容量管理與評(píng)估培訓(xùn)

1、容量管理與評(píng)估容量的精細(xì)心化護(hù)理正常機(jī)體容量維持的相關(guān)知識(shí)危重癥患者容量的評(píng)估CRRT過(guò)程容量的觀察與精細(xì)化管理正常機(jī)體容量維持有效循環(huán)血容量血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常有效循環(huán)正常機(jī)體容量維持水生理需要量及其排出每日機(jī)體消耗的體液正?；顒?dòng)正常活動(dòng)劇烈活動(dòng)狀況（ml）正常體溫狀況（ml）體溫升高狀況（ml）尿汗量10014005000糞便100100100不顯性失液7006001000總量230033006600水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).危重癥患者，特別是人工氣道的患者不顯性失水更為嚴(yán)重。危重癥患者容量的評(píng)估容量評(píng)估與平衡至關(guān)重要 怎樣評(píng)估

2、？ 臨床表現(xiàn)？實(shí)驗(yàn)室檢查？利用器械儀器監(jiān)測(cè)？細(xì)節(jié)決定成敗根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速(代償性增快)呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒(血?dú)夥治?低血壓(特別是早期脈壓差降低)尿量減少(提示腎臟灌注不足)意識(shí)狀態(tài)惡化(逐漸的意識(shí)加深)容量缺乏更為嚴(yán)重臨床表現(xiàn)只有意識(shí)到這些，才能拯救生命！呼吸 / 心率 全身/局部氧供減少低血容量位移多器官障礙XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSIC PATHWAYEXTRINSIC PATHWAY微循環(huán)失調(diào)細(xì)胞水腫/損傷危害不可估量，需要你我的細(xì)心觀察

3、！根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負(fù)荷過(guò)多引起肺部濕羅音速尿（行CRRT的病人增加脫水量）對(duì)容量狀態(tài)的評(píng)估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)何謂中心靜脈？什么叫中心靜脈壓？何謂中心靜脈？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期及ICU監(jiān)測(cè)中，為麻醉醫(yī)生的基本技能之一。中心靜脈壓（CVP)Central venous pressure,CVP是指腔靜脈與右房交界處的壓力（或稱右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力-診斷學(xué)教材）是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)影響CVP的因素血容量血管容量肺動(dòng)脈壓胸腔

4、內(nèi)壓心臟順應(yīng)性過(guò)高： CVP1520cmH2O(1.52kPa)補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓過(guò)低： CVP1h總出量 負(fù)平衡：1h總?cè)肓?h總出量 零平衡：1h總?cè)肓?1h總出量醫(yī)學(xué)課件31正平衡血管內(nèi)容量不足零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì)負(fù)平衡血管內(nèi)容量過(guò)多，改善液體負(fù)荷第三間隙水腫，予膠體CRRT過(guò)程的液體平衡醫(yī)學(xué)課件32液體平衡的計(jì)算1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量總?cè)肓快o脈補(bǔ)液量胃腸入量沖洗管路的NS量總出量尿量大便量引流液（滲液）透析液置換液濾出液超濾液透析液引血時(shí)液體的管理注意以下幾個(gè)方面：引血時(shí)的血流速度的控制

5、：以80-100ml每小時(shí)為宜，20-30min后逐步調(diào)至目標(biāo)血流。同時(shí)要意識(shí)到機(jī)體的容量反應(yīng)情況，特別是休克的病人。引血時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥：低血壓醫(yī)學(xué)課件34低血壓觀察與處理原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開(kāi)始階段與脫水速度過(guò)快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢速度、補(bǔ)液、升壓藥運(yùn)行時(shí)的容量管理容量管理的個(gè)體化 不同患者，不同疾病所需要容量管理的目標(biāo)是不同的容量管理的動(dòng)態(tài)化 同一疾病的不同時(shí)間段，不同的病理過(guò)程，容量的管理也是隨時(shí)變化容量管理的精確化 在總體目標(biāo)容量管理的基礎(chǔ)上，要精確到每一小時(shí)的容量管理我們到底如何做到以上幾點(diǎn)呢？執(zhí)行CRRT三級(jí)水平管理一級(jí)水平 超濾

6、量?jī)H限于達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡的需要量。首先估計(jì)8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計(jì)算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體量較少的患者。二級(jí)水平 調(diào)節(jié)每小時(shí)的超濾率大于每小時(shí)的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算出達(dá)到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運(yùn)用廣泛，能達(dá)到預(yù)計(jì)液體平衡。三級(jí)水平 通過(guò)調(diào)節(jié)每小時(shí)的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動(dòng)力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈契壓（PAWP）或平均動(dòng)脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。CRRT容量精細(xì)化管理具體實(shí)施在統(tǒng)計(jì)時(shí)間頻率上 一級(jí)管理每8-12小時(shí)小結(jié)1次，二級(jí)管理每2-4小時(shí)小結(jié)1次，三級(jí)管理每1小時(shí)小結(jié)1次。南京中大醫(yī)院CRRT治療液體出入量統(tǒng)計(jì)表入量沖洗液靜脈補(bǔ)液量飲食總?cè)肓砍隽科つw失水呼吸失水尿量大便總出量超濾量脫水計(jì)劃總?cè)肓靠偝隽砍瑸V量總超濾量每小時(shí)超濾量在準(zhǔn)確記錄出入量上41運(yùn)行時(shí)的容量管理第三根據(jù)上小時(shí)的出量結(jié)合病情決定和計(jì)算該小時(shí)的平衡可調(diào)靜脈補(bǔ)液 （晶體50ml 、膠體100ml）胃腸入量（100ml）沖洗管路的NS（250ml）目前我們科室還沒(méi)有做好這個(gè)規(guī)范化估計(jì)尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）CRRT容量管理中醫(yī)護(hù)配合1. 配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時(shí)統(tǒng)計(jì)剩余液體量正確決定出超濾