工傷職工疾病與工傷關(guān)聯(lián)性確認(rèn)表

工傷職工疾病與工傷

關(guān)聯(lián)性確認(rèn)表張掖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)制親愛(ài)的朋友：對(duì)您受到的工傷我們致以誠(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù),祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行工傷舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出工傷職工疾病與工傷關(guān)聯(lián)性確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：.以用人單位名義申請(qǐng)的，用人單位為市屬企（事）業(yè)的攜帶所在單位介紹信，用人單位為縣（區(qū)）屬企（事）業(yè)單位的攜帶縣（區(qū)）人社局介紹信；.《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件（兩份）；.有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效地病歷資料（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章）；.工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件（兩份）；.已經(jīng)過(guò)勞動(dòng)能力初次（再次或者復(fù)查）鑒定的，提供鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件（兩份）。注意事項(xiàng)：.填表請(qǐng)用鋼筆、簽字筆，字跡工整；.申請(qǐng)人只需要填寫(xiě)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)表第一頁(yè)，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息；.如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢(xún)有關(guān)工作人員。工傷職工疾病與工傷關(guān)聯(lián)性確認(rèn)申請(qǐng)表

工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)：證件類(lèi)型居民身份證口其他口身份證件號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：郵編口□匚1□□□用人單位信息欄用人單位名稱(chēng)：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編□□□匚1口□申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打J）□1.用人單位；口2.工傷職工或者其近親屬；口3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人簽名或者蓋章：年月日申請(qǐng)單位蓋章：年月日傷病情介紹:確認(rèn)依據(jù):專(zhuān)家組意見(jiàn)：O簽名：專(zhuān)家1:專(zhuān)家2:專(zhuān)家3:專(zhuān)家4:專(zhuān)家5:年月日勞動(dòng)能力鑒定