新生兒敗血癥診療專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)說(shuō)明

1、關(guān)于新生兒敗血癥診療專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)說(shuō)明第一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月專家意見(jiàn)或評(píng)論病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）單個(gè)隊(duì)列研究 （包括低質(zhì)量RCT:如80隨訪 ）基于病例對(duì)照研究的（有同質(zhì)性 ）單個(gè)病例對(duì)照研究基于隊(duì)列研究的 （有同質(zhì)性 ）單個(gè)研究“全或無(wú)”證據(jù) （有治療以前所有患者死亡，有治療之后有患者能存活；或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無(wú)患者死亡）基于的（有同質(zhì)性）描述證據(jù)級(jí)別推薦意見(jiàn)一、指南循證證據(jù)與推薦等級(jí)表牛津推薦意見(jiàn)分級(jí) （）第二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌SepsisSepticaemia真菌燒傷缺氧及再灌流損傷SIRS感染真菌寄生蟲(chóng)細(xì)菌二

2、、定義創(chuàng)傷病毒其他其他焦建成，余加林新生兒敗血癥診斷研究進(jìn)展中華兒科雜志，（）：第三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 新生兒敗血癥（疑似）初生小時(shí)內(nèi)，有下列任何一項(xiàng)：早產(chǎn)；母親有絨毛膜羊膜炎母親定植或感染生后72內(nèi)血培養(yǎng)陰性，間隔24h的連續(xù)兩次血液非特異性檢查項(xiàng)陽(yáng)性，則必須排除敗血癥？ 新生兒敗血癥（臨床診斷）：有臨床異常表現(xiàn)，滿足下列條件中任何一項(xiàng)： 血液非特異性檢查項(xiàng)陽(yáng)性 腦脊液檢查異常 血中檢出特種細(xì)菌的或抗原？ 新生兒敗血癥（確診）：滿足以上條件，再加上血培養(yǎng)、或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性？ 感染性休克：在診斷新生兒敗血癥前提下，合并心動(dòng)過(guò)速及低灌注體征

3、，如意識(shí)狀態(tài)改變、周?chē)}搏比中心脈搏慢、皮膚花紋或肢端發(fā)冷 、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及尿量減少等第四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、危險(xiǎn)因素（一）早發(fā)敗血癥（）：早產(chǎn)低出生體重兒：EOS罹患率25000.57 ，150025001.38 ，36w（109/L）GA28-36w（109/L）GA8mg/L, 生后6h定為3 mg/L，生后6-12h定為5mg/L- EOS剛出生時(shí)CRP值可能不高- 排除感染依據(jù)：在生后或者懷疑感染后8-24h+再延24h后進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，如果兩次CRP均正常，其對(duì)敗血癥（包括早發(fā)以及晚發(fā)）的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到99

4、.7%，可以作為停用抗生素的指征六、實(shí)驗(yàn)室檢查針對(duì)機(jī)體反應(yīng)血液非特異性檢查第十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）降鈣素原（PCT）六、實(shí)驗(yàn)室檢查針對(duì)機(jī)體反應(yīng)血液非特異性檢查- 感染后6小時(shí)開(kāi)始升高，12小時(shí)左右達(dá)到峰值第十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Weckermann, R. Procalcitoninto Guide Antibiotic Therapy in Lower Respiratory Tract Infections anSepsis. Biomarkers2012 30: 3第十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT值抗生素使用的建

5、議0.25ug/L0.5 -1.0ug/L1.0ug/L0.25-0.49ug/L強(qiáng)烈反對(duì)不推薦推薦強(qiáng)烈推薦每日復(fù)查PCT，連續(xù)3天動(dòng)態(tài)觀察PCT值的變化，評(píng)估是否盡早停用抗生素?？紤]其他診斷。沒(méi)有使用抗生素的情況下，小時(shí)后復(fù)查。如果臨床不穩(wěn)定，有免疫抑制或高風(fēng)險(xiǎn)，需重新考慮診斷。在開(kāi)始啟用抗生素時(shí)的建議強(qiáng)烈建議對(duì)所有疑似感染的患者使用抗生素，根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整第十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PCT值抗生素使用的建議0.25ug/L0.5ug/L和下降80%0.5ug/L和增高或沒(méi)有下降0.25-0.49ug/L或下降80%強(qiáng)烈建議停止使用建議停止使用不推薦停止強(qiáng)烈不推薦停止若

6、臨床不穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)使用。PCT持續(xù)增高或每日下降10%提示預(yù)后不佳及感染未得到有效控制?？紤]擴(kuò)大抗生素的覆蓋率及進(jìn)一步診治。在停用抗生素中的建議第二十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液非特異性檢查的篩查組合 類組合：CRP + PCT + 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 + I:T比值 類組合：WBC總數(shù) + 血沉 + 血小板總數(shù)等 不同批次中只要2項(xiàng)陽(yáng)性就有診斷價(jià)值 類較類診療價(jià)值更大 需要注意的是，就算是聯(lián)用非特異性指標(biāo)，其對(duì)新生兒敗血癥的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍然不高第二十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液檢查 23%的新生兒敗血癥患兒患腦膜炎，腰穿常常是常規(guī)檢查 新生兒腦膜炎患兒

7、中，高達(dá)38%的患兒血培養(yǎng)陰性 腰穿應(yīng)該在血培養(yǎng)陽(yáng)性，臨床感染指標(biāo)嚴(yán)重，以及抗感染效果不佳的患兒中使用 所有化驗(yàn)需要在取標(biāo)本后2h內(nèi)完成，否則糖濃度和WBC會(huì)下降 足月正常兒，WBC20個(gè)/mm3，當(dāng)腦膜炎發(fā)生時(shí)，中位數(shù)可以增加到110個(gè)/mm3（胎齡34W)。腦脊液白蛋白及血糖的含量則與年長(zhǎng)兒類似 國(guó)際上認(rèn)為腦脊液參考界值為WBC20個(gè)/mm3，糖240 mg /L(或當(dāng)時(shí)血糖的40%(D)，蛋白1.7g/L第二十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素對(duì)影響？ 腰穿前小時(shí)內(nèi)用抗生素：占兒童化腦的？ 使用抗生素12h 未用或內(nèi)使用CSF： 糖中位數(shù)明顯高；蛋白質(zhì)中位數(shù)明顯低？ 然而

8、，和 中性粒細(xì)胞數(shù)（）無(wú)影響2008；122：726730第二十三張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月七、抗生素治療原則？ 無(wú)論是還是，一旦懷疑即開(kāi)始使用抗生素？ 然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果以及其他非特異性檢查換用或者停用抗生素？ 開(kāi)始使用抗生素指征： ：圍產(chǎn)期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度 ：既要考慮高危因素如插管等，也要考慮臨床 表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)第二十四張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新生兒早發(fā)敗血癥處理流程絨毛膜羊膜炎；胎膜早破18小時(shí)a；極早產(chǎn)危險(xiǎn)因素出 生 后盡 早 行血培養(yǎng)診斷試驗(yàn)1結(jié)果出來(lái)前經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療抗生素進(jìn)一步管理血培養(yǎng)陽(yáng)性；患兒有異常表現(xiàn)血

9、培養(yǎng)陰性嬰兒一般情況可非特異性檢查正常血培養(yǎng)陰性；嬰兒一般情況可非特異性檢查異常繼續(xù)使用或更換抗生素；行腰椎穿刺術(shù)b24小時(shí)后復(fù)查兩次陰性患兒母親在妊娠及分娩過(guò)程中曾使用抗生素，則繼續(xù)使用抗生素診斷試驗(yàn)2生后48-72小時(shí)內(nèi)停止使用抗生素生 后 6-12 小時(shí)行非特異性檢查第二十五張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素使用原則（）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人： ：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，有條件根據(jù)兩次血培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 ：經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素組合，對(duì)、大腸埃希菌、李斯特菌敏感（）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療： 如果當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退帡U菌比例不高，禁止經(jīng)驗(yàn)性使用美洛培南（）避免選有重

10、疊抗菌效果的制劑： 如避免同時(shí)使用甲硝唑以及美洛培南（）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥： 仔細(xì)解讀微生物檢查結(jié)果，將廣譜調(diào)整為窄譜 調(diào)整后臨床效果不佳，則以臨床效果為準(zhǔn)（）監(jiān)測(cè)抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程： 當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟功能損害時(shí)，應(yīng)該降低抗生素使用劑量（）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團(tuán)隊(duì)： 實(shí)行審計(jì)、反饋、授權(quán)、處方限制等制度第二十六張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素的選擇 ： 在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來(lái)前，盡早針對(duì)G+、G-細(xì)菌，經(jīng)驗(yàn)性使用氨芐西林（或青霉素）第三代頭孢菌素作為一線抗生素組合， 西方國(guó)家最常見(jiàn)使用氨芐西林氨基糖苷（主要是慶大霉素） ： 在得到血培養(yǎng)結(jié)果前

11、，考慮到NICU里凝固酶陰性葡萄球菌CNOS）以及金黃色葡萄球菌較多，可根據(jù)地區(qū)的耐藥譜，經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林、萘夫西林（針對(duì)表皮葡萄球菌）或者萬(wàn)古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢或者氨基糖苷類藥物 懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶氨基糖苷類藥物（血藥濃度監(jiān)測(cè)以及耳聾相關(guān)基因檢測(cè)的情況下） 對(duì)于極低出生體重兒或者27W早產(chǎn)兒有專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用呋喃唑酮等抗真菌藥（尚有爭(zhēng)論）第二十七張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十八張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素療程 或者好轉(zhuǎn) 血培養(yǎng)在用藥后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽(yáng)性需要考慮換抗生素或者拔管（有置管者）第二十九張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作

12、于2022年6月并發(fā)腦膜炎的抗生素使用一般用頭孢曲松氨芐西林如果腦脊液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，用萬(wàn)古霉素引發(fā)的腦膜炎通常療程需要?jiǎng)t需要或者腦脊液正常后再用銅綠假單胞菌需要頭孢他啶脆弱類擬桿菌需要甲硝唑第三十張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、支持治療 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡 對(duì)于粒細(xì)胞下降可以采用集落刺激因子 極重的新生兒敗血癥可以采用500750mg/kg的 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持上述兩種藥物的使用 感染性休克：應(yīng)在用抗生素的同時(shí)，積極抗休克治療 在60分鐘內(nèi)用生理鹽水或膠體液，一次快速擴(kuò)容達(dá)到目標(biāo)是糾正休克的關(guān)鍵 必要時(shí)用血管活性劑和糖皮質(zhì)激素第三十一張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦第一小時(shí)復(fù)蘇流程圖第三十二張，PPT共三十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、預(yù)防：現(xiàn)在被證實(shí)唯一能夠有效預(yù)防的只有針對(duì)GBS的EOS， 在分娩前靜脈注射抗生素（頭孢