動脈粥樣硬化

1、關(guān)于動脈粥樣硬化 第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因： 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 最常見的繼發(fā)性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制： 腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉減少 高血壓又升高腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變 惡性循

2、環(huán)（一）腎實(shí)質(zhì)性高血壓 第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷及鑒別診斷： 腎穿刺組織學(xué)檢查確診 注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。 第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要降壓藥物聯(lián)和使用，將血壓控制在130/80mmHg以下應(yīng)包括ACEI或AR

3、B減少蛋白尿、延緩腎功惡化 第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓 （二）腎血管性高血壓第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS （二）腎血管性高血壓第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷： 1.凡迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓均應(yīng)懷疑本病 2.大多有舒張壓中、重度升高； 3.上腹部或背部肋脊角可聞及雜音； 4.腎動脈造影可明確診斷和狹窄部位第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 ： 1.經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；2.手術(shù)治療

4、：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。3. 降壓藥物治療： （1）不適宜上述治療者 （2）雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè) 腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB（藥物解除缺血腎臟出球小動脈的收縮功能腎小球內(nèi)囊壓力下降腎功惡化）第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過 多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致 （三）原發(fā)性醛固酮增多癥第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷： 1.多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻 痹、煩渴、多尿等癥。血壓大多輕中度升高 2.實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿，少數(shù)患 者血鉀正常，血漿腎素活性降低，血尿醛固酮 增多，

5、血漿醛固酮/腎素比值增大，超聲、放射 性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。 （三）原發(fā)性醛固酮增多癥第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 1.首選手術(shù)治療(腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫)2.腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后效果相對較差，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （四）嗜鉻細(xì)胞瘤 發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多 腎上腺素 去甲腎上腺素 多巴胺第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （四）嗜鉻細(xì)胞瘤 診斷：1.典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白2.此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥

6、基苦杏仁酸（VMA）顯著升高3.超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 1.首選手術(shù)治療 2. 不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑 聯(lián)合降壓第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征） 病因及發(fā)病機(jī)理： 1、主要由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌過多導(dǎo) 致腎上腺皮質(zhì)增生 2、腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 1.高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、 皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6

7、月診斷 2.24小時(shí)尿17-羥和17-酮類固醇增多 地塞米松抑制試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷 3.腎上腺 CT、蝶鞍X線、放射性核素可明確病變 部位。第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 1. 采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身 2. 降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥 物聯(lián)合應(yīng)用。第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）主動脈縮窄第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （六）主動脈縮窄 病因：多為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈炎所致 診斷: 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低 血管雜音 胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡 主動脈造影可確定診斷

8、。 治療：介入擴(kuò)張支架植入、手術(shù)療法第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四章 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 動脈粥樣硬化（atherosclerosis） 動脈硬化：動脈管壁增厚變硬，失去彈性 和管腔縮小的一組疾病。 第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的動脈硬化類型小動脈硬化： 彌漫性增生性病變。 小型動脈腎、視網(wǎng)膜。動脈中層硬化： 管壁中層廣泛鈣沉積 中型動脈四肢動脈動脈粥樣硬化： 病變從內(nèi)膜開始，多種病變合并存在。 大、中、小型動脈 最重要、最常見第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于202

9、2年6月病 因 病因不清 多種因素作用于不同環(huán)節(jié)導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。這些因素稱為危險(xiǎn)因素（Risk Factors ）。第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月不可改變的危險(xiǎn)因素年齡Age：40-years-old 男性：女性絕經(jīng)后 性別：M/F about 2：1早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常家族史第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月可控制的危險(xiǎn)因素血脂異常Dislipidemia 最重要的危險(xiǎn)因素。 總膽固醇5.18mmol/L LDL 3.37mmol/L，氧化LDL HDL 1.04mmol/L TG 1.7mmol/L 第二十九張，PPT共六十三

10、頁，創(chuàng)作于2022年6月 ApoA: HDL的運(yùn)載蛋白 ApoB: LDL的運(yùn)載蛋白 Lp() ： Lp()脂質(zhì)成分與LDL相似，蛋白質(zhì)部分由ApoB100和特異性抗原ApoA組成第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓 Hypertension 3-4倍 收縮壓、舒張壓、脈壓增高及舒張壓降低（70mmHg）都與本病密切相關(guān)。 SBP120mmHg即有意義 國內(nèi)資料顯示SBP 120139mmHg時(shí)，冠心病的發(fā)病率較SBP120mmHg時(shí)增高40。第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病Diabetes mellitus、糖耐量異常、胰島素抵抗 數(shù)倍 胰島素抵抗（

11、insulin resistance，IR）是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量。吸煙 Smoking 2-6倍 主動吸煙，被動吸煙。第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 肥胖Obesity, overweight ： 體重指數(shù)（BMI）體重（kg）/身高（m2） 2024為正常 體力活動減少 inactivity 第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其它： A型性格，不良生活方式，病毒、衣原體感染，久坐不動 目前認(rèn)為：胰島素抵抗在中國人群內(nèi)對心血管病危險(xiǎn)因素的聚集性起重要作用。 高TG、低HDL、超重、肥胖、高血壓、高總膽固醇、高尿酸。第三十四張

12、，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 動脈粥樣硬化的進(jìn)程 -內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第

13、三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)分期和分類4期 1) 無癥狀期或稱隱匿期 silent 2) 缺血期 Ischemic AP, TIA, HP 3)壞死期 Necrosis AMI, stroke 4)纖維化期 Fibrosis HF 第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和

14、血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的表現(xiàn) 一般表現(xiàn)：腦力和體力衰退 主動脈粥樣硬化 冠狀動脈粥樣硬化 腦動脈粥樣硬化 腎動脈粥樣硬化 腸系膜動脈粥樣硬化 四肢動脈粥樣硬化第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈粥樣硬化 收縮期血壓升高，脈壓增寬，促脈。 X線表現(xiàn)：主動脈結(jié)向左上方突出，有時(shí)可見片狀或弧狀鈣質(zhì)沉著陰影第四十四

15、張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 主動脈瘤： 腹主動脈瘤； 胸主動脈瘤：胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺靜脈受壓.第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 主動脈夾層 影像學(xué)檢查瘤樣主動脈擴(kuò)張 最嚴(yán)重后果：主動脈瘤破裂，血液滲入主動脈壁中層，形成夾層血腫.第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腦動脈粥樣硬化 腦缺血 缺血性腦卒中 腦萎縮第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月腎動脈粥樣硬化 頑固性高血壓 腎動脈血栓形成：腎區(qū)疼痛、尿閉

16、、發(fā) 熱,腎萎縮，導(dǎo)致腎衰竭.腸系膜動脈粥樣硬化 腸系膜動脈血栓形成.第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四肢動脈粥樣硬化 下肢動脈較多見。 下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行，導(dǎo)致持續(xù)性疼痛，壞疽。 足背動脈搏動減弱或消失.第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室檢查 （ Lab studies）1) Blood lipide2) X線檢查 X-ray 3) 多普勒超聲檢查 Ultrosound 4) CT and MRI5) 血管造影Angioscopy 最直接的方法6）血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）、血管鏡檢查第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 Di

17、agnosis 年長、血脂異常、血管狹窄性或擴(kuò)張性病變，能除外其它疾病所致的血管病變考慮診斷本病。第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月防治Prevention and treatment 一般防治措施： 1. 合理膳食Diet ：在維持身體健康、維持理想體重恒定的前提下控制總熱量。 膳食品種的選擇：低飽和脂肪酸、低糖、低鹽、低膽固醇。第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2 . 適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育活動 Physical Activity3 . 戒煙 Giving up smoking 、限酒4 . 生活規(guī)律、心情舒暢5 . 控制與動脈硬化相關(guān)的其它疾病 treat

18、HP, DM, Dyslipidemia， Weight control6. 主觀能動性 第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化的防治 1. 擴(kuò)張血管藥物 Vessel dilators 2 . 調(diào)整血脂藥物 Regulating the dyslipidemias: 基礎(chǔ)：飲食調(diào)節(jié) 藥物治療 Drugs 第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 主要降低膽固醇，也降低甘油三酯的藥物： Decreasing LDL-C Increasing HDL-C Decreasing TG 他汀類藥物 Statins 【3羥3甲戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑】第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用： 抑制膽固醇合成，促進(jìn)LDL、VLDL通過受體途徑代謝，降低LDL含量，增高HDL含量。 調(diào)脂外作用：穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，防止斑塊破裂、繼發(fā)出血、血栓形成。第五十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 副作用：肝功損害、橫紋肌溶解 常用制劑： 洛伐他汀 （Lovastatin) 普伐他汀 （Provastatin） 辛伐他汀 （Simvastatin） 氟伐他汀 （Fluvastatin） 阿妥伐他汀 （ Atorvastatin） 瑞蘇伐他汀 (Resouvastatin)第五十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于