早期胃癌誤診漏診原因與對策-羅珠林-成都軍區(qū)總醫(yī)院

1、早期胃癌誤診漏診原因及對策羅珠林成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)（成都 610083）中國醫(yī)促會胃病專業(yè)委員會 今天我針對目前臨床醫(yī)療中存在的問題，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)，就早期胃癌(EGC)的定義、范圍大小、從癌前病變發(fā)展到晚期胃癌所需要的時間、防止其誤診漏診的重要性、誤診漏診常見原因、防止誤診漏診的對策作一討論，其目的是為了早發(fā)現(xiàn)、早治療。 全世界胃癌發(fā)病60萬/年，中國占35%。胃癌嚴(yán)重威脅人民健康。目前,存在著對EGC缺乏警惕性：不取活檢；對癌前病變和癌前疾病熟視無睹；對EGC非常淡漠、缺乏認(rèn)識。種種原因致使EGC患者漏診、誤診，發(fā)展為晚期胃癌。為此,我們應(yīng)該借大會機(jī)會,反復(fù)宣傳、反復(fù)學(xué)習(xí)、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，

2、達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療目的。1 EGC基本概念EGC定義 癌組織只浸潤至胃的，不管癌組織大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 EGC范圍大小 擴(kuò)大型胃癌：淺表、廣泛，界限不清。小胃癌：癌灶5mm10mm。微小胃癌：癌灶5mm。超微胃癌（一點(diǎn)胃癌）：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)病灶，取其活檢為，手術(shù)標(biāo)本無。 從胃癌前病變到進(jìn)展期胃癌需要多少時間？ 數(shù)月20年以上 27年，或數(shù)十年胃癌前病變 EGC 進(jìn)展期胃 積極治療控制發(fā)展 積極治療控制發(fā)展 最短時間為數(shù)月（3個月？） 減少漏診、誤診，早發(fā)現(xiàn)、早治療，截?cái)喟l(fā)展。2 防止EGC誤診、漏診重要性 胃癌常見，每年死16萬人，居各種惡性腫癌首位。 術(shù)后5年生存率：進(jìn)展期胃癌1

3、2.6% 30.1%，早期胃癌92%95%，甚至100%。早發(fā)現(xiàn)、早治療對防止病變發(fā)展、減輕痛苦、延長生存期、降低死亡率、減輕社會負(fù)擔(dān)有積極意義。3 EGC診斷現(xiàn)狀中國EGC檢出率：為胃癌總數(shù)4.3% 7.6%,高等學(xué)府醫(yī)院可達(dá)18%20%；韓國EGC檢出率：已經(jīng)升至25%；美國：未超過20%；日本EGC檢出率最高：平均達(dá)45%以上。我國EGC發(fā)現(xiàn)率低原因：胃鏡指針偏嚴(yán)、活檢率不高、警惕性不高、缺乏認(rèn)識、責(zé)任心不強(qiáng)，等。4 EGC誤診漏診常見原因4.1 對EGC相關(guān)知識缺乏、診斷意識淡漠 醫(yī)師對EGC在內(nèi)鏡下形態(tài)特征、診斷及鑒別要點(diǎn)、防止誤診、漏診、及時診斷及時治療重要性等知識缺乏；對EGC

4、70%80%患者無癥狀、體征、無特異性缺乏認(rèn)識；沒有對EGC強(qiáng)烈尋找、強(qiáng)烈診斷的意識。最重要最常見原因。 4.2 缺乏高度責(zé)任心 對胃粘膜病變未取活檢；對胃癌前病變及癌前疾病，視而不見、聽而不聞，只管開處方，慢性胃病患者未重視隨訪觀察。工作粗疏、責(zé)任心不強(qiáng)，趕時間、任務(wù)，快進(jìn)快出；未使用解痙劑，胃粘膜舒展不全，或祛泡不良影響觀察。等，致使EGC誤診、漏診、發(fā)展為晚期胃癌。 4.3 對于治療有效的胃病患者未能做胃鏡或胃鏡復(fù)查 類似CG或PU的EGC，抑酸治療有效，臨床醫(yī)師因此忽視進(jìn)一步檢查，或患者拒絕胃鏡。臨床常見胃鏡確診“GU”，治療1月后復(fù)查為胃癌！5 防止誤診漏診對策5.1 對于EGC要保

5、持強(qiáng)烈診斷意識 臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師面對每個胃病患者時，必須有EGC強(qiáng)烈的診斷意識，隨時保持高度警惕。我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn)，反復(fù)宣傳、反復(fù)強(qiáng)化、反復(fù)強(qiáng)調(diào)對EGC診斷意識。要在全國胃病大會上作為長期、經(jīng)常性內(nèi)容給予安排。 5.2 加強(qiáng)責(zé)任心 對胃粘膜任何病變組織，尤其是淺表凹陷型、糜爛型、潰瘍型和息肉樣病變，要常規(guī)活檢，要認(rèn)真、仔細(xì)鑒別。決不能自以為是、或因工作忙任務(wù)重而不取活檢。 5.3 注意隨訪觀察5.3.1 加強(qiáng)對高危人群隨訪 高危人群對象：根據(jù)本人臨床經(jīng)驗(yàn)包括以下胃粘膜病變者：胃粘膜局部色澤改變；正常紋理消失；苔樣分泌物；局部粗糙、隆起；息肉；結(jié)節(jié)；疣狀隆起其頂糜爛；微小凹陷；局部蠕動減弱或僵直、

6、其粘膜碰撞后易出血；糜爛；潰瘍；反復(fù)出現(xiàn)胃潰瘍愈合瘢痕；殘胃；異型增生、腸化。還有CAG，不明原因反復(fù)上消化道出血、胃癌家族史、惡性貧血患者。 我的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：GU患者需1個月復(fù)查1次；胃粘膜糜爛需每13個月復(fù)查，CAG需每36個月復(fù)查。 病例1：患者肖佑富，男，60歲。胸骨后痛半年余。2005年1月30日胃鏡：食管下段及賁門口粘膜糜爛、出血，口服泮托拉唑或奧美拉唑半年無效。2008年1月前多次胃鏡活檢報(bào)告為CAG（食管及賁門口光滑），經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。因?yàn)榭紤]過去有粘膜糜爛史，于2008年1月10日動員患者復(fù)查胃鏡。結(jié)果：賁門口前壁0.4cm 0.4cm潰瘍（糜爛轉(zhuǎn)為潰瘍），病理報(bào)告：胃賁門腺癌

7、。 患者 經(jīng)化療一周后轉(zhuǎn)外科作胃癌根治手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告：胃賁門浸潤型低分化腺癌，浸及賁門和食管下段，浸潤胃壁全層。 提示：PPI服用時間是否太長？與粘膜萎縮及癌變是否有關(guān)系？病情好轉(zhuǎn)不一定不發(fā)生癌變；粘膜糜爛可能是癌前病變或EGC的早期表現(xiàn)。 病例2：患者女性，56歲，三個月前胃鏡及活檢報(bào)告為CAG。因近一周上腹不適，食納減少而入我科。入院檢查發(fā)現(xiàn)血沉46mm/h，一一排除血沉快原因，考慮患者CAG有癌變可能，再三動員患者做胃鏡，結(jié)果是胃竇粘液癌。 提示：對于CAG要高度警惕癌變；血沉快別無解釋時，要考慮惡性腫瘤存在。我的臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)把它作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤初篩指標(biāo)。今提出供同道參考。

8、5.3.2 對于已好轉(zhuǎn)或治愈的患者也應(yīng)當(dāng)隨訪觀察 病例3：邱富全，男，50歲，2006年12月12日來我院門診。患者5個月前中上腹間斷性、饑餓性痛，餐前1小時痛明顯，進(jìn)食后緩解，服泮托拉唑后腹痛明顯好轉(zhuǎn)。動員患者做胃鏡：胃竇腺癌?；熀筠D(zhuǎn)外科手術(shù)。此患者父親也死于胃癌。 提示：EGC可表現(xiàn)為典型潰瘍病樣癥狀；抑酸治療對EGC腹痛可以有明顯緩解作用；對于抑酸治療有明顯效果的慢性胃痛，要警惕胃癌存在，需動員患者做胃鏡、活檢；有胃癌家族史的胃病患者，要警惕有胃癌的可能性。 5.4 注意胃粘膜病變的鑒別診斷 5.4.1 是良性糜爛還是EGC？ 如果糜爛面在隆起病變上面：應(yīng)排除型a型EGC；糜爛面平坦或

9、淺凹：應(yīng)排除b型或c型EGC。良性糜爛治療13周即可愈合，惡性糜爛可長達(dá)數(shù)月、數(shù)年存在，或愈后在同一部位反復(fù)出現(xiàn)糜爛。需要每13月復(fù)查胃鏡并活檢，需要長期隨訪。 5.4.2 是普通的平臺狀病變，還是a型EGC？ 對于 平臺狀隆起（高度5mm)病變要高度警惕，不要輕易認(rèn)為是一般病變，尤其是復(fù)查胃鏡一旦發(fā)現(xiàn)表面不規(guī)則，凹凸不平，或中心凹陷，有出血、糜爛或附苔者，高度警惕是a型EGC。 5.4.3 是良性息肉，還是型或a型EGC？良、惡性息肉鑒別要點(diǎn)良性息肉型EGCa型EGC形態(tài)有蒂或境界鮮明的寬基球形有蒂或廣基，界限不鮮明平臺狀隆起，高5mm，界限不明光滑平滑或均勻小顆粒凹凸不平，顆粒大小、排列不

10、一凹凸不平，不規(guī)則顏色同周圍粘膜,或紅色發(fā)紅或蒼白發(fā)紅或蒼白出血少見多見多見糜爛少見多見多見苔少見多附苔多附苔 5.4.4 是消化性GU，還是潰瘍型EGC？ 對于內(nèi)鏡診斷為GU的患者，臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師都應(yīng)高度警惕是否為EGC，必須定期每月、長期反復(fù)內(nèi)鏡復(fù)查并活檢。即使治愈也應(yīng)隨訪。我在門診中不斷發(fā)現(xiàn)“GU”患者23個月后復(fù)查又是晚期胃癌了！有的高級醫(yī)師也失警惕！ 5.5 不要輕信胃鏡及活檢報(bào)告 筆者在20世紀(jì)90年代初遇到一位24歲文工團(tuán)演員，反復(fù)上消化道出血，5次胃鏡不明出血原因。2年后因再次上消化道出血原因不明，我要求外科剖腹探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是晚期胃癌，腹已轉(zhuǎn)移、粘連。又如：有的患者前不久胃鏡、活檢為GU或CSG，而再次檢查僅發(fā)現(xiàn)是晚期胃癌 ！一定要定期觀察！ 5.6 聯(lián)合多項(xiàng)檢查 胃鏡+活檢+細(xì)胞刷細(xì)胞學(xué) EGC確診率98%，胃鏡+粘膜血色素染色法EGC確診率亦達(dá)98%。有條件者還可配合選用超聲內(nèi)鏡、變焦放大內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等診斷技術(shù)，以提高EGC