改進病區(qū)備用藥品管理項目PDCA項目 課

1、 運用PDCA循環(huán)改進病區(qū)備用藥品管理項目科室：護理部報告人：1.PDCA循環(huán) FOCUS-PDCA循環(huán)的9個階段2.一、 背景及目的（一）開展背景 1.市等級醫(yī)院評審專家組在3月21-23日檢查時，反饋我院急救車藥品、備用藥品管理不規(guī)范，存在諸多問題，丞需改進，達到二級甲等綜合醫(yī)院的標準。 3.2.條款要求 根據二級綜合醫(yī)院評審實施細則（2012版）涉及條款4.14.2.2建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量。【B】符合“C”，并3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4.對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施。4.14.2.3有藥品貯存制度

2、，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定?！綛】符合“C”，并 科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。4.14.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全?！綜】1.有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2.藥劑科和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換?！綛】符合“C”，并藥劑科對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。

3、4.（二）開展目的 1. 在臨床護理工作中，備用藥品、急救車藥品隨時保持良好的備用狀態(tài)確保危重病人的搶救質量。 2.根據等級評審條款的要求，使備用藥品管理處于常態(tài)化、規(guī)范化。管理。5.二、 成立跨部門CQI小組項目成員 部 門職 務組內職務分 工護理部主任組 長監(jiān)督、指導藥械科主任副組長溝通、培訓設備總務科主任成 員數據收集、協助實施內一科護士長成 員數據收集、協助實施內二科護士長成 員數據收集、協助實施外一科護士長成 員數據收集、協助實施外二科護士長成 員數據收集、協助實施兒 科護士長成 員數據收集、協助實施婦產科護士長成 員數據收集、協助實施急診科護士長成 員數據收集、協助實施手麻科護士長

4、成 員數據收集、協助實施血透室護士長成 員數據收集、協助實施護理部干 事成 員數據收集、匯總6. 三、計劃（Plan） P7.1. P-活動進程表（甘特圖）P8. 急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置；急救藥品、物品交接不規(guī)范；未使用原裝盒2. P-發(fā)現問題9. 制度流程不完善，備用藥品基數與實際不符，隨意放置，藥品存儲條件不符合要求 備用藥品未使用原裝盒10.3. P-現狀調查 備用藥管理現狀查檢表問題頻次百分比累計百分比全院急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置1121.2%21.2%急救藥品、物品交接不規(guī)范1121.2%42.4%制度流程不完善1121.2%63.5%備用藥品基數與實際不符917.3%80.8

5、%藥品存儲條件不符合要求611.5%92.4%職能部門監(jiān)管不到位23.8%96.2%責任未落實23.8%100.0%合計52100.0%11. 根據“二八”法則，“全院急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置、急救藥品、物品交接不規(guī)范、制度流程不完善、備用藥品基數與實際不符”為此次活動改善的重點。改善前柏拉圖12.頭腦風暴 小組活動13.4. P-原因分析：魚骨圖 法人員不足為什么備用藥品管理不規(guī)范? 人 料未執(zhí)行單劑量擺藥 思想上不重視 環(huán)護士藥劑人員責任未落實 標識不規(guī)范未使用原裝盒結余藥過多基數設置不合理數量多品種多制度流程不完善培訓不到位急救車布局不統(tǒng)一 檢查流于形式無遮光措施急救藥品品種不統(tǒng)一治療

6、室無溫濕度監(jiān)測冰箱太小一級質控監(jiān)管不到位退藥流程復雜小藥庫管理 無封條、鎖扣藥品交接班流于形式急救藥品未定位放置職能部門監(jiān)管不到位14PPT課件 5. P-要因分析 問題 票數 備用藥數量多，基數設置不合理13標識不規(guī)范13未使用原裝盒 13急救車內藥品品種不統(tǒng)一13急救車布局不統(tǒng)一13藥品交接班流于形式13制度流程不完善13培訓不到位 4結余藥品過多 3護士不重視 3 1.經CQI小組討論舉手表決，將全票通過的以上7項列為要因，針對要因制定對策。2.注： 表示要因15.6.P-制定對策（5W1H） whatwhyhowwhowhenwhere主題要因對策負責人執(zhí)行時間執(zhí)行地點為什么備用藥品管

7、理不規(guī)范備用藥數量多，基數設置不合理病區(qū)遴選本科室備用藥品，定目錄、數量并備案；班班清點交接10月15日-11月21日各護理單元標識不規(guī)范制作統(tǒng)一標識10月15日-11月21日各護理單元未使用原裝盒藥品使用原裝盒放置護士長10月15日-11月21日各護理單元急救車內藥品品種不統(tǒng)一統(tǒng)一全院急救車內品種10月15日-11月21日各護理單元急救車布局不統(tǒng)一統(tǒng)一制作急救車布局圖10月15日-11月21日護理部 藥品交接班流于形式實行封條鎖扣管理10月15日-11月21日護理部制度流程不完善盡快完善制度，并制定成冊10月15日-11月21日護理部藥械科16PPT課件 四、實施（DO）D17PPT課件問題

8、1：備用藥數量多、基數設置不合理對策內容：1.各科室根據專科特點確定藥品品種及數量，填寫備用藥品審批表上報藥械科審核備案。2.備用藥品專人管理，班班交接，物卡相符。3.修訂急救藥品物品登記本、備用藥品交接登記本，培訓規(guī)范填寫。4.護理部將安全用藥納入質控檢查項目。 備用藥品目錄 臨床科室備用藥品審批表D18PPT課件 修訂備用藥品交接登記本、急救車藥品物品交接登記本19PPT課件問題2：標識不規(guī)范對策內容： 1.統(tǒng)一高警示藥品、近效期藥品標識。 2.統(tǒng)一各科室備用藥品標識內容，包括品名、劑量、數量。 3.按照藥品儲存要求嚴格存放，為各臨床科室配置藥物避光盒，制定冷藏藥品目錄、避光藥品目錄，要求

9、護士嚴格按藥品說明書儲存藥品，并做好治療室溫濕度記錄。20PPT課件 急救藥品標識高警示藥品標識 近效期藥品標識21PPT課件 冷藏藥品目錄 避光藥品目錄 溫濕度記錄表 避光藥品盒22PPT課件問題3：未使用原裝盒對策內容： 藥械科為全院備用藥品準備原裝盒。原裝盒放置藥品23PPT課件問題4：急救車內藥品品種不統(tǒng)一，未定位放置，急救車布局不統(tǒng)一，交接班流于形式對策內容： 1.由各臨床科室根據?？铺攸c上報急救藥物及物品目錄，由業(yè)務院長牽頭召開藥事管理與藥物治療委員會審核批準。 2.護理部制作急救車布局圖，統(tǒng)一放置，便于清點、查對、使用。并抽調2名護士嚴格按照布局圖統(tǒng)一擺放各科室急救車藥品、物品。

10、 3.急救車實行鎖扣管理： 購置一次性鎖扣及封條，落實交接，方便管理。 4. 兒科制作急救藥物換算方法資料，方便搶救時用藥換算。24PPT課件 急救藥品審批目錄急救車布局圖 兒科常用急救 藥物換算方法25PPT課件 購置一次性鎖扣及封條26PPT課件問題5：制度流程不完善對策內容： 修訂相關制度及流程，并下發(fā)科室組織培訓。下發(fā)高警示藥品文件27PPT課件科室備用藥品管理制度28PPT課件 五、檢查（ check ）C29PPT課件檢查藥械科每月查護士長每周查質控員每周查護士每班查護理部每季度查30PPT課件 1.2017年11月底護理部與藥械科聯合對各科室備用藥品進行了檢查，各科室備用藥品管理

11、規(guī)范，不足之處就是治療室溫濕度超標無干預措施記錄。 問 題改善前頻次改善后頻次 全院急救車藥品、物品未統(tǒng)一配置111 急救藥品、物品交接不規(guī)范111 制度流程不完善110 備用藥品基數與實際不符90 藥品存儲條件不符合要求60 職能部門監(jiān)管不到位20 責任未落實20 合計522 改善前后頻次統(tǒng)計表 改善前后頻次柱狀圖對比31PPT課件 2.12月1日-3日市專家藥事組通過實地查看、走訪等形式，反饋我院臨床科室備用藥品、急救藥品管理規(guī)范，標識清晰。32PPT課件急救車改善前后改善前改善后33PPT課件備用藥品改善前后改善前改善后34PPT課件 六、處理及標準化 (Action)A35PPT課件 通過一系列的改進措施，基本規(guī)范了科室備用藥品管理存在的問題。 1.完善了相關制度流程，如藥品管理制度、備用藥品管理制度、高警示藥品管理制度、急救車管理制度、備用藥品審批流程等。 2.備用藥品統(tǒng)一藥品標識，改善存儲設施，實行基數管理。 3.全院護理單元急救車進行統(tǒng)一標準配置、各類藥品、物品擺放統(tǒng)一布局。 5.急救車實行鎖扣管理，并落實交接班，確保醫(yī)療安全。36PPT課件附加收益：37PPT課件1.2017年12月PDCA質量改進項目結題后，2018年1月份護理部根據產科達標的考核標準，修訂和補充了產房急救藥品及物品，達到了全院急救車藥品、