明確病原診斷主要抗菌藥物特點(diǎn)

1、精品文檔正確的抗感染思路正確的抗感染思路大綱第一章明確病原診斷正確采集臨床標(biāo)本病原體檢測(cè)正確分析病原體檢測(cè)結(jié)果根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷致病菌性質(zhì)規(guī)范藥敏實(shí)驗(yàn)引導(dǎo)合理用藥第二章主要抗菌藥特點(diǎn)第三章合理使用抗菌藥第一節(jié)臨床常見病原菌的針對(duì)性用藥第二節(jié)經(jīng)驗(yàn)用藥第三節(jié)將主要抗菌特性應(yīng)用于臨床第四節(jié)根據(jù)抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)合理用藥第五節(jié)臨床主要感染的用藥方案第六節(jié)預(yù)防性用藥第七節(jié)聯(lián)合用藥第八節(jié)特殊情況下用藥第九節(jié)抗菌藥物中易被忽視的不良反應(yīng)附表 1： 抗菌譜附表 2： 常用抗菌藥物劑量表附表 3： 常用抗菌藥物名稱第一章明確病原診斷如何合理應(yīng)用好抗菌藥最主要有兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是及時(shí)正確地明確或估計(jì)致病菌，二是選擇抗菌

2、譜與抗菌作用、藥理特性和不良反應(yīng)等方面最適合病員的抗菌品種。而盡早明確病原診斷是能進(jìn)一步針對(duì)性用藥，以及時(shí)有效地控制感染的基礎(chǔ)。特別是對(duì)中度以上嚴(yán)重的細(xì)菌感染，病原診斷顯得尤為重要。要得到正確的病原診斷，從標(biāo)本采集、標(biāo)本檢驗(yàn)到最終結(jié)果分析，各個(gè)環(huán)節(jié)都很重要。正確采集臨床標(biāo)本及時(shí)規(guī)范地收集臨床標(biāo)本直接關(guān)系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低。因此，應(yīng)盡量由醫(yī)務(wù)人員親自操作，盡力爭(zhēng)取在投用抗菌藥之前收集相應(yīng)部位臨床標(biāo)本，盡量避免標(biāo)本被正常菌群污染，并及時(shí)送檢。采集何種部位的臨床標(biāo)本，需根據(jù)患者病史、癥狀、體征等臨床特點(diǎn)作判斷。根據(jù)臨床需要，可同時(shí)采集不同部位的臨床標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。為提高培養(yǎng)結(jié)果的可參

3、考性，應(yīng)多次送檢。采集不同部位標(biāo)本方法：1血培養(yǎng)： 宜在病人 畏寒、寒顫時(shí)， 或高熱前抽血；選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3 次；每次抽血量足，成人宜 10ml 以上 ；宜床邊直接接種； 培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑， 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶；必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)；血培養(yǎng)1-2 天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色，憑初步結(jié)果幫助臨床選用合適抗菌藥。2痰培養(yǎng)： 清潔漱口后取清晨深部痰 ；以清潔無菌器皿收痰；痰需經(jīng)生理鹽水沖洗等處理；及時(shí)作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢；涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)，而以上皮細(xì)胞為主的痰標(biāo)本應(yīng)予丟棄，也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)；原則上

4、痰標(biāo)本應(yīng)在2 小時(shí)內(nèi)完成接種培養(yǎng)；重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。3尿培養(yǎng)：規(guī)范取清潔中段尿；導(dǎo)尿者可穿刺導(dǎo)尿管或行趾骨上穿刺取尿； 1 小時(shí)內(nèi)接種 ；必須作菌落計(jì).精品文檔算，以判斷其臨床意義。標(biāo)本不應(yīng)混入尿、鋇劑或止瀉藥等。4腦脊液培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時(shí)作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗(yàn)，前者在 1 小時(shí)可獲初步結(jié)果；必要時(shí)送血、尿等培養(yǎng)。5漿膜腔液培養(yǎng)： 嚴(yán)格無菌操作， 取量足， 宜床邊接種； 同時(shí)作常規(guī)、 生化檢驗(yàn)， 必要時(shí)予抗酸桿菌檢查、腺苷酸脫氨酶（ ADA ）測(cè)定等。6膿液培養(yǎng)：一般避免以棉拭子

5、取標(biāo)本，宜以注射器直接穿刺膿腫吸取膿液；盆腔、腹腔膿腫、口腔有關(guān)膿腫需同時(shí)作菌落厭氧培養(yǎng)；燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。7內(nèi)置導(dǎo)管培養(yǎng)：皮膚嚴(yán)格消毒；無菌操作剪取導(dǎo)管頭送培養(yǎng)，包括一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。正確的抗感染思路 (續(xù))病原體檢測(cè)目前常用的病原診斷方法有：1培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)是病原菌檢測(cè)最主要、最常用的方法，雖然此方法需要時(shí)間較長，但對(duì)于大多數(shù)形態(tài)、染色無特征的細(xì)菌通過培養(yǎng)，必要時(shí)結(jié)合細(xì)菌生化反應(yīng)來分離、鑒定更可靠。同時(shí)，有助于進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)用藥。值得一提的是， 臨床醫(yī)生需了解不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求。根據(jù)最可能是哪種致病菌來選擇相應(yīng)合適的培養(yǎng)條件。如革蘭陽性球菌宜選血平板；革蘭陰性桿菌常選用伊

6、紅亞甲蘭（EMB ）、麥康凱平板，以抑制陽性菌生長；嗜血桿菌需添加X 因子， V 因子，且培養(yǎng)時(shí)充CO2；耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的培養(yǎng)基中需增加氯化鈉的含量；革蘭陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基；厭氧菌需作硫乙醇酸鈉培養(yǎng)；真菌用沙保氏培養(yǎng)基培養(yǎng)；結(jié)核菌也需特殊培養(yǎng)劑、培養(yǎng)時(shí)間長；L 型菌需高滲低瓊脂含血清的培養(yǎng)基等。因?yàn)闄z驗(yàn)科、細(xì)菌室的工作人員并不一定了解患者的臨床特點(diǎn)，在無任何提示下，只做例行檢驗(yàn)就有可能漏檢。臨床醫(yī)生對(duì)有特殊培養(yǎng)需要的標(biāo)本應(yīng)加以注明，或提供必要的臨床信息，以提高培養(yǎng)陽性率。如：對(duì)于來自腦室與粘膜的標(biāo)本，如口腔、腸腔、女性生殖道、副鼻竇，以及肺膿瘍的膿液、腹部外傷、腸穿孔穿刺液

7、，或于有惡臭、氣體產(chǎn)生的感染部位所采集的標(biāo)本，應(yīng)要求同時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)；原因不明發(fā)熱者的血、腦脊液、導(dǎo)管頭等標(biāo)本培養(yǎng)應(yīng)要求加作真菌培養(yǎng)。而細(xì)菌室也應(yīng)主動(dòng)介紹和提供床邊接種、轉(zhuǎn)移培養(yǎng)基等基本條件。2直接涂片病人標(biāo)本直接涂片作染色鏡檢是快速而簡便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形態(tài)特征、特殊染色及一定數(shù)量。如：痰涂片見抗酸染色陽性桿菌即可診斷結(jié)核感染；腦膜炎患者腦脊液或瘀斑刺破液涂片見革蘭陰性腎形雙球菌，即可能為腦膜炎球菌感染；腦脊液加墨汁混合后鏡檢發(fā)現(xiàn)圓形、有莢膜、雙層壁的病原體，即可能為新型隱球菌腦膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可見有異染顆粒的桿菌。不過，標(biāo)本直接涂片檢查陽性率較低，可將標(biāo)

8、本離心、沉淀，濃集后再鏡檢。對(duì)于不同的病原菌，同時(shí)配合其他常規(guī)檢驗(yàn)或某些特殊檢查可提高診斷率。如免疫熒光、免疫酶標(biāo)的抗體檢測(cè)，結(jié)合糞便直接涂片鏡檢可幫助診斷霍亂弧菌、痢疾桿菌等。3抗原檢測(cè)有些細(xì)菌即使使用培養(yǎng)、生化反應(yīng)仍很難鑒定，但具有特定抗原成分，如菌體抗原、鞭毛抗原等，利用抗原檢測(cè)可以對(duì)病原菌作快速診斷。如在細(xì)菌性腦膜炎中，利用對(duì)流免疫電泳可檢測(cè)腦脊液中的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌，特異性和敏感度都很高；氣相色譜法利用細(xì)菌代謝產(chǎn)生的揮發(fā)性短鏈有機(jī)酸，可檢測(cè)厭氧菌。而在已使用了抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)困難時(shí)，抗原檢測(cè)可能不失為一種有助病原診斷的好方法。4抗體檢測(cè)人體受細(xì)菌感染后，經(jīng)一定時(shí)間可產(chǎn)

9、生抗體，且隨感染過程表現(xiàn)為效價(jià)升高。因此，當(dāng)抗體效價(jià)明顯升高或隨病程遞增時(shí)才有參考價(jià)值。此項(xiàng)檢查適用于抗原性較強(qiáng)的病原菌及病程較長的傳染病診斷。為除外預(yù)防接種或既往已有隱性感染，通常需要兩份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢復(fù)期（一般26 周.精品文檔后），抗體效價(jià)升高4 倍以上，或單份血清抗體效價(jià)超過一定水平才有診斷價(jià)值。如：肥達(dá)氏試驗(yàn)（Widal test ）診斷傷寒?？贵w檢測(cè)沒有直接細(xì)菌鑒定可靠，但對(duì)于一些目前較難鑒定的特殊病原體，如：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒等診斷有一定幫助。5動(dòng)物接種動(dòng)物接種有時(shí)可用于分離病原菌，如接種含有雜菌的標(biāo)本至易感動(dòng)物，病菌在動(dòng)物體內(nèi)繁殖快，而非致病

10、菌不生長繁殖，即可分離細(xì)菌，如通過結(jié)核桿菌動(dòng)物接種分離結(jié)核桿菌。此方法還可做毒力試驗(yàn)確定其致病性，如通過白喉?xiàng)U菌動(dòng)物接種確定其致病性。事實(shí)上，為明確病原菌，很多情況下需同時(shí)作多項(xiàng)檢查。如：可將腦脊液標(biāo)本、痰液標(biāo)本同時(shí)作培養(yǎng)及涂片檢查； 痰液涂片油鏡檢查懷疑軍團(tuán)菌時(shí)，可作免疫熒光涂片檢查，同時(shí)作活性炭酵母浸膏平板培養(yǎng)。支原體培養(yǎng)同時(shí)作熒光抗體法，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。為提高診斷水平，還應(yīng)逐步建立、完善真菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、病毒等病原的鑒定方法。總之，為能盡快控制感染，應(yīng)按臨床需要，合理運(yùn)用各種病原診斷的方法，盡早明確病原診斷，以針對(duì)性用藥。正確分析病原體檢測(cè)結(jié)果病原體檢驗(yàn)陽性并非就是感染

11、，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及病人不同病理、生理特點(diǎn)來綜合分析。尤其是要對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果仔細(xì)分析，不能簡單地按其藥敏測(cè)定結(jié)果隨便用藥。細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，且屬致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果病人無感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果有變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標(biāo)本來自密閉腔，如：血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄植的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。這需要臨床醫(yī)生對(duì)人體正常菌群有所了解。正常寄居定植于人體不同部位的常見微生物見下。人

12、體不同部位的主要正常菌群部位主要微生物皮膚葡萄球菌屬、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌等口腔表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等人體不同部位的菌群寄植取決于寄植局部的PH、溫度、氧壓、水分及營養(yǎng)等情況。因此不同生理特點(diǎn)的人群，正常菌群也有不同，如女性陰道 PH 隨年齡增長而變化，因此

13、陰道中的主要寄植菌由初生時(shí)的乳酸桿菌，至青春期變?yōu)楸砥て咸亚蚓笥种饾u轉(zhuǎn)為以乳酸桿菌為主。同樣，在某些情況下，由于寄植條件被改變，正常菌群與人體的平衡被打破，大量繁殖，一般不致病的正常寄植菌也可以致病。這種正常情況下對(duì)人不致病， 但在一定條件下可致病的細(xì)菌為條件致病菌。 這些條件可以為機(jī)體局部抵抗力下降；大劑量廣譜抗生素應(yīng)用造成正常菌群間平衡失調(diào)；或寄植部位局部環(huán)境改變等。因此，如果反復(fù)培養(yǎng)出某細(xì)菌，且菌落計(jì)數(shù)高，即使其本屬正常菌群，也可能是引起感染的致病菌。臨床醫(yī)生還應(yīng)在工作中不斷學(xué)習(xí)、積累病原診斷經(jīng)驗(yàn)。如中段尿以油鏡檢查，菌數(shù) 2/ 視野，相當(dāng)于菌落計(jì)數(shù) 105CFU/ml 。糞鏡檢見

14、大量 WBC 、膿細(xì)胞和吞噬細(xì)胞提示沙門菌、志賀菌、彎曲菌感染等侵襲性腸炎；而少見 WBC 、膿細(xì)胞提示非侵襲性或產(chǎn)毒素致病菌（霍亂、產(chǎn)毒素大腸桿菌）感染；見粗大革蘭陽性桿菌，勿忘艱難梭菌。膿液涂片染色：多形革蘭陽性桿菌常為乳酸桿菌，多形革蘭陰性桿菌常示.精品文檔類桿菌，革蘭陽性球菌多為葡萄球菌、鏈球菌，革蘭陽性性桿菌加硫磺顆粒則為放線菌。有時(shí)候患者感染癥狀明顯，但病原體檢驗(yàn)缺為陰性。此時(shí)，要想到特殊病原體感染，如：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等，或感染病原菌培養(yǎng)困難、需特殊培養(yǎng)基的可能性，應(yīng)及時(shí)調(diào)整檢驗(yàn)方法，或結(jié)合其他有效的血清血診斷方法幫助診斷。正確的抗感染思路 (續(xù))根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)正確判斷致

15、病菌性質(zhì)從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出致病原對(duì)針對(duì)性選用抗菌藥固然重要,但需化費(fèi)數(shù)天或更長的時(shí)間。此時(shí)，依據(jù)感染部位和病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，正確判斷致病菌性質(zhì)，有助于盡早選用有效的用藥方案。這對(duì)于危重感染患者尤為重要。臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高病原判斷的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因?yàn)榻鹌暇a(chǎn)生的透明質(zhì)酸，消化鏈球菌與類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細(xì)菌擴(kuò)散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變；厭氧菌感染伴膿血性黃疸要

16、考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的毒素所致。這些判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中不斷積累。規(guī)范藥敏試驗(yàn)引導(dǎo)合理用藥有了細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果， 應(yīng)盡量做藥敏試驗(yàn)， 以進(jìn)一步指導(dǎo)合理使用抗菌藥。藥敏試驗(yàn)的結(jié)果直接影響臨床醫(yī)生制定用藥方案，因此，細(xì)菌科不應(yīng)輕易發(fā)報(bào)告，需事先分析結(jié)果，確定其準(zhǔn)確性及其臨床意義后再發(fā)報(bào)告。而臨床醫(yī)生也需在用藥前仔細(xì)分析，確定其準(zhǔn)確性及其臨床意義。1.不同菌種選擇相應(yīng)的抗菌藥做藥敏。葡萄球菌的藥敏 常包括青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、萬古霉素、利福平、阿米卡星、頭孢唑啉、SMZ-TMP ，環(huán)丙沙星等，沒有必要加三代頭孢、氨芐西林、b-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑等，即使結(jié)果呈“敏感”，也不宜選用

17、，因其療效不如上述品種。又如 綠膿桿菌 的藥敏應(yīng)包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星，哌拉西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸、頭孢他定、頭孢哌酮等，但不必選通?？咕饔幂^差的羧芐西林、氧氟沙星、優(yōu)力新、頭孢噻肟等。2.分析藥敏結(jié)果。對(duì)無法解釋的藥敏結(jié)果，必須重復(fù)。如葡萄球菌對(duì)青霉素敏感，但對(duì)苯唑西林耐藥，應(yīng)懷疑苯唑西林紙片失效。又如 肺炎克雷伯菌 對(duì)頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ ESBLS ）菌株，即使藥敏實(shí)驗(yàn)顯示頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭孢菌素具一定的抗菌活性，報(bào)告仍應(yīng)定為“耐藥”，即產(chǎn) ESBLS 菌株，對(duì)頭孢菌素均耐藥。即使第四代頭孢

18、菌素療效也不確定，不應(yīng)選用。治療首選碳青酶烯類、次選b- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉素類。同樣， 葡萄球菌耐苯唑西林，屬耐甲氧西林菌株（MRS ），即使藥敏結(jié)果示某一青霉素、頭孢菌素或其他b- 內(nèi)酰胺類呈現(xiàn)一定抗菌作用，報(bào)告仍應(yīng)定為“耐藥” 。即耐青霉素、頭孢菌素等所有b- 內(nèi)酰胺類，治療首選萬古霉素等糖肽類。為保證藥敏結(jié)果的穩(wěn)定性，必須設(shè)立質(zhì)控菌株作對(duì)照。對(duì)重要病例、特殊病例，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)與細(xì)菌科聯(lián)系，取得共識(shí)，決不輕易憑“結(jié)果”發(fā)報(bào)告或決定臨床用藥。3.注視判斷細(xì)菌敏感、耐藥的MIC （最低抑菌濃度）與抑菌圈標(biāo)準(zhǔn)的修正。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)NCCLS ）每年新版公布的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予

19、實(shí)施。此外，“耐藥”不等于臨床選用必定無效，因?yàn)椤澳退帯笔侵赋Ｓ脛┝肯卵帩舛鹊陀谠摼腗IC ，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高M(jìn)IC ）的部位，仍可奏效。4.必要時(shí)應(yīng)加做聯(lián)合藥敏，b-內(nèi)酰胺酶測(cè)定、 ESBLS 檢測(cè)等。lxmgg168 2007-6-7 23:18正確的抗感染思路(續(xù) )第二章主要抗菌藥物特點(diǎn)臨床醫(yī)師與藥師需了解同一類抗菌藥的共同特點(diǎn)以及每一個(gè)品種最為突出的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)著重應(yīng)在.精品文檔抗菌譜特點(diǎn)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和安全性三方面歸納，而通過不同品種間與不同類別間的相互比較，極快發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)差別，找出藥物特點(diǎn)。第一節(jié)青霉素類青霉素類是進(jìn)入臨床應(yīng)用最早的一類抗生素

20、，也是我國生產(chǎn)量最大，使用量最多的抗生素。近年來，各種新青霉素類抗生素正不斷出現(xiàn)，但不同品種具各自不同的特點(diǎn)。因此，臨床醫(yī)生需了解各品種的藥理特點(diǎn)及抗菌特點(diǎn)，防止濫用。一青霉素類抗生素的優(yōu)點(diǎn)青霉素類抗生素屬于 b- 內(nèi)酰胺類抗生素，藥物通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，具有獨(dú)特的藥理特點(diǎn)。1對(duì)敏感菌所致感染的療效滿意。國外耐青霉素的葡萄球菌、肺炎球菌、淋球菌和嗜血流感桿菌等的比例很高，使青霉素類的適應(yīng)證受到極大限制。而國內(nèi)除了葡萄球菌、部分肺炎球菌外，青霉素對(duì)常見致病菌仍具一定的抑菌率，特別在中、小城市基層醫(yī)院和廣大的農(nóng)村山區(qū)至今還是重要的抗感染用藥。至于對(duì)于耐藥菌株， 青霉素類與 b-

21、 內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合 應(yīng)用又提供了療效滿意的用藥方案，使青霉素類抗生素始終具有很高的實(shí)用價(jià)值。2 屬繁殖期殺菌劑 ，時(shí)間依賴性 抗菌藥，顯效強(qiáng)而快，可用于嚴(yán)重感染。 分次給藥 可使血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（ MIC ）的時(shí)間延長， 增強(qiáng)其殺菌效能 。 必要時(shí)可與靜止期殺菌劑如氨基糖苷類聯(lián)合，以獲協(xié)同殺菌作用，增強(qiáng)抗菌療效。3組織分布好。在大多數(shù)組織器官與體液中可達(dá)有效濃度，適用于各種系統(tǒng)的感染，某些品種在膽汁中濃度高，某些品種能順利透過血腦屏障滲入腦脊液，分別對(duì)肝膽系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有效。4毒性低微。人體任何細(xì)胞無細(xì)胞壁，沒有青霉素類藥物的作用耙位，故可安全用于老年人，新生兒、孕婦

22、和授乳婦。5價(jià)廉，藥源充足，屬常用的基本藥物。青霉素類最重要的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，特別是青霉素引起的過敏性休克最為突出，應(yīng)予以重視。但只要認(rèn)真詢問病者的過敏史,規(guī)范地進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，設(shè)立陰性對(duì)照，嚴(yán)格掌握“陽性”判斷標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真觀察藥物不良反應(yīng)，青霉素類仍是臨床上可安全選用的抗生素。二主要品種特點(diǎn)本類藥物按其抗菌譜分為5 組。1青霉素與青霉素抗菌譜窄。雖然對(duì)革蘭陽性菌、陰性球菌、嗜血桿菌屬等少數(shù)陰性桿菌及螺旋體均有良好作用，但主要用于不產(chǎn) b- 內(nèi)酰胺酶的革蘭陽性菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染。根據(jù)血藥濃度的高低，不同制劑的適應(yīng)證略有不同。青霉素鈉或鉀鹽的血藥濃度最高，用于較重

23、的感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。普魯卡因青霉素血藥濃度低，用于輕、中度感染。芐星青霉素的血藥濃度極低，只用于預(yù)防感染：預(yù)防引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的溶血性鏈球菌咽喉部感染以及預(yù)防心臟瓣膜病或瓣膜手術(shù)者因呼吸道、消化道、泌尿道手術(shù)與操作所致的感染性心內(nèi)膜炎。青霉素屬苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血藥濃度低，僅用于敏感菌所致的輕度感染，如咽喉炎、中耳炎、支氣管炎、丹毒等。2耐酶青霉素抗菌譜窄。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致的各種感染。本組青霉素雖對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于這些細(xì)菌所致感染。因藥物難以透過血腦

24、屏障，均不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。國內(nèi)主要品種中抗菌作用強(qiáng)，血藥濃度高的為氟氯西林和雙氯西林，前者的注射劑用于嚴(yán)重感染，而輕癥感染可選口服制劑雙氯西林。其次為氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，且血藥濃度較低（表211），故較重的感染需加大劑量至每日6-12g/日。.精品文檔表 211 四種耐酶青霉素的比較體外抗菌作用血藥峰濃度（ mg/l ）品種葡萄球菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌肌注 0.5g口服 0.5g（酶 +）（酶 -）苯唑西林 +16.78.0氯唑西林 +18.29.1雙氯西林 +23.8氟氯西林 +40.023.8青霉素+注： -無作用，作用甚微，+ 有作用， +良好， + 強(qiáng)， + 很強(qiáng)

25、。以下表格注相同3氨基青霉素抗菌譜廣。對(duì)不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對(duì)腸球菌的作用良好，且對(duì)嗜血流感桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性。在膽汁中濃度高，易透過血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)有效水平。主要用于上述革蘭陰性桿菌、腸球菌所致各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。主要品種有 氨芐西林和阿莫西林 ，其抗菌譜與抗菌活性相似。 阿莫西林對(duì)腸球菌與沙門菌屬的作用較強(qiáng)，而氨芐西林對(duì)流感桿菌稍強(qiáng)。然而，阿莫西林的殺菌作用更強(qiáng)更快；皮疹發(fā)生率明顯低于氨芐西林；同劑量口服后，阿莫西林的血藥濃度較高，生物利用度高。因此口服給藥，以阿莫西林為優(yōu)。4廣譜青霉

26、素抗菌譜廣。除了對(duì)氨基青霉素有效的細(xì)菌外，本組對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用。雖然對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌也有一定作用，但不單獨(dú)用于厭氧菌感染，以免臨床應(yīng)用過濫，而促使細(xì)菌耐藥。因此，廣譜青霉素主要用于各種革蘭陰性桿菌所致的感染。國內(nèi)主要應(yīng)用 5 種品種（表 21 2）。羧基青霉素中羧芐西林抗菌作用較弱，治療重癥革蘭陰性桿菌感染時(shí)，每日劑量需高達(dá) 20-30g，大量的鈉對(duì)老年人、心功能不全者等難以承受，目前已較少選用。替卡西林比羧芐西林的作用強(qiáng)2-3 倍。脲基青霉素的抗菌作用優(yōu)于羧基青霉素，主要包括阿洛西林、美洛西林和哌拉西林。其中哌拉西林與阿洛西林對(duì)革蘭陰性桿菌的活性比美

27、洛西林稍強(qiáng)，且阿洛西林側(cè)鏈部分的咪唑酮?；Y(jié)構(gòu)對(duì)- 內(nèi)酰胺酶形成有較大的空間位阻,使其對(duì)酶相對(duì)穩(wěn)定。脲基青霉素在體內(nèi)各組織中分布廣泛 ,在膽汁和泌尿系統(tǒng)中濃度均較高。而美洛西林與哌拉西林可作為革蘭陰性桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染選用藥物。表 2125 種廣譜青霉素的抗菌作用比較細(xì)菌羧芐西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶 -）+葡萄球菌（酶 +）-鏈球菌+腸球菌-+革蘭陰性菌+5作用于革蘭陰性菌的青霉素抗菌譜窄， 僅對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具良好作用，但對(duì)綠膿桿菌等葡萄糖非發(fā)酵菌和革蘭陽性菌、厭氧菌均無效。國內(nèi)主要選用美西林（ mecillinam ）, 用于腸桿菌科細(xì)菌所致的感染。藥物主要作

28、用于青霉素結(jié)合蛋白2PBP-2），與其他青霉素作用靶位不同，因此，治療嚴(yán)重感染時(shí)可與其他青霉素聯(lián)合用藥。三臨床適應(yīng)證根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果， 或依據(jù)病史特點(diǎn)、 臨床表現(xiàn)等分析最可能的致病菌種類， 選擇最有效的抗生素 （經(jīng).精品文檔驗(yàn)療法）是合理用藥最基本的方法。綜上所述，各組青霉素的抗菌譜及藥理特點(diǎn)確有明顯不同，因此，其臨床應(yīng)用的定位也不同。表 21 3 簡要地顯示各組青霉素通常主要用于哪些細(xì)菌所致的感染：青霉素用于不產(chǎn)酶葡萄球菌等革蘭陽性菌感染；耐酶青霉素用于產(chǎn)酶葡萄球菌感染；氨基青霉素用于大腸桿菌、流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬及腸球菌所致感染；廣譜青霉素由于抗菌譜廣, 可用于包括腸

29、桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌及腸球菌的感染；美西林用于腸桿菌科細(xì)菌感染?？晒┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染的藥物主要有氨基青霉素、廣譜青霉素和青霉素?，F(xiàn)以呼吸道感染為例，說明如何正確選用青霉素類。如一位青年患者淋雨著涼后得了大葉性肺炎。大多數(shù)由肺炎球菌引起，青霉素為首選藥。感染較重，可選用青霉素鉀或鈉鹽靜滴給藥。待奏效后，體溫趨正?？煽紤]減量、或改用肌注普魯卡因青霉素。如療效不佳，可能提示致病菌為耐酶菌株，應(yīng)加大劑量或改用頭孢曲松或頭孢噻肟。如青年患者因外傷后多處肋骨骨折入院治療，因疼痛影響咳痰，患了葡萄球菌性肺炎，大多由產(chǎn)酶葡萄球菌所致，可選用耐酶青霉素 。病情重的可靜滴氟氯西林、次選氯唑

30、西林，如選用苯唑西林，則劑量需大。感染明顯好轉(zhuǎn)后可減量，或改口服雙氯西林。學(xué)齡前兒童細(xì)菌性肺炎以流感桿菌、肺炎球菌引起為主，可選用氨芐西林靜滴，緩解后可改口服阿莫西林。如老年患者有老慢支、支擴(kuò)基礎(chǔ)，痰色呈黃綠，培養(yǎng)證實(shí)由 綠膿桿菌 所致，在青霉素中應(yīng)選用 哌拉西林等廣譜青霉素 ，病情嚴(yán)重可考慮 與妥布霉素或阿米卡星等聯(lián)合用藥 。表 21 3各組青霉素抗菌及藥理特點(diǎn)比較藥物分組葡萄葡萄腸球腸桿菌部分不發(fā)酵血腦屏障球菌球菌菌科 細(xì)菌 葡萄糖穿透力（酶 +（酶 -）革蘭陰性桿菌青霉素-+-可透過（大劑量）耐酶青霉素+ +-氨基青霉素-+-易透過廣譜青霉素-+ + + +可透過美西林-+ +-四注意事

31、項(xiàng)1.青霉素類具抗菌活性強(qiáng)、毒性低、臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)，但其所致的變態(tài)反應(yīng)在各種藥物中最常見，尤其是青霉素。表現(xiàn)為過敏性休克、溶血性貧血、血清病型反應(yīng)、藥疹、藥物熱、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等。故使用青霉素類前3 7d 內(nèi)未用過青霉素類的患者必須做皮試。使用中一旦發(fā)生過敏性休克應(yīng)立即注射腎上腺素 搶救。青霉素在治療梅毒時(shí)可發(fā)生癥狀加重的赫氏反應(yīng)，須從小劑量開始給藥,或采用碘劑和鉍劑作預(yù)備治療。2大劑量靜脈給藥時(shí)，進(jìn)藥速度不宜過快，以免使藥物在腦脊液中濃度過高，而引起 “青霉素腦病” 。特別對(duì)老年人、新生兒、腎功能不全者更應(yīng)注意。3一般避免與大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素等快效抑菌劑同時(shí)使用

32、，以防產(chǎn)生拮抗。必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)交叉給藥。高濃度青霉素、替卡西林、哌拉西林等可使氨基糖苷類抗生素降價(jià)，故不能放在同一容器中給藥。4青霉素類屬 繁殖期殺菌劑和時(shí)間依賴性 抗生素，每日劑量以分次給藥 為宜，以充分發(fā)揮抗菌效能。5 使用青霉素期間，以硫酸銅法測(cè)定尿糖可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，應(yīng)改用葡萄糖酶法測(cè)定。6普魯卡因青霉素肌注時(shí)注意不要誤入血管，以免造成微血管栓塞所致的呼吸急促、高血壓、幻覺、抽搐、昏迷等精神癥狀，注意與過敏性休克相鑒別。.精品文檔正確的抗感染思路 (續(xù))五主要品種（一）青霉素與青霉素【青霉素】（ 1） 主要作用于革蘭陽性菌、 革蘭陰性球菌，嗜血桿菌及各種致病螺旋體等。 為治療 A

33、組和 B 組溶血性鏈球菌感染、破傷風(fēng)、白喉、氣性壞疽、炭疽、梅毒、雅司、鼠咬熱及草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎的首選藥物。2）不耐酸，口服吸收差。3） 吸收后迅速分布至各組織中，以腎、肺、橫紋肌和脾的含量較高，也易進(jìn)入漿膜腔、關(guān)節(jié)腔、膽汁及胎兒循環(huán)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、母乳、唾液、膿腫等中的含量低。4）變態(tài)反應(yīng)常見?！厩嗝顾?V 】（ 1） 抗菌譜與青霉素相同，但抗菌活性較后者差。主要用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌等引起的輕癥感染。（ 2）耐酸，口服吸收良好?！酒S星青霉素】（1） 抗菌作用同青霉素相仿。主要用于預(yù)防 A 組鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱和心瓣膜病變者拔牙后所致的心內(nèi)膜炎。（2）注射后血藥濃度很低，但

34、持續(xù)時(shí)間長，故又稱長效青霉素，僅作預(yù)防用藥?！酒蒸斂ㄒ蚯嗝顾亍浚?）抗菌譜同青霉素。血藥濃度不高，多用于輕、中度感染。（2）溶解度小，在體內(nèi)吸收、排泄都較慢，作用較青霉素緩慢而持久。（二）耐酶青霉素【苯唑西林】（1）對(duì)青霉素敏感菌的抗菌作用較青霉素差，甚至遜于青霉素V ，但較甲氧西林強(qiáng)。對(duì)耐酶葡萄球菌的作用遠(yuǎn)較甲氧西林強(qiáng)，但次于氯唑西林、雙氯西林等。主要用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌所致的各種感染。（2）耐酸耐酶，口服后迅速自腸道吸收。肌注、靜滴血藥峰濃度高于口服?！韭冗蛭髁帧浚?）抗菌譜同雙氯西林，但對(duì)產(chǎn)酶葡萄球菌作用稍次。（2）可口服，用于產(chǎn)酶葡萄球菌輕癥感染。（3）注射給藥可用于耐青霉素葡萄球菌

35、所致的嚴(yán)重感染。肌注血藥峰濃度為口服的2 倍，可滲入急性骨髓炎的骨組織、膿液和關(guān)節(jié)腔積液、胸腔積液中，可透過胎盤，也可分泌至母乳中?！倦p氯西林】（1）耐青霉素酶，對(duì)產(chǎn)酶耐藥金葡菌的抗菌活性較苯唑西林、氯唑西林或氟氯西林為強(qiáng)。但對(duì)青霉素敏感菌株的活性僅為青霉素的1/3 1/15。限用于 治療產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染，不可用于耐甲氧西林葡萄球菌感染。.精品文檔（2） 耐酸，可口服?？诜笱幏鍧舛容^氯唑西林和苯唑西林高，可滲入急性骨髓炎的骨組織、膿液和關(guān)節(jié)腔積液中，食物顯著影響本類青霉素在胃腸道的吸收?！痉任髁帧浚?） 抗菌譜及抗菌作用與雙氯西林相仿。相同劑量口服、肌注、靜脈給

36、藥的血藥濃度不及苯唑西林和氯唑西林高，與雙氯西林相似。（2）耐酸，可口服。（三）氨基青霉素氨芐西林】1） 對(duì)流感桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、志賀菌屬和傷寒桿菌等有良好作用，但耐藥情況日見加重。對(duì)腸球菌的作用較優(yōu)于青霉素，但對(duì)其他革蘭陽性菌及奈瑟氏菌作用不強(qiáng)于青霉素。2）口服吸收尚佳。3） 吸收后分布良好，注射給藥后在腦脊液、胸腹水、關(guān)節(jié)腔積液和支氣管分泌液中均可達(dá)有效治療濃度?？赏高^胎盤，乳汁中濃度也相當(dāng)高。膽汁中藥物濃度遠(yuǎn)較血藥濃度為高。4）皮疹發(fā)生率較高?！景⒛髁?】1） 抗菌譜和體外抗菌作用基本同氨芐西林，對(duì)腸球菌、沙門菌屬作用強(qiáng)于后者，對(duì)志賀菌屬、流感桿菌作用較后者弱。（2）口服吸收好 ，且受食物影響小?？诜幏鍧舛扔?h到達(dá)，約為氨芐西林的2.5 倍。在 膽汁和痰液中的濃度均高 于氨芐西林。（3）臨床適應(yīng)證與氨芐西林相仿。皮疹發(fā)生率較氨芐西林為低?！竞Ｋ髁帧浚?）可在體內(nèi)外水溶液和中性PH 液中迅速水解為氨芐西林和丙酮。（2）治療各種感染的適應(yīng)證和療效基本與氨芐西林相同?！酒グ蔽髁帧浚?）口服，可在體內(nèi)迅速水解為氨芐西林。（2）臨床應(yīng)用指征與氨芐西林相似?！咎蔽髁帧浚?）在體內(nèi)迅速水解為氨芐西林?？诜?h 達(dá)血藥峰濃度，為氨芐西林23 倍。（2）臨床適應(yīng)證同氨芐西林?！景桶蔽髁帧浚?1）在人血清中迅速水解為氨