住院病歷入院記錄格式

1、完 整 病 歷姓名：婚姻：性別：民族：年齡：住址：職業(yè)（歷年詳細(xì)工種）：入院日期：籍貫省、縣（市）單位：詢問(wèn)病史日期：病史陳述者: 病史代述者（如病史系病人自述，此項(xiàng)不要）主訴：病人最感痛苦的癥狀及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：包括下列基本詢問(wèn)內(nèi)容起病情況：起病日期，起病原因或誘因，起病緩急。各癥狀的出現(xiàn) 及發(fā)展情況：先兆或前驅(qū)癥狀、初起癥狀、伴隨癥狀及以后出現(xiàn)的各種癥狀的特點(diǎn)，嚴(yán)重程度，間歇或 持續(xù)存在，加重或緩解的因素，各癥狀相互影響，各癥狀的發(fā)展情況等。些治療包括藥名，劑量及用法。 治療時(shí)間療效如何。如有門(mén)診病歷、各種檢查報(bào)告單及疾病證明書(shū)，應(yīng)詳細(xì)審閱，以便能較準(zhǔn)確的判斷 病情及診療情況。病后何時(shí)開(kāi)

2、始不能勞動(dòng)，何時(shí)臥床不起？上述各項(xiàng)按時(shí)間先后次序敘述。常規(guī)詢問(wèn)： 病后飲食、體重、大小便、睡眠及精神狀態(tài)等變化情況。既往史/過(guò)去史：起病前健康情況和曾患何種疾??？特別是和現(xiàn)病史有密切關(guān)系者更應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，例如肝硬化病人有無(wú)患過(guò)肝炎？風(fēng)濕性心臟病病人過(guò)去有無(wú)反復(fù)發(fā)作的咽痛或關(guān)節(jié)腫痛如有，按患病時(shí) 年齡先后次序記錄。病名加引號(hào)并追詢其主要癥狀和診療情況如不知何病，則記錄其主要癥狀。曾患疾 病包括何種非傳染性疾病何種傳染?。郝檎?、白喉、白日咳、猩紅熱、傷寒或副傷寒、痢疾（桿菌或原 蟲(chóng)性）、肝炎、瘧疾、結(jié)核病等。有無(wú)預(yù)防疫苗接種 如有，記錄疫苗名稱，接種時(shí)間、部位及次數(shù)； 有無(wú)患過(guò)過(guò)敏疾病如蕁麻疹，支氣

3、管哮喘，血清病，或?qū)δ撤N藥物、食物、其它物品過(guò)敏。如有，記錄病名或過(guò)敏原名稱，發(fā)生時(shí)間、癥狀、嚴(yán)重程度及診療情況。有無(wú)治游及性病史。解放后，性病極 少見(jiàn)到。一般疾病可以不問(wèn)，但如疑有梅毒，淋病或與發(fā)病骨關(guān)的疾病應(yīng)注意詢問(wèn)。有無(wú)跌打、車(chē)禍、 工傷或其它意外損傷。如有，記錄時(shí)間、原因、損傷部位及診療情況，有無(wú)外科手術(shù)治療。如有，記錄 時(shí)間、手術(shù)名稱及療效?？诳诟飨到y(tǒng)癥狀復(fù)習(xí)/系統(tǒng)回顧：為了避免遺漏，還要作各系統(tǒng)癥狀復(fù)習(xí)詢問(wèn)，即有無(wú)下列各系統(tǒng)的 重要癥狀。如有，記錄其時(shí)間、特征及嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間和診療經(jīng)過(guò)?？?口口呼吸循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咯痰或咯血，胸痛、氣急、能否平臥、發(fā)紺，聲嘶吞咽困難，

4、心前區(qū)疼痛（放射部位）浮腫等。口 口口口消化系統(tǒng)：食欲減退，消瘦（幾月體重減輕幾公斤），吞咽困難，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉（是 否膿血樣大便），嘔血，黑糞或便血，黃疸，陶土色大便等。口 口口口泌尿生殖系統(tǒng)：排尿困難，尿頻，尿急，血尿，尿少或無(wú)尿，多尿，小便失禁，陰道流血，白 帶多等?？?口口造血系統(tǒng)：鼻衄，牙齦出血，皮膚出血點(diǎn)或其它部位出血，有無(wú)接觸放射性或抑制骨髓的各種 化學(xué)物品或藥物。骨骼疼痛，皮膚蒼白等。口 口口口內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)怕熱、多汗、心悸、飲食異常，煩渴、多尿、性格及性的改變等?？?口口口運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫或疼痛。運(yùn)動(dòng)受限，外傷、骨折或脫臼。口 口口神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈，頭昏，頭痛

5、，意識(shí)障礙，驚厥，癱瘓，精神異常，失眠，耳鳴、記憶力減退。 感覺(jué)失常等。此外，如尚有不屬于上述系統(tǒng)的癥狀，亦應(yīng)詢問(wèn)和記錄。 個(gè)人史：生長(zhǎng)地址。到過(guò)那些地方，特別有地方病或流行病的省和縣，例如瘧疾、絲蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、 肺吸蟲(chóng)的流行區(qū)。單純性甲狀腺腫等地方病區(qū)。如有，何時(shí)到達(dá)，停留或居住時(shí)間，接觸傳染源機(jī)會(huì)。 何時(shí)離開(kāi)，何時(shí)到達(dá)現(xiàn)在住址。職業(yè)及工作環(huán)境：詢問(wèn)歷年來(lái)職業(yè)工種，特別是鉛矽塵、石棉、汞或其 它能引起職業(yè)性疾病的工種，及其工作場(chǎng)所的環(huán)境衛(wèi)生，勞動(dòng)強(qiáng)度，空氣污染及勞動(dòng)保護(hù)等情況。生活 條件及經(jīng)濟(jì)居住情況，經(jīng)濟(jì)收支，營(yíng)養(yǎng)，生活環(huán)境，居住擁擠，室內(nèi)通風(fēng)或空氣污染等情況。有無(wú)偏食 或生食如邊魚(yú)生粥、火

6、鍋、醉蟹或其它生食習(xí)慣。有無(wú)飲酒、吸煙（開(kāi)始年齡。每日量）或其它嗜好。 精神狀態(tài)，有無(wú)精神創(chuàng)作、過(guò)度緊張或疲勞。家庭及同事間關(guān)系。 月經(jīng)史：初潮年齡持續(xù)日數(shù)間隔日數(shù)絕經(jīng)年齡。有無(wú)痛經(jīng)、停經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)則。月經(jīng)量多或過(guò)少，上月月經(jīng)日期?；橐黾胺置涫罚航Y(jié)婚年齡，愛(ài)人身體情況，懷孕及分娩次數(shù)（如病員是男性，則問(wèn)其妻子）。子女 的健康情況。例：1、男，足月，舊法接生，產(chǎn)后七日抽搐死亡。31年前。2、女，足月新法接生，29歲。健在。3、男，足月。鉗產(chǎn)，三歲時(shí)抽搐死亡，21年前。家族史：父、母、兄、弟、姐妹健康情況，有無(wú)與病員患相類似的疾病或其它遺傳和傳染性疾病， 必要時(shí)還要詢問(wèn)祖父母、伯、叔外祖父、姑、舅

7、和姨有無(wú)類似疾病。如病員是傳染病。除同居及父母等 有無(wú)相同疾病外，還要問(wèn)同事、食堂或鄰近有無(wú)同樣疾病及其可能的接觸史。如父母或祖父母已死亡， 詢問(wèn)死亡時(shí)年齡及死亡病因。例：口 口 口父：60歲，健在，無(wú)慢性咳嗽，咯血或與病員類似的疾病。口 口 口母：54歲，一年前死于“中風(fēng)”?？?口 口兄：28歲，健在，但常有咽痛及關(guān)節(jié)痛?？?口 口妹：20歲，健在，無(wú)任何不適。病史編寫(xiě)結(jié)束時(shí)，應(yīng)再思考一下是否有遺漏？病史是否可靠？如不可靠，應(yīng)寫(xiě)上“不可靠”。體格檢查體溫：。C。脈搏：次/分。呼吸：次/分。血壓：毫米汞柱。一般狀況：發(fā)育（正?；虿徽＃I(yíng)養(yǎng)（良好，中等或不良）。體位（自動(dòng)、被動(dòng)或強(qiáng)迫體位）。

8、 病容（急性、慢性、垂危或無(wú)病容）。神志（清楚、昏睡、檐妄、昏迷）。合作否？步態(tài)?？?口皮膚：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著）。水腫、失水、溫度、濕度、皮疹（種 類、分布、形狀、大小、數(shù)目、壓之退色否？）。皮下結(jié)節(jié)。出血（部位、大小、顏色、數(shù)目）。蜘蛛痣（部位、數(shù)目）。腫塊。潰瘍。疤痕?？诹馨徒Y(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕下、頸前、頸后、頜下、鎖骨上窩、滑車(chē)上、腹股溝、胴窩等處 是否捫及？如捫及，記錄部位、數(shù)目、大小（以實(shí)物或厘米直徑表示）硬度、壓痛和活動(dòng)等，與表面皮 膚或周?chē)M織有無(wú)粘連？有無(wú)潰瘍、痿管或疤痕？口 口頭部和頭部器官：口 口口頭顱：大小、形狀、對(duì)稱、腫塊。嬰幼兒檢查囪

9、門(mén)是否關(guān)閉？有無(wú)高突或凹下？口 口口頭發(fā)：顏色、光澤、分布，有無(wú)脫發(fā)？口 口口面部：對(duì)稱、表情、浮腫、有無(wú)兩頰潮紅或毛細(xì)血管擴(kuò)張?？?口口眼：口 口口口眉毛：有無(wú)脫落?？?口口口眼瞼：浮腫、下垂（一或二側(cè)）?？?口口口睫毛：有無(wú)倒睫。口 口口口結(jié)合膜：充血：出血點(diǎn)、蒼白、分泌物、濾泡或顆粒?？?口口鞏膜：黃疸?？?口口口角膜：透明、渾濁、翳（如有，以時(shí)鐘時(shí)數(shù)表示其位置）?？?口口口瞳孔：大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反射?？?口口口視力：正常、減退、羞明、雀盲?？?口口口眼球：突出：凹下、斜視、震顫、運(yùn)動(dòng)。耳：口 口口耳廓外形：耳垂有無(wú)痛風(fēng)石?？?口口口外耳道：溢膿、出血?？?口口口聽(tīng)力：正常、

10、減退?？?口口口乳突：壓痛?？?口口鼻：口 口口口外形：畸形（馬鞍鼻）、鼻翼扇動(dòng)，皮膚顏色?？?口口口鼻孔：阻塞、分泌物（膿或血性，清液）口 口口口鼻中隔：彎曲、偏位、穿孔?？?口口副鼻竇：壓痛?？?口口口腔：口 口口呼氣氣味：臭氣，酒所，爛蘋(píng)果、大蒜、尿或肝腥氣?？?口口口唇：顏色（正常、蒼白、發(fā)紺），潰瘍、皰疹、口角裂痕或糜爛?？?口口口口腔粘膜：潰瘍，紅腫、出血點(diǎn)、色素沉著，麻疹粘膜斑。口 口口口腮腺管口：紅、腫、流膿。 口口口牙齦：紅、腫溢膿、出血、鉛線。口 口口口牙齒：齲齒、脫落、假牙。如有，按下圖記錄病牙位置。上右8765432112345678左右8756432112345678

11、左下口 口口口舌：口 口口口口舌苔：無(wú)、如有，注意顏色和厚薄?？?口口口口舌色：紅紫紺?？?口口口運(yùn)動(dòng)：自如，受限，偏向一側(cè)?？?口口口口乳突：肥大、萎縮?？?口口口咽：紅腫、分泌物，假膜、潰瘍。口 口口扁桃體：腫大、充血、分泌物、假膜?？?口口口喉：聲嘶、吞咽疼痛。口 口頸：口 口口活動(dòng)度：活動(dòng)自如，抗力增加或強(qiáng)直?？?口口頸靜脈：有無(wú)怒張或搏動(dòng)?？诳诳诩谞钕伲何磼屑盎蚰[大（腫大程度、對(duì)稱，硬度，壓痛，結(jié)節(jié)感，血管雜音）?？诳跉夤埽赫?，偏位。口 口胸壁：壓痛，表淺靜脈，皮下氣腫。口 口乳房：腫塊、紅、腫、壓痛、異常發(fā)育?？?口胸廓：大小、形狀、對(duì)稱，一側(cè)高突或凹下。口肺：口 口口視診：呼吸

12、動(dòng)度受限否？口 口口捫診：呼吸動(dòng)度，觸覺(jué)性語(yǔ)顫?？?口口叩診：正常清音區(qū)有無(wú)濁音、過(guò)清音或鼓音。如有，記錄其位置及范圍。口口聽(tīng)診：肺泡呼吸音正常、增強(qiáng)、減弱或消失。有無(wú)病理性支氣管或支管肺泡呼吸音。啰音：干性、 濕性。語(yǔ)音正常、增強(qiáng)或減弱。胸膜摩擦音。如有，記錄其位置及范圍?？?心：口口望診：心尖搏動(dòng)（位置及范圍）：口 口口捫診：心尖搏動(dòng)，震顫（哪一瓣膜區(qū)）口 口口叩診：心濁音界：厘米:肋間I厘米I V鎖骨中線距前正中線的距離： 厘米口 口口聽(tīng)診：心音（各瓣膜區(qū)）：減弱、增強(qiáng)、心率（洌分）、節(jié)律、規(guī)則或不規(guī)則（期外收縮，心房纖 顫）、奔馬律。雜音（瓣膜區(qū)、時(shí)期、性質(zhì)、粗糙、分級(jí)、傳導(dǎo)方向）。心

13、包膜摩擦音?？?口脈搏和血管：速率，規(guī)則，強(qiáng)度，脈搏短細(xì)，其它異常脈搏（水沖脈，奇脈，交替脈），周?chē)?體征，動(dòng)脈血管壁情況（柔軟、結(jié)節(jié)、硬索狀）。口 口腹部：口 口口視診：對(duì)稱、形狀、呼吸動(dòng)度。腹壁靜脈曲張及血流方向。胃腸型蠕動(dòng)波。手術(shù)疤痕。口 口口觸診：腹肌緊張度，壓痛、反跳痛，塊狀物（部位、大小、壓痛、硬度、活動(dòng)度。與呼吸關(guān)系， 邊緣，表面）。口 口口口肝：如捫及，記錄右鎖骨中線肋緣下及劍突下幾厘米，硬度、壓痛、邊緣，表面，上界?？?口口口膽囊：如捫及，記錄大小、壓痛、形狀?？?口口口脾臟：能否捫及。如捫及，記錄自左鎖骨中線肋下緣至脾最遠(yuǎn)的邊緣，如脾高度腫大，還要測(cè) 量自左鎖骨中線肋下

14、緣垂直至脾下緣和自脾右緣至腹正中線的距離，以厘米表示之。并查明硬度、壓痛 及邊緣等情況。如懷疑是否脾臟，注意能否觸及脾門(mén)切跡。口 口口口腎：如捫及，記錄大小：形狀，硬度，壓痛，移動(dòng)度。輸尿管壓痛點(diǎn)。口 口口叩診：移動(dòng)性濁音。肝及脾濁音。口 口口聽(tīng)診：腸鳴音：增強(qiáng)、減弱或消失。肛門(mén)：脫肛，裂隙，贅疣物，痿管，囊狀物。如有發(fā)現(xiàn)，以時(shí)鐘時(shí)數(shù)記錄位置，如有必要，應(yīng)作肛 門(mén)指檢，注意括約肌緊張度，囊腫，直腸狹窄。壓痛，前列腺大小壓痛，指套上有無(wú)血或膿液。外生殖器：婦女一般不檢查，如病情需要，檢查應(yīng)有女護(hù) 陪同或請(qǐng)婦科醫(yī)生作婦科檢查。男子： 包皮過(guò)長(zhǎng)，陰莖發(fā)育，尿道口有無(wú)分泌物，睪丸（腫大，下降否，壓痛）

15、，陰囊腫大（透光度，咳嗽沖 動(dòng)，硬度，有無(wú)腸鳴音）。四肢脊柱：畸形，關(guān)節(jié)、運(yùn)動(dòng)、杵狀批（趾），骨折，脫臼，壞疽或潰瘍。神經(jīng)檢查：膝反射，跖反射，克匿格氏征，如系神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。常 規(guī) 化 驗(yàn)口 口血液：紅細(xì)胞數(shù)；血紅蛋白克;白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞。 嗜酸性及嗜鹼性細(xì)胞，有無(wú)幼稚或其它異常白細(xì)胞?？?口尿：顏色、透明度，比重，蛋白及糖定性，顯微鏡檢查管型（透明、顆?；蚣t、白細(xì)胞）細(xì)胞（紅 或白細(xì)胞，各種類型的上皮細(xì)胞）。大便：顏色，硬度，膿，血，粘液。顯微鏡檢查：紅或白細(xì)胞，寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵。隱血試驗(yàn)。其它：摘 要病員性別、年齡、職業(yè)等，主訴及入院日期

16、?，F(xiàn)病史：同上述現(xiàn)病史內(nèi)容。既往史等：同現(xiàn)病史有關(guān)的陽(yáng)性或重要陰性和雖然無(wú)關(guān)但是陽(yáng)性的過(guò)去癥史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚 姻分娩史及家族史等。如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可寫(xiě)“無(wú)特殊”。體檢：體溫、呼吸、脈搏、血壓、一般情況、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)。體位。病容。神志。皮膚。淋巴結(jié)。頸 部：活動(dòng)度，甲狀腺，氣管，頸靜脈。胸壁及胸廓。肺：視、觸、叩、聽(tīng)。心：望、視、觸、叩、聽(tīng)。脈搏和動(dòng)脈管壁。腹：視、觸、叩、聽(tīng)、肝、脾、腎等。肛門(mén)、外生殖器。四肢和脊柱，神經(jīng)檢查。上 述檢查只摘錄陽(yáng)性體征及與病史和鑒別診斷有關(guān)的重要陰性體征。陰性或正常的器官，可寫(xiě)“無(wú)特殊”口化驗(yàn)：血、尿、大便等化驗(yàn)結(jié)果，只摘錄異常結(jié)果，如大便發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵02/高倍

17、視野。如均正常， 可寫(xiě)血、尿、大便常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。初步診斷:一、主要疾病（病因、病理及病理生理診斷）二、次要疾病診斷簽名完成病歷日期：年 月 日入院記錄病人姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、民族、住址、主訴及住院日期（急診入院要記錄幾時(shí) 幾分入院）?，F(xiàn)病史：同住院病歷。既往史等：與現(xiàn)病史有關(guān)的陽(yáng)性和重要陰性及現(xiàn)病史無(wú)關(guān)的陽(yáng)性既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史婚姻及分 娩史及家族史，如無(wú)上述情況，可寫(xiě)“無(wú)特殊”。體檢：體溫：脈搏，呼吸，血壓。一般情況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)（正常、不正常），體位，病容，神志及 合作否皮膚淋巴結(jié)（如捫及、記錄部位、數(shù)目、大小、硬度、壓痛、活動(dòng)度、與周?chē)M織及表面皮 膚無(wú)粘連

18、、痿管或疤痕）頭部及頭部器官：頭顱、頭皮及頭發(fā)。面部：眼耳口腔頸：活動(dòng)度， 甲狀腺，氣管，頸靜脈胸廓及胸壁肺：視、觸、叩、聽(tīng)。心：視、觸、叩、聽(tīng)。脈搏和血管。腹： 視、觸、叩、聽(tīng)。肝，膽囊，脾，腎肛門(mén)，外生殖器（一般疾病的女病人不作此項(xiàng)檢查，如必需檢查， 需有女醫(yī)師或護(hù)士陪同）四肢和脊柱神經(jīng)系統(tǒng)。常規(guī)化驗(yàn)：同住院病歷的摘要。其它檢查：入院前不久和入院后24小時(shí)內(nèi)作的各種檢查，如X線、 心電圖、超聲波等檢查。初步診斷：同住院病歷醫(yī)師簽名完成日期： 年 月 日第X次入院記錄口 姓名、性別等，主訴及第X次入院日期?，F(xiàn)病史：扼要敘述自起病至第一次入院的起病日期、病因或誘因、主要癥狀和住院經(jīng)過(guò)。以后各次

19、 入院的原因，入院日期，主要癥狀特別是表示病情加重或并發(fā)癥的癥狀。住院診療經(jīng)過(guò)和上次出院時(shí)情況。上次出院后病況演變和此次起病日期、病因、各種癥狀，診療經(jīng)過(guò)及常規(guī)詢問(wèn)等和一般現(xiàn)病史的詢問(wèn)和 寫(xiě)法相同。既往史等：經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，結(jié)果如和第乂次入院記錄相同，可寫(xiě)同第乂次入院記錄。如有新的過(guò)去癥 史等，過(guò)去從未提及者，則寫(xiě)在此次入院記錄中。體檢和常規(guī)化驗(yàn)同入院記錄。初步診斷：醫(yī)師簽名：病史完成日期：年 月 日轉(zhuǎn)科記錄口姓名、性別于X年X月乂日由乂科轉(zhuǎn)入我科。現(xiàn)病史：簡(jiǎn)述起病日期、病因及主要癥狀及收入乂科的原因，此次轉(zhuǎn)科理由。本科病史寫(xiě)法同一般 入院記錄同。既往史等：經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)和查閱某科入院記錄的既往史等，

20、如無(wú)新的補(bǔ)充，可寫(xiě)“同某科的入院記錄”。 如有新的內(nèi)容，則補(bǔ)記在此次記錄中。體檢和常規(guī)化驗(yàn)寫(xiě)法同入院記錄。初步診斷：醫(yī)師簽名：病史完成日期： 年 月 日（三）?？朴涗浲饪?、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科和皮膚科等?？频淖≡翰v和入院記錄和上述的住院病歷及入院記 錄基本相同，不同的是將該科的患病器官、組織或系統(tǒng)的檢查，從體格檢查中分出來(lái)另寫(xiě)成某科情況。 例如普通外科急性蘭尾炎入院，則將腹部檢查自住院病歷或入院記錄的體檢檢查中分出來(lái)，另寫(xiě)成“外 科情況”。體格檢查中的腹部檢查可寫(xiě)見(jiàn)“外科情況”。?？朴涗浀母袷胶蛢?nèi)容是：一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，月經(jīng)史，婚姻分娩史，家 族史，體檢檢查常規(guī)化驗(yàn)，

21、其它檢查，某科情況，診斷依據(jù)及初步診斷等。最后是醫(yī)師簽名和完成病史 日期。兒科的完整病史和入院記錄的內(nèi)容和格式和前述的住院病歷及入院記錄基本相同，只是個(gè)人史下列內(nèi)容詢問(wèn)和編寫(xiě)：（一）生產(chǎn)史：第幾胎？是否足月？順產(chǎn)、難產(chǎn)或鉗產(chǎn)，接生方式，出生體重及當(dāng)時(shí)情況。（二）喂養(yǎng)史：乳幼兒及營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)：喂養(yǎng)方法，每日次數(shù)和量，輔食增加情況，何時(shí) 斷奶？現(xiàn)在食譜。（三）生長(zhǎng)發(fā)育史：何時(shí)抬頭、坐、走、出牙說(shuō)話，智力如何？（四）接種史及家族史亦在個(gè)人史中寫(xiě)，內(nèi)容同既往史中的預(yù)防接種史及家族史。神經(jīng)科的住院病 歷和入院記錄的格式和內(nèi)容和前述的基本相同，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查按下列內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)檢查。（一）神志（清楚

22、、模糊、昏睡、檐妄、昏迷）、精神狀態(tài)；（二）顱神經(jīng)（十二對(duì)顱神經(jīng)檢查）（三）運(yùn)動(dòng)（不自主運(yùn)動(dòng)，自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)）（四）感覺(jué)（痛覺(jué)，溫度覺(jué)，淺、深觸覺(jué)）（五）反射：1、生理反射：肱二頭肌反射（頸5-9）肱三頭肌反射（頸6-8）；腹壁反射：上（胸（7-8），中（胸 9-10），下（胸11-12）；提睪反射（腰1-2）；膝反射（腰2-4）；踝反射（骶1-2）。2、病理反射：錐體束征：（1）巴彬斯基征（Babinski）； （2）奧賁漢姆（Oppenhiem）征；（3）戈?duì)?登（Gordon）征；（4）卡達(dá)克（Chaddock）征；（5）霍夫曼（Hoffman）征；（6）膝及踝陣攣。腦膜刺激征：（1

23、）頸強(qiáng)直；（2）克尼格（Kernig）征；（3）布魯辛斯基（Bruazinski）征。（六）植物神經(jīng)（首次記錄格式）病程記錄病人姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、婚姻、民族、住址、主訴及住院日期（急診入院要記錄幾時(shí) 幾分入院）?，F(xiàn)病史：同住院病歷。既往史等：與現(xiàn)病史有關(guān)的陽(yáng)性和重要陰性及現(xiàn)病史無(wú)關(guān)的陽(yáng)性既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史婚姻及分 娩史及家族史，如無(wú)上述情況，可寫(xiě)“無(wú)特殊”。體檢：體溫：脈搏，呼吸，血壓。一般情況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)（正常、不正常），體位，病容，神志及 合作否皮膚淋巴結(jié)（如捫及、記錄部位、數(shù)目、大小、硬度、壓痛、活動(dòng)度、與周?chē)M織及表面皮 膚無(wú)粘連、痿管或疤痕）頭部及頭部器官：頭顱、頭皮

24、及頭發(fā)。面部：眼耳口腔頸：活動(dòng)度， 甲狀腺，氣管，頸靜脈胸廓及胸壁肺：視、觸、叩、聽(tīng)。心：視、觸、叩、聽(tīng)。脈搏和血管。腹： 視、觸、叩、聽(tīng)。肝，膽囊，脾，腎肛門(mén)，外生殖器（一般疾病的女病人不作此項(xiàng)檢查，如必需檢查， 需有女醫(yī)師或護(hù)士陪同）四肢和脊柱神經(jīng)系統(tǒng)。常規(guī)化驗(yàn)：同住院病歷的摘要。其它檢查：入院前不久和入院后24小時(shí)內(nèi)作的各種檢查，如X線、 心電圖、超聲波等檢查。初步診斷：診斷依據(jù)：治療措施：（首次以后記錄格式）日期：年、月、日。如病情嚴(yán)重或惡化，還要記錄時(shí)、分。口癥狀：現(xiàn)病史中的各種癥狀，每日都要詢問(wèn)，并且要和上一次記錄作比較，是否好轉(zhuǎn)、惡化或無(wú)改 變？并描述其好轉(zhuǎn)或惡化的程度。有無(wú)出現(xiàn)

25、新的癥狀，包括并發(fā)癥和藥物副作用的癥狀。當(dāng)日化驗(yàn)及器 械檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。并要詢問(wèn)與此異常結(jié)果有關(guān)的癥狀。例如當(dāng)日血清鉀測(cè)定結(jié)果為2.8毫當(dāng)量/ 升，應(yīng)于當(dāng)日的病程記錄中寫(xiě)明有無(wú)低血清鉀的癥狀。記錄當(dāng)日的飲食、大小便、睡眠及精神狀態(tài)等情 況。既往史等：如有和本病或與本病鑒別有關(guān)的既往史等，以往無(wú)記錄，經(jīng)當(dāng)日補(bǔ)充詢問(wèn)并記錄在當(dāng)日 的病程記錄內(nèi)。如無(wú)上述情況則不記。體檢：醫(yī)師應(yīng)每日對(duì)病人進(jìn)行一次或多次全身體檢，特別是和現(xiàn)病史有關(guān)的器官和組織，入院時(shí)陽(yáng) 性體征和重要陰性體征、以及和鑒別診斷有關(guān)的體征，更要仔細(xì)檢查。和現(xiàn)史的關(guān)的體征，要和上一次 作比較，是否好轉(zhuǎn)、惡化或無(wú)改變。注意可能出現(xiàn)的新體征包

26、括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和藥物副作用的體征。 記錄按體檢器官次序扼要而又重點(diǎn)突出?？诨?yàn)和器械檢查：對(duì)診斷、鑒別診斷及判斷病情有重要意義的結(jié)果，如痰中查到抗酸桿菌；血液培 養(yǎng)出金黃葡萄球菌；血清鉀2.8毫當(dāng)量/升；X線胸片發(fā)現(xiàn)右上肺空洞；心電圖有III度房室傳導(dǎo)阻滯等， 均應(yīng)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。檢查的一般結(jié)果則不要記。重大的診斷和治療措施：如當(dāng)日應(yīng)用的貴重、特效、新產(chǎn)品試用或毒性較大的藥品，內(nèi)科的各種體 腔穿刺和內(nèi)窺鏡檢查等，各科的手術(shù)治療等。各種診斷和治療手術(shù)，應(yīng)按下列要求記錄：手術(shù)時(shí)間，手 術(shù)名稱和適應(yīng)癥，手術(shù)者（如實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或無(wú)權(quán)作此手術(shù)的住院醫(yī)生作此手術(shù)，需要在上級(jí)醫(yī) 師指導(dǎo)下才

27、能作，手術(shù)者簽名時(shí)，一同簽上上級(jí)醫(yī)師的姓名）。手術(shù)部位，消毒和麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò) 及結(jié)果。術(shù)后病人情況，有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或其它意外情況。手術(shù)者簽名。當(dāng)日主治醫(yī)師或主任醫(yī)師查房，全科、全院或全市會(huì)診的診斷、鑒別診斷及治療意見(jiàn)，包括以往沒(méi) 有提到而補(bǔ)充的病史和體征。診斷修改：主治或主任醫(yī)師查為書(shū)記；全科、全院或全市會(huì)診提出新的診斷；在住院過(guò)程中經(jīng)各種 檢查發(fā)現(xiàn)新的診斷根據(jù)，過(guò)去的診斷已不能成立，則在當(dāng)日的病程記錄中記錄新診斷。表示病人自當(dāng)日 起，診斷已更改為新診斷。如新診斷未經(jīng)組織學(xué)或其它檢查證實(shí)，則仍寫(xiě)初步診斷。如經(jīng)組織學(xué)或其它 檢查證實(shí)，則寫(xiě)診斷，病名用紅墨水寫(xiě)。例如：入院時(shí)初步診斷為肺炎，節(jié)段

28、性，右上肺。經(jīng)主治醫(yī)生 查房，診斷為支氣管肺癌，周?chē)?，但未證實(shí)。則寫(xiě)：初步診斷：支氣管肺癌，周?chē)?。后?jīng)纖維支氣 管鏡檢查及活檢。證實(shí)右上支氣管前枝管腔中有新生物?；顧z為磷癌。則當(dāng)日的病情記錄寫(xiě)：診斷：支 氣管肺癌。磷癌。右上支氣管前枝（病名用紅墨水寫(xiě)）。醫(yī)生簽名：XXX/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名XXX階段小結(jié)入院情況：住院診療經(jīng)過(guò)：當(dāng)前病況：醫(yī)生簽名：XXX/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名XXX交/接班記錄格式交/接班日期：年月 日入院時(shí)情況：入院時(shí)主要癥狀、體征及各種檢查的重要結(jié)果及初步診斷。簡(jiǎn)明扼要而又要反映病情 輕重。住院診療經(jīng)過(guò)：入院至交班時(shí)的診療經(jīng)過(guò)。通過(guò)何種治療。主要癥狀及體征的變化（好轉(zhuǎn)、惡化或 無(wú)改變）

29、。并能反映病情好轉(zhuǎn)、惡化或無(wú)改變。交/接班時(shí)情況：交/接班時(shí)病人仍存在的癥狀、體征及其它檢查的異常結(jié)果。目前治療及診斷情況。 準(zhǔn)備要做的檢查和治療措施。交/接班醫(yī)師簽名：XXX/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名XXX出院記錄病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、住址、入院日期、出院日期、住院日數(shù)。入院時(shí)情況、入院時(shí)的主要癥狀、體征、各種檢查的重要結(jié)果，簡(jiǎn)明扼要的敘述并能反映病情輕重。入院時(shí)的初步診斷。住院診療經(jīng)過(guò)：住院時(shí)的診斷和治療措施。通過(guò)治療，病人的主要癥狀、體征及各種檢查結(jié)果的變 化：好轉(zhuǎn)、惡化或無(wú)變化。簡(jiǎn)明扼要的說(shuō)明病情痊愈、好轉(zhuǎn)或惡化。出院時(shí)情況：出院時(shí)的癥狀、體征及各種檢查陽(yáng)性結(jié)果，簡(jiǎn)明扼要的反映病情痊愈、好轉(zhuǎn)、惡化或 無(wú)改變。最后診斷：如入院時(shí)的初步診斷一樣。把主病及次要疾病的診斷一一寫(xiě)上。但疾病名稱一定要按疾 病和手術(shù)名稱書(shū)寫(xiě)。出院勸告：醫(yī)師告訴病人出院后如何休養(yǎng)？如何繼續(xù)治療和預(yù)防？如何進(jìn)行康復(fù)工作以恢復(fù)健康等 等。主治及經(jīng)治醫(yī)師簽名：年 月 日死亡記錄死亡記錄和出院記錄基本相同，僅將