細菌性痢疾課件

1、遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校內(nèi)科教研室細菌性痢疾學(xué)習(xí)目標1、掌握普通型細菌性痢疾的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及治療。掌握中毒型痢疾的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。2、熟悉細菌性痢疾的鑒別診斷、中毒型痢疾的發(fā)病機制及細菌性痢疾的預(yù)防。3、了解細菌性痢疾的病原學(xué)特點、流行特征、發(fā)病機制、病理特點。2002年中國前10位傳染病發(fā)病數(shù)病毒性肝炎 結(jié)核病 菌痢淋病麻疹傷寒梅毒瘧疾腎綜合征出血熱猩紅熱 658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369 2002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告 1 2 3 4 5 6 7 8 910傳染病每年發(fā)病

2、數(shù) 臨床特點 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴重者有感染性休克和/或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延病 原 學(xué) 痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為G的無鞭毛桿菌，兼性厭氧，在培養(yǎng)基上易生長。表4-5-1 志賀菌屬抗原分類福氏志賀菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色） 各型痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素 發(fā)熱、毒血癥、休克 外毒素 神經(jīng)毒性、腸毒素樣反應(yīng) 內(nèi)毒素是致病的主要原因，但A群志賀菌還能產(chǎn)生強烈外毒素：具細胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起嚴重癥狀。流行病學(xué)二、傳播途徑 消化道傳播 亦可通過蒼蠅污染食物傳播 流行季節(jié)可因食入污染食物或飲用水而引起三、易感性 人群普遍

3、易感，病后可獲得一定的免疫力 不同群及型之間無交叉免疫，有交叉抗藥性，可反復(fù)多次發(fā)病四、流行特征 全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā) 兒童發(fā)病率最高，其次為中青年發(fā)病機制 痢疾桿菌進入人體后是否發(fā)病的決定因素 1、細菌數(shù)量 2、致病力對腸黏膜上皮細胞的吸附和侵襲力 3、人體抵抗力志賀菌屬釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀機體對之敏感產(chǎn)生強烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素損傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機制中的作用病理解剖主要病變部位：結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著；基本病變化膿性潰瘍性

4、炎癥急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，大量黏膜潰瘍慢性期：腸黏膜水腫及壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成中毒性菌?。航Y(jié)腸局部病變輕，全身病變重病前有不潔飲食史潛伏期一般1-4天（數(shù)小時-7天）根據(jù)病程長短分為急性、慢性兩型 臨床類型急性菌痢 普通型 輕型 中毒型 休克型、腦型、混合型慢性菌痢 慢性遷延型 （2月以上） 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 2、輕型-病程約4-5日 全身毒血癥狀及腸道癥狀均較普通型輕，亦可轉(zhuǎn)慢性。 癥狀輕，易漏診、誤診。3、中毒型 27歲兒童多見。全身癥狀重（以嚴重毒血癥、休克、中毒性腦病為主），腸道癥狀輕。按其臨床表現(xiàn)之不同分3型：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：感染性休克腦型（呼吸衰

5、竭型）：以嚴重腦癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高（1）休克型 (周圍循環(huán)衰竭型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。由于全身微血管痙攣，而有面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫紺，早期血壓可正常，但亦可降低甚至測不出；脈搏細速甚至觸不到?？砂橛猩倌蚧驘o尿及輕重不等之意識障礙，此型較常見。(3)混合型：具有以上兩型的表現(xiàn)，為最兇險類型，病死率很高。慢性菌痢指急性菌痢病程遷延超過2個月，病情未愈者。原因有： 1、急性期未及時診斷或治療不徹底、不適當； 2、患者原有營養(yǎng)不良、免疫功能低下，或原有慢性疾?。耗c道、膽道、寄生蟲等； 3、神經(jīng)類型不穩(wěn)定：有神經(jīng)官能癥。 4、細菌菌型有關(guān)：福氏易耐藥慢性痢

6、疾分型慢性遷延型：長期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營養(yǎng)不良表現(xiàn)急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，發(fā)熱常不明顯慢性隱匿型：有急性菌痢史，無癥狀，排菌，有結(jié)腸病變實驗室檢查 血象 WBC N升高，慢性可貧血 糞便檢查 糞便常規(guī)：粘液膿血便，巨噬細胞 病原學(xué)檢查：細菌培養(yǎng)（確診指標） 免疫學(xué)檢測：易假陽性 志賀菌核酸的檢測 乙狀結(jié)腸鏡 常用于慢性腹瀉且病因不明者，急性菌痢一般不用診 斷 急性菌痢 根據(jù)流行季節(jié)，典型的臨床表現(xiàn)，血常規(guī)及糞便的實驗室檢查可診斷 慢性菌痢 有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈 中毒型 兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微，應(yīng)及時以直腸拭子采

7、便或鹽水灌腸取便送檢鑒別診斷 急性菌痢1、急性阿米巴痢疾: 見表2、細菌性胃腸型食物中毒：有特殊流行病學(xué)特點3、其它病原菌引起的急性腸道感染4、急性出血壞死性小腸炎 多見于青少年。有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉及血便。毒血癥嚴重，短期內(nèi)出現(xiàn)休克。大便以紅細胞為主。5、腸套疊 多見于小兒。無發(fā)熱，腹痛、腹部包塊，血粘液便。鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀多有發(fā)熱及毒血癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒血癥癥狀胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十數(shù)次至數(shù)十次，多為左下腹壓痛腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數(shù)次，多為右下腹壓痛糞便檢查量少，黏液膿血便，鏡檢有多數(shù)白

8、細胞及紅細胞，可見吞噬細胞糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，暗紅色果醬樣血便，有腥臭，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏-雷晶體，有溶組織阿米巴滋養(yǎng)體乙狀結(jié)腸鏡檢查腸黏膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍（急性期一般不做）腸黏膜大多正常，有散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈 急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點高熱的同時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀高熱12日后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀常伴有感染中毒性休克 少有休克大便常規(guī)有膿細胞、紅細胞大便常規(guī)正常正?；蛱撔阅X膜炎表現(xiàn) 呈漿液性腦膜炎表現(xiàn) 乙型腦炎 中毒性菌痢中毒性菌痢休克型：敗血癥及暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等感染性休克鑒別腦型：與流行性乙型腦炎鑒別慢性菌痢結(jié)腸癌及直腸癌 合并感染時腹瀉及膿血便，指

9、肛、X線和結(jié)腸鏡檢查 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫及潰瘍形成， 粘膜松脆易出血，常伴其他自身免疫病 慢性血吸蟲病 腹瀉與膿血便，疫水接觸，肝脾腫大，血中E細胞增多。糞便孵化及直腸粘膜活檢壓片陽性。預(yù) 后 急性菌痢經(jīng)治療多于1周左右痊愈，少數(shù)病人轉(zhuǎn)為慢性或慢性帶菌者中毒性菌痢預(yù)后差，治療不及時，病死率較痢疾志賀菌病情嚴重，并發(fā)癥多福氏志賀菌易成為慢性，不易根治嬰幼兒及年老體弱免疫力低下者病情重治 療 急性菌痢 一般治療 休息 飲食 隔離 病原治療：根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥氟喹諾酮類 5-7天復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）其它 對癥治療 補液 止痛 降溫慢性菌痢 一般治療

10、 病原治療 根據(jù)病原菌分離及細菌藥敏試驗，合理選擇聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型抗菌藥物，須23個療程應(yīng)用藥物保留灌腸療法，1014d為一療程 對癥治療 調(diào)整腸道菌群 腸道功能紊亂 鎮(zhèn)靜 解痙 收斂劑 中藥中毒性菌痢：應(yīng)采取綜合搶救措施 一般治療：同急性菌痢 病原治療：有效的抗菌藥物靜脈滴注 對癥治療：水電解質(zhì)、腹痛、高熱休克型：應(yīng)積極抗休克治療 擴容 解除血管痙攣注意保護重要臟器功能腦型 脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素防治呼吸衰竭降溫 鎮(zhèn)靜 止抽預(yù) 防采用以切斷傳播途徑為主的綜合措施 管理傳染源：徹底治療和隔離 病人及帶菌者 切斷傳播途徑：做好“三管一滅” 保護易感人群：口服活菌苗 1 自然無毒株 2 痢疾桿菌+大腸埃希菌 3 變異菌株目標檢測1、中毒型菌痢分為、。2、下列哪項是細菌性