí)在軟組織豐富的部位不一定形成挫裂創(chuàng)，例如腹壁受打擊時(shí)就較少形成挫裂創(chuàng)。 通常都是在皮下有骨骼襯墊處，皮膚被夾在致傷物與骨骼之間，才易發(fā)生挫裂創(chuàng)，如頭皮，有時(shí)可形成潛掘性的創(chuàng)腔。46 挫裂創(chuàng)形成后，出血形成的血凝塊很

28、快將創(chuàng)腔充填。如未經(jīng)恰當(dāng)處理，極易發(fā)生感染而延緩愈合。創(chuàng)口愈合后遺留較大的瘢痕組織，缺少毛囊、汗腺和皮脂腺等結(jié)構(gòu)。 挫裂創(chuàng)形態(tài)常因致傷物形狀的不同而有差異，多呈條形、不規(guī)則形、半月形或星芒狀。創(chuàng)緣不整齊，常呈細(xì)微齒狀、內(nèi)卷。創(chuàng)壁凹凸不平，有明顯血液浸染。創(chuàng)角多較鈍，可多于兩個(gè)。有時(shí)可以有組織間橋，創(chuàng)腔內(nèi)可有異物，如泥沙或碎磚屑、毛發(fā)等，要注意收集保存。挫裂創(chuàng)創(chuàng)緣常伴有擦傷或挫傷。 47 頭面部的挫裂創(chuàng)常有更重要的法醫(yī)學(xué)意義。通過挫裂創(chuàng)的檢查可說明下述問題： 根據(jù)挫裂創(chuàng)的分布、數(shù)目、嚴(yán)重程度以及有無抵抗傷存在，可推測是他殺、自殺或意外事故；判斷暴力的作用方向，以及成傷的方式；根據(jù)挫裂創(chuàng)的大小和形

29、態(tài)，有時(shí)可推斷鈍器與身體接觸面的形狀，進(jìn)而推斷致傷物；創(chuàng)口中若發(fā)現(xiàn)泥沙，應(yīng)與發(fā)現(xiàn)尸體現(xiàn)場上的泥沙進(jìn)行比對，以判斷尸體曾否被移動過。 48 由鈍性細(xì)長的條狀物刺入皮膚組織形成的創(chuàng)，有人稱為捅創(chuàng)。捅創(chuàng)形態(tài)仍屬鈍器創(chuàng)，是鈍器傷的一種特殊類型，其形成機(jī)制又類似銳器傷，但以擠壓和牽張兩種外力為主。 其形態(tài)又具有刺創(chuàng)的一些特征，如創(chuàng)口小、創(chuàng)道深、創(chuàng)口形態(tài)受捅入鈍器橫斷面的影響等。如鐵釬、木條、竹竿、手杖、傘桿、鋼條等致傷物刺入人體形成的創(chuàng)口。這類致傷物亦可通過人體自然開口，如陰道、肛門、口腔插入，造成內(nèi)臟器官損傷。492銳器創(chuàng) 由有銳利尖端或刃緣的致傷物通過切、砍、刺、剪方式造成的創(chuàng)稱銳器創(chuàng)，其中又可細(xì)分

30、為刺創(chuàng)、切創(chuàng)（或割創(chuàng)）、砍創(chuàng)、剪創(chuàng)等。3火器創(chuàng) 由發(fā)射的槍彈造成的創(chuàng)稱槍彈創(chuàng)（gunshot wound)；爆炸時(shí)形成的創(chuàng)傷稱為爆炸創(chuàng)。50四、其他類型的損傷 在國內(nèi)，過去的法醫(yī)學(xué)教科書中多數(shù)采取將骨折、內(nèi)臟破裂、肢體斷離歸于損傷的基本形態(tài)，國外的教科書沒有這種分類法。為了讓學(xué)生在閱讀外文書籍時(shí)不產(chǎn)生困惑和混淆，為便于與國際接軌，將骨折、內(nèi)臟器官損傷、肢體斷離列入其他類型的損傷進(jìn)行敘述。51（一）骨、關(guān)節(jié)損傷1骨折（Fracture） 指骨組織解剖結(jié)構(gòu)連續(xù)性和完整性發(fā)生破壞。骨折可發(fā)生于全身各部位骨骼，以四肢長骨、顱骨、肋骨、椎骨等多見。以軟組織是否破裂，骨折分為開放性骨折與閉合性骨折。骨折發(fā)

31、生在致傷物著力處稱為直接骨折；遠(yuǎn)離受力點(diǎn)處的骨折稱間接骨折。骨折有線形、凹陷、孔狀、粉碎等多種形態(tài)。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，常見而較有意義的是線形骨折（fissured fracture）、凹陷性骨折（depressed fracture）、孔狀骨折（perforating fracture）、粉碎性骨折（comminuted fracture）以及骨質(zhì)擦痕。2關(guān)節(jié)損傷 最常見的關(guān)節(jié)損傷是脫位。即組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，稱為關(guān)節(jié)脫位或脫臼。外傷性脫位常合并有骨折。高位頸椎脫位致脊髓損傷有時(shí)可致死。52（二）內(nèi)臟器官破裂 內(nèi)臟器官破裂（visceral laceration）是指內(nèi)臟器官的

32、裂傷。與皮膚軟組織損傷有一定差異，皮膚上形成的挫裂創(chuàng)常為直接暴力作用，而內(nèi)臟器官破裂既可以由直接暴力造成，如銳器或火器直接造成器官的裂傷或穿通傷，亦可為間接暴力，如鈍性暴力作用于腹壁造成的腹內(nèi)器官破裂。 內(nèi)臟器官破裂可見于實(shí)質(zhì)器官或空腔臟器，實(shí)質(zhì)器官破裂是指被膜和實(shí)質(zhì)部分被破壞，常見于肝、脾、腎，可由于血管破裂導(dǎo)致大出血?？涨黄鞴伲缥?、腸，在充盈狀態(tài)下受暴力打擊可發(fā)生破裂。破裂可由直接暴力造成，亦可為內(nèi)容物的流體壓力所致。腹腔內(nèi)空腔器官破裂，常由于內(nèi)容物外溢導(dǎo)致腹腔感染。間接暴力經(jīng)傳導(dǎo)亦可引起內(nèi)臟破裂，如高墜臀部先著地時(shí)，內(nèi)臟器官可因強(qiáng)烈震蕩發(fā)生廣泛性破裂。交通損傷中多見內(nèi)臟器官破裂。53（

33、三）肢體斷離 肢體斷離（dismemberment）即強(qiáng)大暴力使人體各部遭受廣泛而嚴(yán)重的破壞并斷離者，稱為肢體斷離。常見于爆炸、高墜（如飛機(jī)失事）、建筑物倒塌或火車輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。肢體斷離可見于自殺、他殺和災(zāi)害，既有生前損傷，也有死后碎尸，必須作全面系統(tǒng)的尸體檢查。有時(shí)還需進(jìn)行個(gè)人識別。54第三節(jié) 損傷的檢查 對尸體上損傷的檢查，是損傷案件鑒定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對推測致傷物，確定死亡方式至關(guān)重要，稍有疏忽或失誤，將對案件的偵破帶來無法彌補(bǔ)的損失。因此，損傷的檢查和記錄是從事法醫(yī)病理學(xué)工作者的基本功。為避免遺漏或失誤，損傷檢查應(yīng)遵循一定的原則，并按一定要求及步驟依序進(jìn)行。55（一）檢查尸體損傷的原則 1仔細(xì)觀察損傷的形態(tài)特征，準(zhǔn)確地用文字描述，攝影或繪圖記錄，妥善保留作為證據(jù)。 2若有多處損傷，應(yīng)逐一編號，依序逐個(gè)地進(jìn)行仔細(xì)檢查。每一損傷均應(yīng)分別記錄，避免遺漏。形態(tài)一致的多個(gè)損傷可以分組描述。 3防止人為破壞損傷的原始形態(tài)，在尸體搬運(yùn)過程中尤應(yīng)注意保護(hù)，防止新?lián)p傷形成。56（二）檢查尸體損傷的要求 1應(yīng)用體表的解剖學(xué)標(biāo)志，