醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理OIMC詳解

1、東方國(guó)際管理學(xué)、醫(yī)療事故爭(zhēng)議的解決1醫(yī)患雙方協(xié)商2申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解 3提起民事訴訟首選途徑最終途徑（一）、醫(yī)患雙方協(xié)商解決（首選途徑）有利于事態(tài)的及時(shí)平息和不良影響的及時(shí)消除，可以節(jié)約解決爭(zhēng)議的經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)成本，提高爭(zhēng)議解決的效率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真調(diào)查了解，做到事實(shí)清楚、責(zé)任分明、結(jié)論準(zhǔn)確、處理得當(dāng)，同時(shí)誠(chéng)懇地向患者極其家屬說(shuō)明情況真相并進(jìn)行勸慰，取得諒解和支持。（一）、醫(yī)患雙方協(xié)商解決協(xié)商方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)委托本單位相關(guān)人員與患者協(xié)商，也可以委托本單位法律顧問(wèn)進(jìn)行。協(xié)商內(nèi)容：爭(zhēng)議事件是否構(gòu)成醫(yī)療事故、何種等級(jí)醫(yī)療事故、賠償?shù)臄?shù)額和方式等等。（一）

2、、醫(yī)患雙方協(xié)商解決雙方當(dāng)事人自行協(xié)商不能達(dá)成一致時(shí)可共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定制作協(xié)議書并簽字鑒定基礎(chǔ)上協(xié)商制作協(xié)議書并簽字基本情況、醫(yī)療事故的原因、醫(yī)療事故等級(jí)、賠償金額（二）、衛(wèi)生行政部門調(diào)解1、申請(qǐng)申請(qǐng)人：醫(yī)方或者患方。申請(qǐng)方式：書面醫(yī)療事故爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)書。時(shí)效：從知道或者應(yīng)當(dāng)知道身體受到侵害之日起一年內(nèi)。（二） 、衛(wèi)生行政部門調(diào)解2、管轄地域管轄：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門受理。級(jí)別管轄：對(duì)于下列情形之一：1.患者死亡；2.可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故；3. 其他。接到申請(qǐng)之日起7日內(nèi)移送上一級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門處理。（二） 、衛(wèi)生行政部門調(diào)解3、受理10日內(nèi)進(jìn)行審查，作出是

3、否受理的決定。需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)自作出受理決定之日起5日內(nèi)將有關(guān)材料交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定并書面通知申請(qǐng)人當(dāng)事人對(duì)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論有異議，申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起7日內(nèi)交由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次鑒定。（二） 、衛(wèi)生行政部門調(diào)解4、不予受理對(duì)不符合規(guī)定的申請(qǐng)，不予受理的，但應(yīng)當(dāng)書面通知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理。（二） 、衛(wèi)生行政部門調(diào)解5、處理衛(wèi)生行政部門收到鑒定書后，對(duì)參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別、鑒定程序進(jìn)行審核；必要時(shí)，可以

4、組織調(diào)查，聽取醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人的意見。經(jīng)審核，對(duì)符合本條例規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，作為對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理以及進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解的依據(jù)；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不符合規(guī)定的，要求重新鑒定。（二） 、衛(wèi)生行政部門調(diào)解6、調(diào)解衛(wèi)生行政部門的調(diào)解應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)論作為依據(jù)，根據(jù)雙方當(dāng)事人自愿的原則達(dá)成解決方案。經(jīng)調(diào)解，當(dāng)事人雙方達(dá)成賠償協(xié)議的，由衛(wèi)生行政部門制作調(diào)解書。調(diào)解書具有法律效力，不得違背一方或雙方當(dāng)事人的意志。若調(diào)解不成或經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解，當(dāng)事人可以通過(guò)訴訟方式獲得救濟(jì)。（三）、提起民事訴訟（最終途徑）一旦當(dāng)事

5、人向人民法院提起訴訟，無(wú)論在任何階段都不能選擇其他途徑。由法院對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議裁決后制定的法律文書，在其生效后具有強(qiáng)制執(zhí)行力，當(dāng)事人必須履行。（三） 、提起民事訴訟1、提起訴訟的條件符合民事訴訟起訴的一般條件對(duì)于醫(yī)療糾紛訴訟，只有當(dāng)事人僅要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償損失的案件才由法院主管，如當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。（三） 、提起民事訴訟2、訴訟時(shí)效侵權(quán)之訴的訴訟時(shí)效為一年，從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算。（三） 、提起民事訴訟3、舉證責(zé)任（2001年關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 VS侵權(quán)責(zé)任法）“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，對(duì)由醫(yī)療行為引

6、起的醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有證明醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與對(duì)患者的傷害沒(méi)有因果關(guān)系才能免責(zé)。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。舉證責(zé)任倒置導(dǎo)致的“防御性醫(yī)療”防御性醫(yī)療（defensive medicine） ：是指醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施。表現(xiàn)：從實(shí)際病情看沒(méi)有必要的各種化驗(yàn)、檢查；回避收治高危病人，回避高危病人手術(shù)及難度較大的特殊處置，帶有推脫責(zé)任性質(zhì)的轉(zhuǎn)診及會(huì)診等。 侵權(quán)

7、責(zé)任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。五、醫(yī)療事故的防范 1、遵守法律法規(guī)和職業(yè)道德 2、培訓(xùn)、職業(yè)道德教育 3、有效的監(jiān)督 4、書寫并妥善保管病歷 5、如實(shí)告知的義務(wù) 6、制定預(yù)防、處理預(yù)案第三節(jié) 醫(yī)療糾紛管理一、醫(yī)患關(guān)系1、定義：廣義與狹義2、類型：主動(dòng)被動(dòng)、指導(dǎo)合作、共同參與3、內(nèi)容：醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)二、醫(yī)患糾紛的涵義醫(yī)患糾紛指醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的糾紛。醫(yī)患糾紛包括基于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)爭(zhēng)議產(chǎn)生的醫(yī)療

8、糾紛，也包括與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)的其他醫(yī)患糾紛（如欠付醫(yī)療費(fèi)的糾紛、患者對(duì)診療效果不滿意等）。醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、侵權(quán)與賠償糾紛。 三、醫(yī)患糾紛的主要原因醫(yī)方原因：1、意料之外的工作失誤：2、醫(yī)患溝通問(wèn)題3、醫(yī)務(wù)人員的不良行為患方原因：缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解、維權(quán)意識(shí)、個(gè)人不良動(dòng)機(jī)社會(huì)和媒體因素四、醫(yī)療糾紛的防范加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好形象明確醫(yī)患雙方所具有的權(quán)利和義務(wù)實(shí)施知情同意，防范醫(yī)療爭(zhēng)議 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系 及時(shí)處理好投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救工作醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)1、病人執(zhí)意出院病情加重 醫(yī)生未加勸阻擔(dān)責(zé)案

9、例 *縣*鎮(zhèn)村民劉某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到縣某醫(yī)院搶救。在醫(yī)務(wù)人員的救治下，劉某于當(dāng)日上午11時(shí)蘇醒，病情得到好轉(zhuǎn)，脫離危險(xiǎn)。當(dāng)晚9時(shí)，劉某已經(jīng)可以暫時(shí)停藥、停氧。看到劉某已完全清醒，劉某親屬主動(dòng)要求出院。醫(yī)生同意出院，但當(dāng)時(shí)未與劉某及其親屬辦理相關(guān)手續(xù)，并未告知有關(guān)注意事項(xiàng)。 次日，劉某出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、頭痛等癥狀，先后到宜昌市中心人民醫(yī)院、重慶市三峽中心醫(yī)院等地治療，診斷為中毒性腦病。劉某被法醫(yī)鑒定為傷殘一級(jí)。劉某親屬一紙?jiān)V狀將巫山縣人民醫(yī)院告上法庭，要求該院賠償33萬(wàn)余元。 一審法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院提交的病歷，記錄了要求原告劉某住院治療的內(nèi)容，原告無(wú)充足的證據(jù)加以推翻。遂駁回劉

10、某的訴訟請(qǐng)求。劉某不服，開始申訴。巫山縣法院再審此案。在進(jìn)行多方面分析后判決該醫(yī)院因未盡到告知義務(wù)，承擔(dān)一半的責(zé)任，賠償病人4萬(wàn)元。醫(yī)患糾紛案例解析與防范要點(diǎn)解析 盡管家屬?gòu)?qiáng)行要求未痊愈的病人回家，滯延了后續(xù)治療，與造成病人傷殘的嚴(yán)重后果有直接因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)民事責(zé)任。但是院方也有不可推卸的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)不宜出院的病員，應(yīng)進(jìn)行勸阻；堅(jiān)持要出院的，應(yīng)履行相關(guān)報(bào)批手續(xù)，并告知病人病情危害性。該醫(yī)院僅以病歷記錄舉證，證據(jù)不能證明其履行了告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。防范要點(diǎn) 1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好病歷記錄，詳細(xì)記載病人住院治療的內(nèi)容。 2 與患者加強(qiáng)溝通，告知提前出院的危險(xiǎn)性。對(duì)于不宜出院的患者

11、，應(yīng)強(qiáng)力勸阻，了解具體原因，多為患者做思想工作。 3 如患者堅(jiān)持要出院，應(yīng)履行相關(guān)報(bào)批手續(xù)，并告知病情危害性以及出院后要注意的事項(xiàng)，囑咐患者定期回醫(yī)院進(jìn)行檢查。最好獲得患者及家屬對(duì)告知內(nèi)容的書面確認(rèn)。第四節(jié) 醫(yī)院危機(jī)管理引言：從2003年SARS危機(jī)震動(dòng)中國(guó)影響世界，到2005年哈爾濱“550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)療”事件的沸沸揚(yáng)揚(yáng)，暴露醫(yī)院過(guò)度收費(fèi)、管理混亂和過(guò)度治療等行徑。凸現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是人民群眾普遍關(guān)心的領(lǐng)域，是容易引起媒體炒作的領(lǐng)域，也可以說(shuō)是危機(jī)頻發(fā)的領(lǐng)域。以“天價(jià)醫(yī)療”事件為代表的一系列發(fā)生在公立醫(yī)院的重大事件，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院在公眾中的形象，公立醫(yī)院管理者因缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)危機(jī)事件的處理意識(shí)

12、和技巧而置身于媒體和公眾的鞭撻之下，殘酷的現(xiàn)實(shí)給醫(yī)院管理者們上了一堂苦澀的“醫(yī)院危機(jī)管理”課。一、醫(yī)院危機(jī)管理的定義與重要性醫(yī)院危機(jī)管理：指針對(duì)醫(yī)院可能或正在面臨的危機(jī)，制定針對(duì)性的措施加以預(yù)防、控制和危機(jī)后處理進(jìn)行管理，最大限度地避免和減少危機(jī)事件對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的負(fù)面影響，最終從危機(jī)中獲利，從而不斷提高醫(yī)療工作社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的管理活動(dòng)。醫(yī)院危機(jī)管理的重要性醫(yī)院在日常運(yùn)行和管理中會(huì)遇到各種各樣的危機(jī)，如自然災(zāi)害、人為災(zāi)害、醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、后勤保障系統(tǒng)癱瘓、核心員工背叛或犯罪、公共形象危機(jī)、財(cái)務(wù)問(wèn)題等。無(wú)論醫(yī)院遭遇哪一種危機(jī)，如果處理不當(dāng)，都會(huì)使醫(yī)院蒙受巨大的損失。如何正確對(duì)待危機(jī)，如何有效

13、預(yù)防危機(jī)，如何在危機(jī)發(fā)生后怎樣有效地應(yīng)對(duì)、化解和利用危機(jī)，使危機(jī)的破壞性減少到最低限度，并從危機(jī)中獲得新生，這是擺在醫(yī)院管理者面前很重要的任務(wù)。 二、醫(yī)院危機(jī)產(chǎn)生的外因和內(nèi)因1、醫(yī)院危機(jī)的外因即危機(jī)是由醫(yī)院外在因素引起的，這些因素主要有：自然災(zāi)害，人為破壞和社會(huì)宏觀環(huán)境危機(jī)。如公共衛(wèi)生突發(fā)事件(如禽流感、SARS)，地震、海嘯、泥石流等引發(fā)的重大傷亡救治，社會(huì)對(duì)醫(yī)院的不正常認(rèn)識(shí)，醫(yī)療市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，政府財(cái)政的減少投入，政策的變化，媒體的負(fù)面報(bào)道等。 2、醫(yī)院危機(jī)的內(nèi)因即由于醫(yī)院工作自身的問(wèn)題或原因引發(fā)的醫(yī)院內(nèi)在危機(jī)，包括：經(jīng)營(yíng)危機(jī)：醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中、在自身的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中由于自身定位不當(dāng)、對(duì)

14、市場(chǎng)判斷的不準(zhǔn)確，選擇錯(cuò)誤的經(jīng)營(yíng)決策導(dǎo)致利潤(rùn)下降、效益減少，引發(fā)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)危機(jī)。管理危機(jī)：管理人員危機(jī)意識(shí)不強(qiáng)、應(yīng)急能力低下、管理制度不健全、管理政策選擇錯(cuò)誤，人才流失，缺乏科學(xué)的激勵(lì)及競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等，都可能引發(fā)醫(yī)院管理危機(jī)。誠(chéng)信危機(jī)：?jiǎn)T工整體素質(zhì)下降，工作效率降低，責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度冷漠，服務(wù)質(zhì)量下降，甚至發(fā)生違法違紀(jì)事件，這些都可能使醫(yī)院公眾形象和誠(chéng)信度下降，引發(fā)誠(chéng)信危機(jī)。三、醫(yī)院危機(jī)發(fā)展過(guò)程1、潛伏期：預(yù)防、轉(zhuǎn)化2、爆發(fā)期：控制和減少危機(jī)造成的損害3、恢復(fù)期：改進(jìn)工作、發(fā)展醫(yī)院四、醫(yī)院危機(jī)的預(yù)防1、樹立危機(jī)意識(shí)2、醫(yī)院危機(jī)的監(jiān)測(cè)與預(yù)警A、掌握信息，發(fā)現(xiàn)危機(jī)前兆：醫(yī)療業(yè)務(wù)量下降、

15、醫(yī)療質(zhì)量下滑、媒體負(fù)面報(bào)道增加、醫(yī)務(wù)人員滿意率下降等B、醫(yī)院危機(jī)的監(jiān)測(cè)與預(yù)警的方法：定性和定量3、制定醫(yī)院危機(jī)管理預(yù)案醫(yī)院危機(jī)的特征海恩法則海恩法則指每一起重大的飛行安全事故背后有29個(gè)事故征兆、每個(gè)征兆背后有300個(gè)事故苗頭，每個(gè)苗頭背后有1000個(gè)事故隱患，也就是說(shuō)事故背后有征兆，征兆背后有苗頭，苗頭背后有隱患。五、醫(yī)院危機(jī)處理1、醫(yī)院危機(jī)隔離2、醫(yī)院危機(jī)應(yīng)急處理3、醫(yī)院危機(jī)恢復(fù)期管理案例現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，老百姓的維權(quán)意識(shí)特別強(qiáng)，會(huì)通過(guò)媒體（互聯(lián)網(wǎng)媒體博客與帖子）來(lái)增加對(duì)醫(yī)院的壓力，去贏得輿論的支持。十一月份的南京兒童醫(yī)院嬰兒死亡案，后來(lái)的發(fā)展是南京兒童醫(yī)院完全不能控制，陷入輿論的漩渦

16、，極為被動(dòng)，對(duì)其形象產(chǎn)生的沖擊尤為嚴(yán)重。這不是個(gè)案，全國(guó)無(wú)數(shù)個(gè)醫(yī)院遭遇這樣的難題與困境。南京兒童醫(yī)院的一名醫(yī)生，在住院部值夜班期間，上網(wǎng)玩游戲，無(wú)視一個(gè)六個(gè)月大的嬰兒逐漸惡化的癥狀，無(wú)視家長(zhǎng)的苦苦哀求，結(jié)果導(dǎo)致這名患兒失去了最寶貴的搶救時(shí)機(jī)。南京兒童醫(yī)院在處理嬰兒死亡案的初期，由于抱有僥幸心理，隱瞞了事實(shí)真相，遭受了強(qiáng)大的輿論壓力。當(dāng)成立第三方獨(dú)立調(diào)查小組后，事實(shí)真相迅速被公眾獲知：醫(yī)院的錄像清楚顯示，值班醫(yī)生毛某存在上班玩游戲以及發(fā)牢騷情況，死亡嬰兒的母親表示曾下跪過(guò)三次請(qǐng)求值班醫(yī)生為其孩子檢查，但其卻無(wú)動(dòng)于衷，公眾一片唏噓聲.醫(yī)院遭到包括中央電視臺(tái)在內(nèi)的全國(guó)媒體的質(zhì)疑與炮轟，這在這質(zhì)疑與炮轟聲中，南京兒童醫(yī)院多年辛辛苦苦建立起來(lái)的聲譽(yù)毀于一旦。思考與討論：如果你作為醫(yī)院管理人員你會(huì)如何來(lái)處理這個(gè)事件？這個(gè)案例對(duì)于醫(yī)院提高危機(jī)管理能力有何啟示？討論參考作為醫(yī)院要做兩個(gè)工作：一是盡快公布事實(shí)真相；二是對(duì)受害者家屬進(jìn)行安撫慰問(wèn)。而南京兒童醫(yī)院并沒(méi)有做到，隱瞞事實(shí)的行