閉經(jīng)診診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、閉經(jīng)診斷治療指(Zhi)南 第一頁，共四十七頁。本指南僅針對病理性(Xing)閉經(jīng)；由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組制定；廣泛征求國內(nèi)專家意見； 適用于全國各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對閉經(jīng)的診斷和治療； 在中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)布；背景(Jing)介紹第二頁，共四十七頁。提(Ti) 要閉經(jīng)的定(Ding)義和分類1 閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3 閉經(jīng)的治療原則4第三頁，共四十七頁。定(Ding) 義原發(fā)閉經(jīng)： 年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育；或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)： 正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身(Shen)原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上(專指月

2、經(jīng)稀發(fā)患者)。 第四頁，共四十七頁。分 類(Lei) 按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng) 第五頁，共四十七頁。分 類(Lei) 按WHO分類型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型 ：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常 型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖拢琍RL正常，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù) 第六頁，共四十七頁。提(Ti) 要閉經(jīng)(Jing)的定義和分類1 閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3 閉經(jīng)的治療原則4第七頁，共四十七頁。閉經(jīng)的(De)病因 原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng) 功能性 應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 神

3、經(jīng)性厭食 營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng) 基因缺陷或器質(zhì)性 單一GnRH缺乏癥 下丘腦浸潤性疾病 下丘腦腫瘤 頭部創(chuàng)傷 藥物性功能性 應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)器質(zhì)性 下丘腦浸潤性疾病 下丘腦腫瘤 頭部創(chuàng)傷藥物性垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變 垂體單一性促性腺激素缺乏癥 垂體生長激素缺乏癥 垂體腫瘤 空蝶鞍綜合征 希恩綜合征第八頁，共四十七頁。原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng) 先天性性腺發(fā)育不全 染色體異常 特納綜合征及其嵌合型 染色體正常 46，XX 單純性腺發(fā)育不全 46，XY單純性腺發(fā)育不全 酶缺陷 17-羥化酶缺乏 17,20碳鏈裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗綜合征 卵巢早

4、衰 特發(fā)性 免疫性 損傷性子宮性閉經(jīng)及下生殖道發(fā)育異常性性閉經(jīng) 子宮性 MRKH綜合征 雄激素不敏感綜合征 宮腔宮頸粘連 感染性 多見于結(jié)核性感染 創(chuàng)傷性 多次人工流產(chǎn)及刮宮史 下生殖道發(fā)育異常性 宮頸閉鎖 陰道閉鎖 處女膜閉鎖 陰道橫隔閉(Bi)經(jīng)的病因 第九頁，共四十七頁。下丘腦(Nao)性閉經(jīng) 功能性下丘腦性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低 應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)(Dong)型閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)第十頁，共四十七頁。 基因缺(Que)陷或器質(zhì)性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低；基因缺陷性閉經(jīng)（ Kallmann綜合征） ；下丘

5、腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療； 下丘腦性(Xing)閉經(jīng) 第十一頁，共四十七頁。藥物性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低長期使用一些抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)，如抗精神病、抗抑郁藥物、口服避孕(Yun)藥、滅吐靈、鴉片等； 一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)； 下丘(Qiu)腦性閉經(jīng) 第十二頁，共四十七頁。先天性垂體Gn缺乏癥特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降可能(Neng)是LH或FSH分子的、亞單位或其受體異常所致； 垂體性閉(Bi)經(jīng) 第十三頁，共四十七頁。垂體腫瘤 特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降分泌PRL的腺瘤最常見：閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；生長激素腺瘤：

6、巨人癥, 肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征；促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無特征，術(shù)后病理證(Zheng)實(shí)；促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；混合型垂體腺瘤；垂體性閉(Bi)經(jīng) 第十四頁，共四十七頁。垂體腫瘤（顱咽管瘤） 特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降胚胎發(fā)育過程中的顱咽囊可發(fā)展為顱咽管瘤； 顱咽管瘤不屬垂體腫瘤，但其部位可壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉(Bi)經(jīng)，因此可列入垂體或下丘腦部位；垂體(Ti)性閉經(jīng) 第十五頁，共四十七頁?？盏熬C合征特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降由于蝶鞍隔先天性發(fā)育不全，或腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔(Qiang)向垂體窩（蝶

7、鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高。 垂體性(Xing)閉經(jīng) 第十六頁，共四十七頁。希恩綜合征（Sheehan syndrome）特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH下降產(chǎn)后出血休克時(shí)間長，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多(Duo)而重；出現(xiàn)低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng) ；靶腺中以性腺、腎上腺最多，甲狀腺相對較少；垂體性(Xing)閉經(jīng) 第十七頁，共四十七頁。先(Xian)天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚 ）染色體異常型 （45，XO及其嵌合體 ）染色體正常型 （46，XX; 46XY）酶

8、缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ）17-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏 卵巢抵抗綜合征 （可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育）卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降 ） 卵(Luan)巢性閉經(jīng) 第十八頁，共四十七頁。Turner綜合征（45, XO及其嵌合體 ）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高染色體異常；身材矮小；生殖器與第二性征不發(fā)育；軀體發(fā)育異常；條(Tiao)索狀性腺；卵巢性(Xing)閉經(jīng) 第十九頁，共四十七頁。單純性腺發(fā)育不全（46,XX; 46,XY）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高胚胎早期性腺不發(fā)育:無MIS和睪酮；雙側(cè)條索狀性腺；內(nèi)外生殖器均為女性；原發(fā)閉經(jīng)，無女性第

9、二性征，身高正常；人(Ren)工周期可來月經(jīng)；卵巢性(Xing)閉經(jīng) 第二十頁，共四十七頁。酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ）17-羥化酶缺乏特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高46,XY 或46,XX；外生殖(Zhi)器女性幼稚型；第二性征不發(fā)育；高血壓，低血鉀；卵巢性(Xing)閉經(jīng) 第二十一頁，共四十七頁。卵巢抵抗綜合征 特點(diǎn)：FSH上升，LH上升患者卵巢對促性腺激素不敏(Min)感，又稱卵巢不敏(Min)感綜合征；促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡，無卵泡發(fā)育和排卵；內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；可有女性第二性征發(fā)育；卵(Luan)巢性閉經(jīng) 第二十二

10、頁，共四十七頁。卵巢早衰（POF）特點(diǎn)：FSH，LH升高，E2降低女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH40U/l，伴雌激素水平下降；與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或(Huo)特發(fā)性原因有關(guān) ；卵巢性(Xing)閉經(jīng) 第二十三頁，共四十七頁。子宮(Gong)性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)先天性無陰道無子(Zi)宮（MRKH綜合征 ）雄激素不敏感綜合征宮腔粘連 下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng) 第二十四頁，共四十七頁。子宮性(Xing)及下生殖道發(fā)育異常性(Xing)閉經(jīng) 先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征 ）該類

11、患(Huan)者卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常；但由于胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內(nèi)膜；常伴有泌尿道畸形；第二十五頁，共四十七頁。 雄激素不敏感(Gan)綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無功能；女性體型，乳房發(fā)育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無宮頸和子宮；子宮性及下生殖道(Dao)發(fā)育異常性閉經(jīng)第二十六頁，共四十七頁。雄激素不敏感綜合征-不完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常(Chang)，有部分功能；女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)；

12、外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無陰道；子宮(Gong)性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第二十七頁，共四十七頁。 宮腔粘連 一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織(Zhi)引起閉經(jīng)；宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)； 子宮性及下生殖道發(fā)育(Yu)異常性閉經(jīng)第二十八頁，共四十七頁。下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)(Dao)致的閉經(jīng) 包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等；宮頸閉鎖可因先天發(fā)育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血；陰道橫隔可分為完全性及不全性橫隔；陰道閉鎖常位于陰道下段，其上的2/3段為正

13、常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致；處女膜閉鎖導(dǎo)致經(jīng)血無法排出； 子宮性及下生殖道發(fā)育異(Yi)常性閉經(jīng)第二十九頁，共四十七頁。其(Qi)他 雄激素增高的疾病 多囊卵巢綜合征 排卵障礙及雄激素過多癥 分泌雄激素的卵巢腫瘤 明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重 卵泡膜細(xì)胞增殖癥 可出現(xiàn)男性化體征 CAH 腎上腺皮質(zhì)增生(Sheng)和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見 甲狀腺疾病甲亢甲減 第三十頁，共四十七頁。提(Ti) 要閉經(jīng)的(De)定義和分類1 閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3 閉經(jīng)的治療原則4第三十一頁，共四十七頁。閉經(jīng)的(De)診斷病史 月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)

14、史、 可能誘因、 伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查 智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、 毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、 原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失 婦科檢查 內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 激素測定 、染色體核型檢查 其它輔助檢查 超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測定 、宮腔鏡檢查 、影像學(xué)檢查 第三十二頁，共四十七頁。高雄激素血癥閉經(jīng)(Jing)的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相關(guān)病因 血睪酮(正常：2080ng/dl0.72.8nmol/L) 200ng/dl(6.9nmol/L) 考慮高雄激素持續(xù)性無排卵a(bǔ) 200ng/dl 考慮分泌雄激素性腫瘤 血硫酸脫氫

15、表雄酮(正常：250300ng/dL0.70.8mol/L) 700ng/dl(1.9mol/L) 考慮高雄激素慢性無排卵a(bǔ) 700ng/dl 考慮腎上腺或卵巢腫瘤 血17-羥孕酮：(正常：2ng/ml6.1nmol/L)b 4ng/ml(12.1nmol/L) 促腎上腺皮質(zhì)刺激試驗(yàn)以確定先天性腎上腺皮質(zhì)增生 地塞米松抑制試驗(yàn)(有臨床適應(yīng)證時(shí)使用)c 晨血?dú)浠傻乃?g/dl(138nmol/L)d 考慮Cushing 綜合征a 此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無排卵的特異指標(biāo)。b 月經(jīng)卵泡期晨間取血。c 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上1112點(diǎn)口服1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測氫化

16、可的松濃度。d 5g/L 是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛?。試?yàn)陽性的病人應(yīng)接(Jie)受其它檢查以進(jìn)一步確診。第三十三頁，共四十七頁。原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流(Liu)程婦科檢查盆腔B超檢查有無子宮及子宮內(nèi)膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH5IU/L第

17、三十四頁，共四十七頁。繼發(fā)性(Xing)閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功(Gong)能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)測FSH、LH水平FSH40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH25ng/mL)TSH正常，PRL100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL100ng/mL無撤退性出血第三十五頁，共四十七頁。藥物劑量用藥時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注 3 5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服810天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮2

18、00mg/次，1次/天，口服10天孕激素試驗(yàn)藥(Yao)物使用指南 第三十六頁，共四十七頁。提(Ti) 要閉經(jīng)(Jing)的定義和分類1 閉經(jīng)的病因2閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷3 閉經(jīng)的治療原則4第三十七頁，共四十七頁。閉經(jīng)的治療須關(guān)注的生殖健康(Kang)問題 精神心理(Li)問題； 低雌激素血癥引起的健康問題； 對有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)； 排卵功能障礙引起的不育問題；第三十八頁，共四十七頁。閉經(jīng)的治療原(Yuan)則病(Bing)因治療 雌激素替代或/及孕激素治療 針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療 誘發(fā)排卵 輔助生育治療 第三十九頁，共四十七頁。神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng) 精神心理疏導(dǎo)，

19、消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)； 低體重或消瘦原因 調(diào)整飲食和營養(yǎng)；對進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)； 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡 ；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤） 酌情手術(shù)去除腫瘤； 含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng) 其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)； 生殖道畸形經(jīng)血引流障礙 手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通； 其它原因引起的閉經(jīng) 根據(jù)患者的病因處理和治療；病因(Yin)治療第四十頁，共四十七頁。雌激素(Su)替代或/及孕激素治療 適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥 用藥原則：對青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身

20、高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)(Jin)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。第四十一頁，共四十七頁。雌激素替(Ti)代或/及孕激素治療 用藥原則：有(You)雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，促使子宮內(nèi)膜定期撤退。對子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應(yīng)采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結(jié)果決定下步治療。

21、第四十二頁，共四十七頁。身高尚未達(dá)到預(yù)期身高 起始劑量應(yīng)從小劑量開始， 17-雌二醇0.51mg/日 戊酸雌二醇0.51mg/日 結(jié)合型雌激(Ji)素0.3mg/日 身高達(dá)到預(yù)期身高 可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育, 17-雌二醇12mg/日 戊酸雌二醇12mg/日 結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

22、+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EP序貫(Guan)治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療 第四十三頁，共四十七頁。P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期(Qi)治療 （周期/12個(gè)月）+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2