壓瘡學(xué)習(xí)資料

1、急診壓瘡學(xué)習(xí)內(nèi)容1 壓瘡定義2.壓瘡好發(fā)人群3.發(fā)生壓瘡危險因素及常見誤區(qū)分析4.常規(guī)預(yù)防壓瘡的方法5.預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū)6.科室壓瘡統(tǒng)一規(guī)范與評估申報7.科室壓瘡分期圖片分析壓瘡是護(hù)理的三大并發(fā)癥之一，壓瘡的防治是護(hù)理工作中的一個難點，它不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費，而且延緩疾病的康復(fù)，延長住院天數(shù)，國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。壓瘡定義：指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死。（好發(fā)部位：受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。）壓瘡好發(fā)人群老年人長期臥床，如癱瘓和意識不清者病情危重瘦弱

2、及肥胖者營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者，如手術(shù)時間較長，術(shù)后禁下地壓瘡觸目驚心KETTS R稱，美國住院病人壓瘡發(fā)生率3%-6%一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%-11.6%；脊髓損傷病人其發(fā)生率為25.0%-85.0%，其中8%與死亡有關(guān)；住院老年人的發(fā)生率為10%-25%；（發(fā)生壓瘡使死亡率增加4倍，壓瘡未愈合使死亡率增加6倍）壓瘡觸目驚心33.3%患者外傷后48H可以發(fā)生壓瘡；17.9%患者6H內(nèi)可發(fā)生壓瘡；急性病、體形肥胖患者有88.3%可在6-20H內(nèi)發(fā)生壓瘡；硬膜外麻醉下5H和術(shù)后14H可發(fā)生壓瘡；脊髓損傷、腦出血患者20H內(nèi)易發(fā)生壓瘡壓瘡發(fā)生危險

3、因素垂直壓力： 表皮壓強達(dá)到60mmhg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmhg的壓力持續(xù)2H以上即可發(fā)生不可逆損傷。機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織，壓力造成的損害是由深至淺的。Daniel證實：肌肉500mmhg，4H；皮膚800mmhg,8H或200mmhg,16H即可發(fā)生壓瘡。長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見皮膚損害。見于長期臥床患者。壓力若超過正常皮膚毛細(xì)血管壓力可阻斷毛細(xì)血管對組織的血流灌注淋巴滯留蓄積引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓壓瘡形成壓瘡發(fā)生危險因素剪切力：由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相互移動所引起的，由摩擦力與壓力相

4、加而成，與體位關(guān)系密切。外源性因素第二位，剪力血管可承受壓力的程度會減少一半，比垂直方向的壓力更具危害性。盡量使床頭抬高角度減小，并盡量縮短床頭抬高時間，除危重患者。壓瘡發(fā)生危險因素摩擦力：一個物體在另一個物體表面上運動或有相對運動趨勢時，在兩個接觸面上產(chǎn)生阻礙物體運動的力。作用于皮膚、損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷、受潮濕、污染更易發(fā)生壓瘡。誤區(qū)：獨自搬動危重患者。壓瘡發(fā)生危險因素潮濕：皮膚潮濕、酸堿度改變，使皮膚角質(zhì)層保護(hù)功能下降，易發(fā)生破潰，感染。多為大小便失禁，引流液滲漏，使局部透氣不良引起。溫度：局部組織溫度升高，細(xì)胞代謝率增加，缺血損傷組織對缺氧的耐受性降低。體溫上升1度，代謝率增加1

5、0%。持續(xù)低體溫可導(dǎo)致末梢循環(huán)不良。局部外傷及感染全身性因素：體重、年齡、運動功能減弱和感覺功能障礙、營養(yǎng)因素、循環(huán)呼吸不穩(wěn)定，組織灌注差、精神心理因素、潛在性疾病，疼痛等。壓瘡發(fā)生危險因素危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動能力是發(fā)生壓瘡的重要因素。預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū)1.勤按摩：以為按摩骨突處可以促進(jìn)血液循環(huán)，實際加速局部耗氧和組織壞死。2.使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚；以為皮膚越干燥越有利于預(yù)防壓瘡，實際去除了皮膚保護(hù)層。3.使用粉劑保護(hù)劑；實際堵塞毛孔，不利于皮膚呼吸和健康。4.使用氣圈，實際增加新受力點。5.在傷口上涂抹各種藥膏。6.在傷口上使用抗生素，實際增加耐藥菌株的機會。7.在傷

6、口上使用碘酊，實際有細(xì)胞毒作用。8.暴露傷口使其結(jié)痂，實際結(jié)痂下有傷口，導(dǎo)致痂下積液感染。9.使用烤燈粗愈合，實際使用不當(dāng)反而不利愈合。10.只看局部，不看全身，以為局部使用好的藥物就能愈合，實際是一個總體。壓瘡評分Braden項目1分2分3分4分1.感覺完全受限非常受限輕度受限未受限2.潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3.活動能力臥床不起局限于椅偶爾潮濕經(jīng)常行走4.移動能力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好6.摩擦力及剪切力已經(jīng)成為問題有潛在問題無明顯問題輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下；三、急診科留搶

7、病人皮膚護(hù)理記錄描述規(guī)范急診留搶病人，首班客觀記錄皮膚情況，如受壓部位有壓紅但壓之可退色，異常皮損，失禁性皮炎，壓瘡分期大小，處理，輔料情況進(jìn)行描述。在交接班時重點交接高危部位皮膚情況，接班護(hù)士在發(fā)現(xiàn)皮膚異常及時匯報值班及日主班，護(hù)理記錄單及時描述記錄。急診入搶病人2小時內(nèi)評估皮膚，班內(nèi)上報壓瘡及高危，留搶病人壓瘡評分1923分病人首班評估，病情變化及時復(fù)評。壓瘡評分1518分輕度危險病人每周評分。壓瘡評分1314分中度危險病人每周評分，掛警示牌。壓瘡評分912分高度危險病人每天評分，及評估皮膚情況，建立翻身卡，上報高危壓瘡。壓瘡評分9分極高度危險病人每班評分，每班評估皮膚情況。壓瘡科室統(tǒng)一規(guī)

8、范常規(guī)預(yù)防壓瘡方法及減壓措施減壓措施（本科室）保持床單位、被褥平整翻身（翻身枕）氣墊床（水墊、防褥瘡床墊軟枕、海綿墊其他（腳圈）新入院、病情變化時當(dāng)班護(hù)士在2小時內(nèi)采用braden scale計分表評估壓瘡危險，檢查皮膚采用詢問、觀察和檢查的方法進(jìn)行評分累計6項分值，判斷壓瘡發(fā)生危險程度18分以上：無危險15-18分：低度危險13-14分：中度危險 12分：高度危險病情變化時評估告知，采取預(yù)防措施，每周或病情變化及時復(fù)評告知，采取預(yù)防措施，每日或病情變化及時復(fù)評告知并簽字，采取預(yù)防措施，每班評估，建翻身卡，上報高危報表壓瘡評估流程壓瘡上報處理流程發(fā)現(xiàn)壓瘡（包括院內(nèi)發(fā)生或院外帶入積極處理，同時填

9、寫壓瘡申報單班內(nèi)上報壓瘡管理組護(hù)士采取壓瘡預(yù)防措施，記錄并評估結(jié)果壓瘡組長24小時內(nèi)到達(dá)實地檢查、指導(dǎo)、跟蹤壓瘡情況、記錄并評價結(jié)果遇特殊情況，提出書面會診申請單病人轉(zhuǎn)科通知壓瘡組長，及時做好壓瘡跟蹤單交接出院或轉(zhuǎn)歸情況在壓瘡申報表內(nèi)填寫上報壓瘡管理組壓瘡申請單隨病例到轉(zhuǎn)入科室急診意外皮損上報規(guī)定上報范圍入院時皮膚完整傷口處于壓瘡好發(fā)部位，且屬于骨突部位有精神異常，躁動，老年癡呆病史的病人造成皮膚擦傷壓瘡有進(jìn)展異常皮損上報后有進(jìn)展醫(yī)源性造成的皮膚損傷科室意外皮損上報規(guī)定班內(nèi)當(dāng)班護(hù)士上報護(hù)士長及專管員拍好照片取證，護(hù)理記錄單記錄完善請?？茣\，由?？菩〗M討論定性上報不良事件記錄處理經(jīng)過臨床案例評

10、分分析 搶3床王國土男89歲，因“言語不能，吞咽困難5天。頭顱CT示右側(cè)額顳頂葉多發(fā)急性梗塞灶，腦內(nèi)多缺血或變性灶。查體：T36.3，P60次/分，R19次/分，BP：132/72mmHg，神志清，混合性失語，不能對答，可完成簡單指令性動作，伸舌不配合，左側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)上下肢肌力5級，肌張力張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，左側(cè)巴氏征（+），不能自行翻身。身高172cm，體重62kg,急診生化白蛋白45.9g/L。小便失禁，與保鮮膜接尿，無尿漏，大便未解。醫(yī)囑予留置鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml/d,每日另予200ml/4次鼻飼牛奶、米粉、蛋白粉。評分解析感知覺：3分 混合性失語，不能對答可完成簡單指令性動作，伸舌不配合，左側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)上下肢肌力5級潮濕：4分 小便失禁，與保鮮膜接尿，無尿漏，大便未解活動力：1分 臥床移動力：2分 左側(cè)上下肢肌力0級，右側(cè)上下肢肌力5級，不能自行翻身。營養(yǎng)：3分 予留置鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml/d,每日另予200ml/4次鼻飼牛奶、米粉、蛋白粉白蛋白45.9g/L。摩擦力：1分 移動時需要極大幫助，不能完全抬離床面。謝謝聆聽！壓瘡分期鑒別考試圖片1壓瘡分期