妊娠期脂肪肝護理查房

1、關于妊娠期脂肪肝護理查房第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月查房目的第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 疾病相關知識妊娠期及產后肝臟生理變化：雌、孕激素水平升高 ，增加肝臟負擔，部分孕婦可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。產后4-6周消失。 多種凝血因子合成增加，血液處于高凝狀態(tài)。血液稀釋，導致血清白蛋白濃度降低，球蛋白稍增，白/球比下降。轉氨酶（ALT、AST）、膽紅素因稀釋稍降低，堿性磷酸酶上升；產后轉氨酶稍上升。第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 疾病相關知識一、定義： 妊娠急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy AFLP）：妊娠期急性

2、脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病。該病起病急驟，病情變化迅速且兇險，主要病理變化為肝臟在短期內發(fā)生脂肪變性，常伴有腎、胰、腦等多臟器損傷。有文獻報道其發(fā)病率為 1/160001/17000?？砂l(fā)生在妊娠2840周，多見于妊娠35周左右的初產婦，妊娠期高血壓疾病、雙胎和男胎較易發(fā)生。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 在早期的文獻報道中，AFLP孕婦病死率可高達85%，近年來隨著對疾病認識的提高，已引起臨床充分重視，診斷率有所增加，多數學者主張早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時終止妊娠，其預后也有顯著改善。 疾病相關知識第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因： AFLP

3、的病因不明。推測是妊娠引起的激素變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等其他臟器，造成多臟器損害。近年來已有多例復發(fā)病例和其子代有遺傳缺陷報道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病，認為胎兒-胎盤單位與母體間的相互作用是最終導致母體發(fā)生肝損害的原因。此外，病毒感染、中毒、藥物、營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用可能也與之有關。 疾病相關知識第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)： 臨床癥狀無明顯特異性，早期癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐或上腹部不適等非特異性癥狀，易被忽視，數天至一周內可出現(xiàn)進行性加重的黃疸，常無瘙癢。腹痛

4、可局限于右上腹，也可呈彌散性。 病情繼續(xù)進展可出現(xiàn)凝血功能障礙及肝功能衰竭，常伴有腎功能不全等其他臟器功能損害。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數人有一過性多尿和煩渴，病情繼續(xù)進展，出現(xiàn)凝血功能障礙、低血糖、意識障礙、精神癥狀及肝性腦病、尿少、無尿和腎功能衰竭，可于短期內死亡。 疾病相關知識第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 北京佑安醫(yī)院于2004-2016年間診治的妊娠期急性脂肪肝患者39例中， 37例（94.9%）出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力以及上腹部疼痛等消化道癥狀并有黃疸表現(xiàn)；伴發(fā)妊娠期高血壓6例（15.4%）， 妊娠期糖尿病2例（5.1%）；伴有低血糖17例 （43.6%），最低

5、者1.77 mmol/L；產后出血18 例（46.2%），彌散性血管內凝血（DIC）7例（17.9%）；肝性腦病12例（30.8%）；腎功能不全16例（41.0%），肝功能衰竭9例 （23.1%）。39例患者均有不同程度的肝功能損害及凝血功能障礙。參考文獻：馬曉鵬, 朱云霞, 孟君，妊娠期急性脂肪肝39例臨床分析【J】中國肝臟病雜志2017，9，3：（54-59）. 疾病相關知識第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、.輔助檢查：1、實驗室檢查（1）血常規(guī)，外周血白細胞計數升高，可達（15.030.0）109/L，出現(xiàn)中毒顆粒，血小板計數減少。（2）血清總膽紅素中度或重度升高，以直接

6、膽紅素為主，一般不超過200mol/L；血轉氨酶輕度或中度升高，有酶膽分離現(xiàn)象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，脂蛋白升高。（3）血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP的一個顯著特征；血氨升高，出現(xiàn)肝性腦病時可高達正常值的10倍。（4）凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低。（5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尿酸的增高程度與腎功能不成比例。（6）尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。 疾病相關知識第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 疾病相關知識2、其他輔助檢查（1）影像學檢查 B超見肝區(qū)有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查可顯示肝內多余的脂肪，肝實質呈均勻一致的密度減低。

7、（2）病理學檢查 是確診AFLP的方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。肝組織學的典型改變?yōu)楦涡∪~結構正常，肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，肝細胞腫大；可見膽汁淤積，無炎性細胞浸潤。第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 疾病相關知識第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月五、并發(fā)癥： AFLP時死產、死胎、早產及產后出血多見。少數病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。六、預后： 處理時期的早晚與本病的預后密切相關。保守治療母嬰死亡率極高，確診后應迅速分娩和給予最大限度的支持治療。大部分孕婦終止妊娠后癥狀迅速改善，無明顯后遺癥。由于AFLP與遺傳有關，因此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪

8、。 疾病相關知識第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月七、鑒別診斷：1.急性重癥病毒性肝炎 急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學檢查陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉氨酶極度升高，1000U/L；尿三膽陽性。腎功能異常出現(xiàn)較晚。肝組織學檢查見肝細胞廣泛、大片狀壞死，結構破壞。2.妊娠期肝內膽汁淤積（ICP） 娠娠期肝內膽汁淤積癥表現(xiàn)為瘙癢、轉氨酶升高、黃疸、膽汁酸升高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。3.妊娠期高血壓疾病肝損和HELLP綜合征 極少出現(xiàn)低血糖和高血氨，這不僅是重要的鑒別要點，而且是AFLP病情嚴重程度的標志，預示肝臟衰竭和預后不良。 疾病相關知識第十三張，PPT共四十

9、一頁，創(chuàng)作于2022年6月八、治療： 1.一般治療 臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，糾正低血糖；注意水電解質平衡。 2.成分輸血 大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果?？筛鶕闆r給予紅細胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。 3.保肝治療 維生素C、三磷腺苷（ATP）、輔酶A等。 4.腎上腺皮質激素 短期使用保護腎小管上皮。 5.產科處理 AFLP一旦確診或被高度懷疑，無論病情輕重、病情早晚，均應盡快終止妊娠。多采用剖宮產，使用局麻或硬膜外，不用全麻，防加重肝臟損傷。術后禁用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。 疾病相關知識第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠急性脂肪肝 疾病相

10、關知識第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹 患者女，36歲，住院號因“停經33+6周，見紅6小時，無腹痛”于12月03日20：30分入院。入院診斷：二胎零產孕33+6周，先兆早產，雙胎妊娠，試管嬰兒，高齡初產。 16時在腰麻下行急診剖宮產術，娩兩早產男嬰，轉院治療。術中予速尿靜推、輸血漿150ml、宮腔紗條填塞等措施。術后轉入ICU觀察治療。第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月入院及術前護理評估健康史既往及家族中無重大疾病史。2015年行宮腔鏡下內膜息肉摘除術。此次為試管嬰兒，雙胎妊娠，孕期定期產檢。孕中期出現(xiàn)口干、嘔吐、多飲等癥狀，大量進補高熱量飲食，孕期體重

11、增加26Kg。身心狀況入院時T36.5，P78次/分，BP130/90mmHg胎心145/142次/分，宮口容1指，先露-0.5，未破水，可見少量陰道血性分泌物。胎心監(jiān)護示不規(guī)則宮縮。barthel評100分；braden評23分；Atar評4分；數字疼痛評分0分；跌到墜床評分1分。雙下肢水腫（+），體重97Kg，身高167cm。孕婦高齡初產，中等文化程度，無經濟等負擔。孕期角色轉變良好，欣然接受雙胎妊娠。術前BP140/85mmHg，6小時尿量20ml，胎心102、124次/分，節(jié)律不規(guī)則。病例介紹第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查丙氨酸氨基轉移酶137.0U/L門冬氨

12、酸氨基轉移酶136.0U/L白蛋白23.4g/L總膽汁酸112.1umol/L肌酐153umol/L隨機血糖3.9mmol/L（偏低）中性粒細胞79.90%白細胞14.35109/L凝血常規(guī)凝血酶原時間（PT）15.8s(延長）活化部分凝血活酶時間測定(APTT)52s（延長）纖維蛋白原（FIB）0.60g/L凝血酶時間（TT）32.1s(延長）病例介紹入院及術前護理評估第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹 患者術前出現(xiàn)輕度黃疸癥狀，依據各項實驗室檢查指標、臨床表現(xiàn)、體征等進一步診斷為：1、妊娠合并急性脂肪肝 2、妊娠期膽汁淤積癥（ICP） 3、胎兒宮內窘迫 4、雙胎妊娠

13、5、妊娠期高血壓 6、早產。 術后當晚轉ICU治療。12月4日晚至12月8日晨，在ICU內給予深靜脈置管，輔助心功能利尿治療，同時抗感染、抑酸、化痰、輸血漿補充纖維蛋白原、維護內環(huán)境和循環(huán)穩(wěn)定等治療。每日計量出入量、監(jiān)測血氣、電解質、血常規(guī)、凝血常規(guī)等。其間肝臟彩超提示：脂肪肝。12月5日出現(xiàn)高熱，予對癥處理后好轉；全身水腫明顯，且出現(xiàn)肺水腫，予持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣改善氧合；12月6日夜間出現(xiàn)偶發(fā)瞻望表現(xiàn)，加強溝通護理后于次日晨神志清楚。 患者于12月8日晨轉回產科病房繼續(xù)治療。第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹 給予普食，拔除尿管，下床活動。停用抗生素。繼續(xù)各項監(jiān)測、檢查。

14、第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹回室后護理評估身心狀況轉入時T36.5，P98次/分，SPO299，BP155/86mmHg腹部切口干燥無滲出，宮底臍下2指，陰道出血少，保留尿管及CVC通暢，CVC12cm，穿刺處無滲血。24小時入量2220ml，出量1665ml情緒穩(wěn)定，無明顯焦慮。barthel評20分；braden評19分；Atar評13分；數字疼痛評分2分；跌到墜床評分3分。出院時T36.5，P88次/分，SPO299，BP110/70mmHg24小時入量1800ml，出量1700ml切口愈合良好，子宮收

15、縮好，惡露量少，色淡無異味。雙乳泌乳通暢。排成形軟便一次。barthel評100分；braden評23分；Atar評5分；跌到墜床評分1分第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例介紹回室后護理評估輔助檢查中性粒細胞79.30%白細胞22.42109/L（術后7日）16.8109/L（術后9日）凝血常規(guī)凝血酶原時間（PT）15.1s(延長）纖維蛋白原（FIB）1.35丙氨酸氨基轉移酶83u/L門冬氨酸氨基轉移酶99u/L（術后7日）68u/L（出院）白蛋白30.7g/L（術后7日）總膽汁酸119.6umol/L（術后7日）28.20umol/L（出院）32.30g/L（出院）肌酐6

16、5umol/L血糖4.7mmol/L（空腹）7.8-8.3mmol/L（餐后2h）第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月相關檢查病例介紹第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月出入量 入量出量12-41098105012-52177751012-634441113012-72692332012-82200166512-92560349512-102965281512-112230184012-121550140012-1318001700血常規(guī)變化日期 名稱12-0312-0612-11正常值中性粒細胞79.90%71.10%79.30%40%-75%淋巴細胞13.70%

17、13.5%15.70%20%-50%淋巴細胞計數2.12109/L2.64109/L3.2109/L(1.1-3.2) 109/L血紅蛋白120g/L92g/L99g/L115g/L-150g/L白細胞14.35109/L28.00%22.42%3.5-9.5/L相關檢查病例介紹第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能檢查 日期 名稱12-0312-0612-11正常值丙氨酸氨基轉移酶137.0U/L41u/L83u/L7-40門冬氨酸氨基轉移酶136.0U/L62u/L99u/L13-35白蛋白23.4g/L31.8g/L30.7g/L40-55總膽汁酸112.1umol/L

18、44.7umol/L119.6umol/L0-10肌酐153umol/L234umol/L65umol/L39.8-134相關檢查病例介紹第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒氣體交換受損的危險：與雙胎，先兆早產有關。有感染的危險：與剖宮產術后免疫力下降有關?；顒訜o耐力：與剖宮產術后切口疼痛有關。皮膚完整性受損的危險：與水腫臥床有關。潛在并發(fā)癥：產后出血，肝衰竭，低血糖休克。焦慮，知識缺乏：與擔心新生兒，自身疾病發(fā)展，缺乏疾病相關知識有關。護理診斷第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施一、病情觀察二、一般護理三、用藥的護理四、感染的護理五、并發(fā)癥的護理六、飲

19、食護理七、心理護理八、健康教育第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、產前監(jiān)護。囑病人臥床休息，按時胎心監(jiān)測、自數胎動，及早發(fā)現(xiàn)胎心率的改變。2、評估水腫程度、體重的變化，大小便顏色、皮膚黃疸情況等。3、專人護理，24小時心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化。4、術后觀察切口滲血情況，觀察有無牙齦、皮膚黏膜、穿刺點滲血。5、觀察子宮收縮，適當宮底按摩。認真計量陰道出血量，注意是否血液不凝現(xiàn)象。6、關注實驗室檢驗結果，配合醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)病情變化。一、病情觀察護理措施第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月二、一般護理1、提供舒適安靜的環(huán)境，保持室內良好通風，保持床鋪整潔，限制探陪

20、人數，加強皮膚、口腔等基礎護理。2、術后生命體征平穩(wěn)后取半臥位或斜坡臥位，鼓勵床上活動、協(xié)助翻身、輕扣背部。動作輕柔，防止摩擦力和剪切力損傷皮膚，3、保持靜脈通暢，及時調整輸血輸液速度。4、保持會陰部的清潔干燥，指導使用并及時更換會陰墊，預防感染，促進舒適。5、拔除尿管后，評價病人活動耐力，協(xié)助下床活動循序漸進。護理措施第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三、用藥的護理1、使用硫酸鎂保胎治療時，用藥前和用藥過程中，定時做膝腱反射檢查，測定呼吸次數，觀察排尿量，預防毒性反應。2、術后保肝、利尿、止血、改善微循環(huán)、使用白蛋白和血漿等是主要的治療措施。熟知各種藥物的作用和副作用，根據配伍

21、禁忌合理用藥。3、遵醫(yī)囑正確使用抗生素預防感染，嚴格給藥間隔，保證有效血藥濃度。護理措施第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四、感染的護理1、選擇無腎臟副作用的抗生素預防感染，補充血漿增強抵抗力。2、注意保暖。3、監(jiān)測體溫、血象的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。4、加強深靜脈置管護理，妥善固定，做好帶管宣教。5、觀察靜脈留置針周圍皮膚情況，預防靜脈炎的發(fā)生。6、做好口腔護理、皮膚護理、會陰護理、尿管的護理等，嚴格無菌操作，進行各項操作時嚴格遵守無菌原則，避免一切感染機會。護理措施第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月五、并發(fā)癥的護理1、腎衰竭：嚴格記錄24小時尿量，如少尿

22、、無尿、等，適當控制輸液速度。監(jiān)測實驗室檢查結果，觀察高鉀血癥體征，有無電解質紊亂、酸堿失衡體征。 2、黃疸：觀察黃疸的變化，大小便顏色變化，做好皮膚護理，用溫水擦洗皮膚，使用止癢藥，勤換內衣，避免抓傷、感染。3、出血：術后準確估計出血量及觀察出血性狀、惡露的色、量等。采集血標本及時送檢。輸血或采血穿刺部位按壓時間要長，防止皮下出血。4、低血糖：監(jiān)測血糖變化，床邊備食物，及時對癥處理。5、肝衰竭：出現(xiàn)肝昏迷癥狀及時匯報醫(yī)生。保持大便通暢，以利于氨的排除。禁高蛋白質飲食，禁堿性溶液灌腸。護理措施第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月六、飲食護理 營養(yǎng)狀態(tài)是改善其預后的關鍵因素之一。胃腸功能恢復后給予低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，須富含營養(yǎng)素。禁止高脂肪及高蛋白質飲食，保證足夠熱量，降低血氨。合并胸腹水時予低鈉飲食。低血糖患者注意維持血糖正常水平。 情緒波動和精神刺激可加重病情。主動關心、照顧體貼患者，運用良好的護理交流技巧，注意傾聽病人的主訴，讓患者了解有關病情，樹立治療信心，主動配合醫(yī)護人員接受治療。講解新生兒護理，母乳喂養(yǎng)等相關知識。七、心理護理護理措施第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)