處方及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、處方及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范棲霞市中醫(yī)院 王高峰處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一、目的衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等有關(guān)法律、法規(guī)制定了處方管理辦法，目的是為了加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。二、處方的意義處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者所開(kāi)的藥方，是由藥劑專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)藥品或制劑的依據(jù)，也是有法律稽憑作用的醫(yī)療文書(shū)。三、處方的格式由三部分組成1、前記：包括機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。2、正文：以R標(biāo)示，分

2、列藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法 。3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽名。四、處方藥的規(guī)定處方藥必須憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。五、處方權(quán)限經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專(zhuān)用章后方有效。試用期的醫(yī)師開(kāi)具的處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用章后方有效。醫(yī)師須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣及專(zhuān)用章備案后方可開(kāi)具處方。六

3、、醫(yī)師出現(xiàn)下列情況之一即被取消處方權(quán) 被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè) 被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間 被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)后七、醫(yī)師開(kāi)具處方的規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品 、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件 . 第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏?/p>

4、不得超過(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精

5、神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。八、處方的時(shí)效性及藥量對(duì)于處方的藥量，規(guī)定醫(yī)生一般不得開(kāi)出超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由；處方僅在開(kāi)具當(dāng)日有效，需延長(zhǎng)有效期的由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。 九、處方的印制及區(qū)分處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一負(fù)責(zé)制。規(guī)定了麻醉、急診、 兒科、 普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色的處方箋區(qū)分不同類(lèi)處方，并

6、在處方右上角上以文字注明： 麻醉藥品處方淡紅色 急診處方淡黃色 兒科處方淡綠色 普通處方白色十、處方書(shū)寫(xiě)必須符合下列規(guī)則1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。 如有修改，劃雙橫線修改， 必須在修改處簽名及注明修改日期。4、書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、 規(guī)格、 用法、 用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。5、年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。6、每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。7、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)， 可按君、 臣、 佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品

7、之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥品之前寫(xiě)出。十一、處方的書(shū)寫(xiě)1、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷2、字跡清楚，不得涂改3、藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě),沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)4、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方5、醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品(衛(wèi)生部)通用名(本院)。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱(chēng)。十二、藥品的劑量與數(shù)量 藥品的劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。 劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位： 1、重量以

8、克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（g）為單位； 2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位； 3、國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算。 4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位； 5、溶液劑以支、瓶為單位； 6、軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位?7、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量； 8、中藥飲片以劑或付為單位。十三、處方的審核和簽章1、審核處方內(nèi)容2、藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告3、藥師和處方醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章十四、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的內(nèi)容1、認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和

9、后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性；2、對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；3、處方用藥與臨床診斷的相符性；4、劑量、用法；5、劑型與給藥途徑；6、是否有重復(fù)給藥途徑；7、是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；十五、告知原則應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥目錄內(nèi)同類(lèi)藥品相關(guān)信息告知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價(jià)格（2種）3、醫(yī)師口頭告知，讓病人選擇4、電子顯示屏滾動(dòng)告知門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一般質(zhì)量要求1.門(mén)診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、單位住址、藥物過(guò)敏史、身份證號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人編號(hào)及聯(lián)系電話等欄目并認(rèn)真填寫(xiě)完整；每次就診均應(yīng)填寫(xiě)

10、就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。2、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分 24小時(shí)計(jì))3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱(chēng)或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。6、初步診斷

11、、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。8、門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。9、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。門(mén)急診病歷重點(diǎn)要求 主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷 病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史。 既往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明 體格檢查詳盡

12、記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周?chē)M織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征 輔助檢查必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄 （時(shí)間 項(xiàng)目名稱(chēng) 結(jié)果 醫(yī)院） 診斷診斷名稱(chēng)規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小順序排列 處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查結(jié)果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進(jìn)一步檢查措施或建議處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診隨訪要求等） 簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷的價(jià)值病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過(guò)程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、

13、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是患者的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過(guò)病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供重要醫(yī)療信息。病歷是臨床教學(xué)實(shí)例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用基本依據(jù)。病歷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判定法律責(zé)任的必備證據(jù)。病歷

14、可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀：就是將患者實(shí)實(shí)在在存在的、不以個(gè)人的意愿為轉(zhuǎn)移的臨床現(xiàn)象進(jìn)行記錄。真實(shí)：是指醫(yī)師在詢問(wèn)病史和查體后，對(duì)所了解到的患者的病情在病歷上進(jìn)行真實(shí)體現(xiàn)。準(zhǔn)確：是要求對(duì)患者的所有信息進(jìn)行準(zhǔn)確無(wú)誤的記錄，包括個(gè)人信息、發(fā)病過(guò)程、診斷、治療、檢查結(jié)果等。及時(shí)：是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，不能拖延，以保證病歷的真實(shí)準(zhǔn)確及完整。完整：在診療過(guò)程中所產(chǎn)生的所有病歷資料必須按照病歷組成的要求保證其完整性，不能缺少記錄內(nèi)容，不能出現(xiàn)資料缺損、遺漏或丟失。規(guī)范：是指按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

15、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，使用的文字、語(yǔ)言及術(shù)語(yǔ)也應(yīng)符合規(guī)范。病歷相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求病歷相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)限核心制度 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成。 日常病程記錄前3天每天記錄，病?；颊唠S時(shí)記錄，每天至少1次。相對(duì)穩(wěn)定的病重患者至少每2天記錄一次。病情穩(wěn)定 ，至少3天記錄一次。 主治醫(yī)師查房一般48小時(shí)內(nèi)完成。 主任（副）醫(yī)師 （科主任）每周至少查房一次。 搶救記錄一般在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間到分。 出院記錄、死亡記錄

16、、病歷討論記錄均在24小時(shí)內(nèi)完成。 階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。打印病歷時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題 打印時(shí)，要把病歷紙放入打印機(jī)內(nèi)，并且要把前后左右?jiàn)A緊夾靠，否則打印出的文檔有“傾斜感”，顯得文檔不漂亮。尤其是打印完化驗(yàn)單后，夾板在不復(fù)位的情況下，直接打印病歷就可能出現(xiàn)這種情況。病歷封檔存在的問(wèn)題所有的化驗(yàn)單貼完后，封檔時(shí)應(yīng)從粘貼的第一張化驗(yàn)單的右上角和最后一張粘貼的化驗(yàn)單的左下角劃一條“紅色”的長(zhǎng)斜線，線的兩頭要超出化驗(yàn)單。不準(zhǔn)上下劃，或者是不出頭。病歷中的眉欄及頁(yè)碼填寫(xiě)病歷中各種記錄單的眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼：如入院記錄第1、2 .頁(yè)如病程記錄第1、2

17、.頁(yè)，如出院記錄第1、2.頁(yè)，如輔助檢查粘貼單第1、2.頁(yè)，如體溫單第1、2.頁(yè)，如長(zhǎng)期醫(yī)囑單第1、2.頁(yè)，如臨時(shí)醫(yī)囑單第1、2.頁(yè)等。完整病歷的組成 目錄頁(yè)：1、 住院病案首頁(yè)2、 入院記錄3、 病程記錄4、 術(shù)前討論記錄5、 手術(shù)同意書(shū)6、 麻醉同意書(shū)7、 麻醉術(shù)前訪視記錄8、 手術(shù)安全核查記錄9、 手術(shù)清點(diǎn)記錄10、麻醉記錄11、手術(shù)記錄12、麻醉術(shù)后訪視記錄13、術(shù)后病程記錄 目錄頁(yè)：14、出院記錄15、死亡記錄16、死亡病例討論記錄17、輸血治療知情同意書(shū)18、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)19、會(huì)診記錄20、病危（重）通知書(shū)21、病理資料22、輔助檢查報(bào)告單23、醫(yī)學(xué)影像檢查資料24、

18、體溫單25、醫(yī)囑單26、病重（病危）患者護(hù)理記錄1、目錄頁(yè)的填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)目錄頁(yè)的勾選項(xiàng)目要與病歷的實(shí)有項(xiàng)目相一致。有的目錄頁(yè)打“”的項(xiàng)目與實(shí)際病歷中的項(xiàng)目不一致。 打“”的項(xiàng)目，病歷中沒(méi)有；沒(méi)打“”的項(xiàng)目，病歷中反而有。2、住院病案首頁(yè)必須注意事項(xiàng)醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新農(nóng)合4.貧困救助5.商業(yè)保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他何險(xiǎn)9.其他（必須正確填寫(xiě)）一般項(xiàng)目不全（漏填）：（常見(jiàn)問(wèn)題）身份證號(hào)碼格式：由18位組成，格式為18位數(shù)字或“17位+X”，X為大寫(xiě)。嚴(yán)禁劃“”或?qū)憽安辉敗?現(xiàn)住址、戶口地址：從省、市、縣、鎮(zhèn)、村開(kāi)始寫(xiě)，如：山東省煙臺(tái)市棲霞

19、縣官道鎮(zhèn)姜家莊村。必須填寫(xiě)。聯(lián)系電話要寫(xiě)上。（這一點(diǎn)很重要）聯(lián)系人姓名關(guān)系地址也要詳細(xì)填寫(xiě)，其中關(guān)系應(yīng)寫(xiě)數(shù)字，其中：0本人，1配偶，2兒，3女,4孫子外甥,5父母,6祖父母外祖父母,7兄弟姐妹,8其它。入院途徑：1急診 2門(mén)診 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9其他。必須按正確填寫(xiě)。入出院時(shí)間要詳細(xì)，尤其是時(shí)間點(diǎn)要寫(xiě)明白，不能只寫(xiě)如:2013年11月10日16時(shí)，應(yīng)寫(xiě)為： 2013年11月10日16：30時(shí)或2013年11月10日16時(shí)30分實(shí)際住院天數(shù)：當(dāng)天入當(dāng)天出為1天，其余的為出院減去入院。門(mén)（急）診診斷：（中醫(yī)診斷）應(yīng)寫(xiě)病名與證的診斷，如：頭痛，肝陽(yáng)上亢；西醫(yī)病歷只寫(xiě)病名診斷即可。損傷、中毒的外部

20、原因：主要診斷ICD10的編碼首字母為ST的都要填寫(xiě)損傷、中毒的外部原因，其疾病編碼要按照ICD10填寫(xiě)。不能亂編！病理診斷ICD10為C00D48（指惡性腫瘤）入院次數(shù)為1的都要在疾病編碼中填寫(xiě)為腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。如：腺癌M81400/3如住院費(fèi)用中有手術(shù)費(fèi)的，在病案首頁(yè)的反面要詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)及操作等內(nèi)容。在急診清創(chuàng)縫合后轉(zhuǎn)住院費(fèi)用的，只要有手術(shù)費(fèi)，首頁(yè)反面就要詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)及操作等內(nèi)容。不要再乎有沒(méi)有醫(yī)囑，因?yàn)樯蠄?bào)信息中心時(shí)報(bào)不上，算為不合格病歷。主要診斷及其他診斷要按照ICD-10(國(guó)際疾病名稱(chēng)填寫(xiě))，在醫(yī)生工作站中有診斷字典可查詢。（注意：醫(yī)生工作站中的診斷字典ICD-9，就是 ICD-10

21、，用下面的模糊拼音輸入。 ）3、出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式 出院記錄 姓名： 入院日期： 性別： 出院日期： 年齡： 住院天數(shù)： 入院情況： 入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷（在入院診斷后面寫(xiě)上診斷名稱(chēng)即可） 診療經(jīng)過(guò)： 出院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷： （在出院診斷后面寫(xiě)上診斷名稱(chēng)即可） 出院情況： 出院醫(yī)囑： 醫(yī)師簽名：1、入院情況：包括主訴、簡(jiǎn)要病史、癥舌脈、主要體征、有意義的輔助檢查結(jié)果等。2、入院診斷：中醫(yī)、西醫(yī)3、診療經(jīng)過(guò)：出院記錄中的出院診斷和入院診斷不同時(shí)，需要在診療經(jīng)過(guò)中記錄，并說(shuō)明為什么更正或補(bǔ)充診斷。不能僅僅把首程的診療計(jì)劃縮寫(xiě)為診療經(jīng)過(guò)，以

22、免出院診斷和入院診斷不同而找不到依據(jù)說(shuō)明。4、出院診斷：中醫(yī)、西醫(yī)（含更正或補(bǔ)充診斷）3、出院情況：應(yīng)體現(xiàn)出患者出院時(shí)的癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查至少三部分的內(nèi)容。轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因。4、出院醫(yī)囑：帶藥情況尤其西藥不能只寫(xiě)幾盒或幾瓶，要寫(xiě)明規(guī)格劑量及服用方法，如鹽酸氟桂利嗪膠囊5mg48粒，5mg qn po。5、醫(yī)師簽名：只寫(xiě)自己的名字就可以了；不要寫(xiě)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師簽名。4、中醫(yī)入院記錄書(shū)寫(xiě)格式與要求 姓名： 入 院 記 錄 住院號(hào) 性別： 常住地址： 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期： 民族： 病史采集時(shí)間： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史、月經(jīng)及

23、婚育史、家族史： 中醫(yī)望、聞、切診 體 格 檢 查 T P R BP 輔 助 檢 查 初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)生簽名：西醫(yī)入院記錄書(shū)寫(xiě)格式與要求姓名： 入 院 記 錄 住院號(hào) 性別： 常住地址： 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期： 民族： 病史采集時(shí)間： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史： 體 格 檢 查 T P R BP 查體情況所見(jiàn)。 輔 助 檢 查 日期 項(xiàng)目名稱(chēng) 化驗(yàn)結(jié)果 醫(yī)院和編號(hào) 初步診斷：XXX 醫(yī)生簽名：1、性別：要寫(xiě)“男性”，不能只寫(xiě)“男”。2、年齡：要寫(xiě)“60歲”，不能只寫(xiě)“6

24、0”。3、民族：要寫(xiě)“漢族”，不能只寫(xiě)“漢”。4、常住地址處填寫(xiě)不詳，應(yīng)按具體國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)行政區(qū)域名稱(chēng)填寫(xiě)，如：棲霞市觀里鎮(zhèn)XXX村，不能寫(xiě)為棲霞市觀里鎮(zhèn)。（假設(shè)病人欠款，去哪里找？）5、入院日期：要寫(xiě)到時(shí)分，假設(shè)病人8：20入院，應(yīng)寫(xiě)2013年12月24日8：20時(shí)；而不能寫(xiě)2013年12月24日8時(shí).6、主訴：要求病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，讓人一看基本上能夠?qū)С龅谝辉\斷。7、既往史部分：內(nèi)容包括一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。需要強(qiáng)調(diào)的是，既往史不能作為第一診斷出現(xiàn)在病歷診斷中。8、輔助檢查：應(yīng)先寫(xiě)日期，再寫(xiě)檢查項(xiàng)目名稱(chēng)，最后寫(xiě)具體

25、檢查內(nèi)容。如：20131226 尿液分析：GLU+4，KET+（XX醫(yī)院）。9、初步診斷：不要寫(xiě)成“入院診斷”。5、首次病程記錄格式與要求時(shí)間：（記錄到分鐘 如：2012-12-12,15:10）病例特點(diǎn)：初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 2、西醫(yī)診斷依據(jù)：鑒別診斷： 1、中醫(yī)鑒別診斷 2、西醫(yī)鑒別診斷診療計(jì)劃： 醫(yī)生簽名：1、病例特點(diǎn)：既往史現(xiàn)病史體檢+輔助檢查刻下癥、舌、脈。2、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷，內(nèi)容可包括四部分：1主訴，2體征，3輔肋檢查，4鑒別診斷。3、診療計(jì)劃： 內(nèi)容包括內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，測(cè)血壓qd； 完善血尿便等相關(guān)入院檢查

26、。中藥， 中成藥，西藥。注意事項(xiàng)和辨證調(diào)護(hù)。如果是中醫(yī)病歷，中藥、中成藥治法治則與證候要一致。舉例：比如中醫(yī)診斷為“咳嗽”，辨證為“風(fēng)熱犯肺”，則用“生脈注射液”以益氣養(yǎng)陰是不合適的。6、上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄。1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職

27、務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在記錄時(shí)間之后標(biāo)明“x x x（副）主任（治）醫(yī)師查房”。以中醫(yī)為例：主任醫(yī)師查房記錄2012-12-26,10:30 主任醫(yī)師（科主任）查房 今日主任醫(yī)師查房，首先聽(tīng)取病情匯報(bào)： 1.患者（內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診斷，目前的治療方案，入院后完善的相關(guān)輔助檢查單）。 2.xx主任醫(yī)師聽(tīng)取病情匯報(bào)，查看病人，仔細(xì)查體并結(jié)合輔助檢查，提出意見(jiàn)以下：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒別診斷）,病史、查體、診斷如有補(bǔ)充在此補(bǔ)充。3. 病因病機(jī)及辨證分析。4.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想為主、

28、引經(jīng)據(jù)典； 西醫(yī)部分要寫(xiě)診斷治療研究進(jìn)展，如果主任醫(yī)師未說(shuō)明，下級(jí)醫(yī)生可抄一段書(shū)，內(nèi)容不能空洞。 5. 病位、屬性。 6.根據(jù)臨床變化用藥進(jìn)行講解，要說(shuō)明停用藥醫(yī)囑的原因理由；病情分析、預(yù)后及中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)。 7.中藥方。以中醫(yī)為例：主治醫(yī)師查房記錄2012-12-12,10:30 主治醫(yī)師查房 今日主治醫(yī)師查房，首先聽(tīng)取病情匯報(bào)： 1.患者（內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診斷，目前的治療方案，入院后完善的相關(guān)輔助檢查單）。 2.xx主治醫(yī)師聽(tīng)取病情匯報(bào)，查看病人，仔細(xì)查體并結(jié)合輔助檢查，提出意見(jiàn)以下：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒別診斷，或進(jìn)一步檢查） 3. 病因病機(jī)及辨證分析。4. 中西醫(yī)的治療，主治醫(yī)師明確治療方案。 （建議寫(xiě)完整的中醫(yī)處方）病程記錄