急診胸痛診治流程

1、關于急診胸痛診治流程第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長 低危胸痛患者入院治療太多、花費太高 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大 胸痛規(guī)范診治的平臺太少目前胸痛診治中存在的主要問題第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛的鑒別與處理對策 篩選可能危及生命的高?；颊?剔除低?；颊?，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用基本思路第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月突發(fā)胸痛2小時臨床資料男性，75歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗 第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)

2、作于2022年6月臨床資料查體：急性痛苦病容，血壓180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及雜音，肺清無羅音，腹平軟，兩下肢無腫。第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性心肌梗塞 夾層動脈瘤 急性肺梗塞 急性心包炎 張力性氣胸 食道病變診斷是什么？第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 床旁十八導聯(lián)心電圖 血清心肌標記物 D2聚體測定 MRI 床旁心超進一步檢查方法應包括第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主 動 脈 夾 層（Aortic Dissection）第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層主動脈夾層是指主動脈內(nèi)血液滲入并分離

3、主動脈壁內(nèi)膜和中層形成的夾層血腫。如不治療，發(fā)病后最初48小時內(nèi)，死亡率高達每小時1%。第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月夾層動脈瘤第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月夾層動脈瘤分型第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 胸部和背部的劇烈疼痛是最常見的初發(fā)癥狀 轉(zhuǎn)移性疼痛,與夾層延伸的途徑一致（17%） 疼痛的初始部位對判斷夾層的部位極有幫助 主動脈夾層的臨床特點(癥狀)第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 高血壓 70%遠端主動脈和36%近端主動脈 脈搏異常 50%近端主動脈和15%遠端主動脈 心臟雜音 32%主動脈返流 低血壓 夾層累及頭臂動脈

4、,假性低血壓主動脈夾層的臨床特點(體征)第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 男女比例2:1 危險因素(高血壓或馬凡綜合征) 突發(fā)難以忍受的轉(zhuǎn)移性劇痛 血壓可以升高、正?；蚪档椭鲃用}夾層的臨床特征概括（1）（應同時記錄兩上肢血壓）第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 脈搏消失、心臟雜音 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（定位體征、暈厥、腦卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主動脈關閉不全（A型60%） 未診治病人最初48h內(nèi)每小時死亡率1%主動脈夾層的臨床特征概括（2）第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性心肌梗死 (下壁) 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng)主動脈夾層的并發(fā)癥

5、第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 胸片 主動脈影及上縱隔增寬 經(jīng)胸超聲心動圖 主動脈根部增寬42mm,內(nèi)膜撕裂片 經(jīng)食道超聲心動圖 主動脈造影 增強螺旋CT掃描 磁共振成像 金標準?主動脈夾層的實驗室檢查第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月夾層動脈瘤表現(xiàn)第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 休息制動 盡快鎮(zhèn)痛 首選嗎啡 迅速控制血壓 SBP100-120mmHg,維持血壓穩(wěn)定 主動脈夾層的治療原則（1）控制血壓首選beta blocker ，美托洛爾或艾司洛爾針劑，控制心率55-65次/分。足量beta b

6、locker 后，血壓仍不理想，加用硝普鈉。如存在beta blocker 禁忌證，可用鈣拮抗劑（異搏定、恬爾心）。第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈內(nèi)壓力變化速率的概念（dP/dt）急性主動脈夾層進展與dP/dt有關，任何加快心率，增高血壓因素均對病人不利。單獨使用硝普鈉，可能會增加dP/dt，使用該藥時必需同時給足量的beta blocker。硝苯地平?jīng)]有負性變時和肌力作用，因而禁忌。第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層的治療原則（2）一般而言，近端主動脈夾層多需要手術治療，無并發(fā)癥的遠端夾層，藥物治療可穩(wěn)定病情。第二十三張，PPT共五十九頁，

7、創(chuàng)作于2022年6月急 性 肺 栓 塞（Pulmonary Embolism,PE）第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急 性 肺 栓 塞急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。 第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞的栓子來源下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認的首位原因，約占68%。第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 栓子阻塞肺動脈肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓右室后負荷增高，右室擴大，右心功能不全 室間隔左移，左心充盈減少體循環(huán)低血壓或休克

8、急性肺栓塞的病理生理第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血癥、低碳酸血癥急性肺栓塞的病理生理第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸困難 最常見的癥狀，尤以活動后明顯 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛 暈厥 可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀 咯血 常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽 非特異癥狀急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸急促 心動過速 頸靜脈充盈或搏動 血壓下降甚至休克 P2亢進或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 動

9、脈血氣分析 低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影急性肺栓塞的實驗室檢查第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高危因素心電圖、X線胸片下肢DVT檢查癥狀、體征動脈血氣分析 超聲心動圖D二聚體測定 診斷性結論肺灌注、通氣顯像500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治療增強CT或MRI排除肺栓塞診斷性結論肺動脈造影正常第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動脈造影第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動脈造影第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

10、22年6月肺栓塞的心電圖表現(xiàn)第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞的心電圖表現(xiàn)第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 動脈血氣分析 低氧、低碳酸血癥， P(A-a)O2增大 心電圖 超聲心動圖 核素肺通氣灌注掃描 血漿的D2聚體 螺旋CT 肺動脈造影急性肺栓塞的治療原則第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克 靜脈用抗凝劑，抗凝必須充分 溶栓治療 急性肺栓塞的治療原則溶栓治療的主要指征為伴休克和低血壓的大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周。第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急 性 心 肌 心 包 炎第三

11、十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性病毒性心肌炎的診斷前驅(qū)感染：上感或急性腸炎、急性肝炎心臟表現(xiàn)：心電圖異常、心力衰竭、休克心肌損傷：cTnT或cTnI、CK-MB病毒檢測：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 排除其他：甲亢、AMI第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心包炎心電圖表現(xiàn)第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月缺 血 性 胸 痛第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈狹窄斑塊破裂 血栓血管痙攣白色血栓(富含血小板)（附壁）血流間斷中斷 UAP冠脈不全閉塞 NSTEMI紅色血栓(富含纖維蛋白/紅細胞)（腔內(nèi)） 血流持續(xù)中斷

12、 冠脈完全閉塞STEMI猝死致死性心律失常病變急劇進展血栓性血管完全閉塞急性冠狀動脈綜合征第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS 的 病 理 生 理 機 制 斑塊破裂 炎癥 血小板粘附-聚集-激活 血栓形成 冠脈痙攣 血管內(nèi)腔急劇減小第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022

13、年6月急診科對疑診AMI患者診斷程序?qū)σ稍\AMI的患者應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進行分析；對有適應證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA。第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查詢問缺血性胸痛史和描記心電圖是急診科醫(yī)生迅速篩選心肌缺血和AMI的主要方法。迅速評價初始18導聯(lián)心電圖：在10min內(nèi)完成。第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月迅速評價初始18導聯(lián)心電圖對ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯患者，迅速評價溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡

14、快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時間和電解質(zhì)。對非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應入院抗缺血治療，并作心肌標志物及常規(guī)血液檢查。第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖檢查結果第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月時間就是心肌!時間就是生命第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月盡早診斷AMI的關鍵第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月價值?第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月本例診斷？第五十三張，P

15、PT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月本例診斷？第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月AMI的血清心肌標記物及其檢測時間第五十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定心絞痛治療原則對于不穩(wěn)定心絞痛，其本質(zhì)是不穩(wěn)定斑塊破裂、出血和繼發(fā)血栓形成，極易演變?yōu)锳MI。因此此類病人應臥床1-3天，24h心電監(jiān)護，必要時嗎啡鎮(zhèn)痛?？寡“寰奂?Aspirin、玻立維）和抗凝(普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治療措施。如在上述積極治療效果不佳，考慮急診PCI術。變異型心絞痛鈣通道阻滯劑效果佳，但受體阻滯劑禁用。第五十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性心肌梗死的治療原則對于急性心肌梗死，此時冠脈血管已有完全或不完全的急性閉塞導致一些心肌不可逆性壞死。此時應盡快地恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌、阻止梗死擴