醫(yī)務(wù)科工作大綱(擬稿)

1、醫(yī)務(wù)科工作大綱(擬稿)依法執(zhí)業(yè)整理相關(guān)法律法規(guī)匯編：醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國獻血法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國藥品管理法法律法規(guī)培訓：培訓計劃、培訓記錄及考核記錄整理依法執(zhí)業(yè)相關(guān)許可證：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證、藥品三證備案制定執(zhí)業(yè)準入管理表單并落實管理：醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格及注冊統(tǒng)計表（具體資格證書見人力資源管理檔案）、執(zhí)業(yè)人員HIS系統(tǒng)用戶號登記表、執(zhí)業(yè)人員簽樣登記表核心制度管理醫(yī)療核心制度匯編醫(yī)療核心制度實施細則醫(yī)院規(guī)章制度匯編業(yè)務(wù)管理醫(yī)院情況數(shù)據(jù)：服務(wù)范圍及服務(wù)人口數(shù)、醫(yī)院占地面積、醫(yī)療用房面

2、積、核定床位數(shù)、開放床位數(shù)、床位使用率、衛(wèi)技人員配置情況與比例、衛(wèi)技人員支撐結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)科室開設(shè)情況及業(yè)務(wù)開展范圍業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理與指標控制 年門急診人次（服務(wù)人口*2或10萬）、出院人次（年門急診人次*1%）、業(yè)務(wù)收入；藥占比、床位使用率、處方值、均次費用、均次費用增長率（2012年7月后增長0%）、出院患者平均費用、出院患者平均費用增長率（2012年7月后增長0%）、平均住院日（10天）人力資源管理醫(yī)技人員崗位管理制度：制度、操作性文件醫(yī)技人員崗位職責管理醫(yī)技人員資質(zhì)認定管理醫(yī)技人員聘用、考核、評價管理（人事科）：崗位職務(wù)聘用制、考核方案、考核工作檔案醫(yī)技人員技術(shù)檔案管理科室技術(shù)檔案管理執(zhí)業(yè)準入

3、管理醫(yī)療技術(shù)管理（技術(shù)、手術(shù)準入）整理行政部門技術(shù)準入規(guī)定：衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（2012.10.1試行）、衛(wèi)生部手術(shù)分級分類目錄(2011年版)整理科室技術(shù)準入管理證明：母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證、放射診療許可證、輻射安全許可證、室間質(zhì)評證書實驗室認可證書成立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理組織：醫(yī)療技術(shù)管理委員會文件制定醫(yī)療技術(shù)管理制度：醫(yī)療技術(shù)分級管理制度、醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準入管理（審批）制度、手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理（審批）制度及規(guī)范、新技術(shù)開展申請審批制度、新技術(shù)開展后評估制度、新技術(shù)/項目開展應(yīng)急處置預案、醫(yī)療技術(shù)風險預警機制 開展醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)法規(guī)、制度培訓記

4、錄落實醫(yī)療技術(shù)管理工作記錄：各科開展的醫(yī)療技術(shù)分類目錄、醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)/新項目開展統(tǒng)計目錄、新技術(shù)/新項目開展申請及審批記錄（含倫理委員會審批記錄、二類以上技術(shù)需省級衛(wèi)生主管部門審批）、醫(yī)師技術(shù)準入審批記錄、手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理審批記錄診療操作規(guī)范、流程管理(待整理)臨床操作規(guī)范（人民軍醫(yī)出版社）臨床診療指南（人民衛(wèi)生出版社）疾病流程治療策略（科學出版社）各科常見病診療規(guī)范 醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計：甲級病歷率（90%）、入出院診斷符合率（95%）、手術(shù)前后診斷符合率（95%）、急診重癥搶救成功率（80%）、無菌手術(shù)切口甲級愈合率（97%）、無菌手術(shù)切口感染率（1.5%）、CR優(yōu)良率（8

5、0%）、放射診斷與手術(shù)/病理/出院隨訪符合率（88%）、麻醉期間管理/診斷與處理準確率（95%）、麻醉效果優(yōu)良率（98%）整理上級部門規(guī)范性文件：成立調(diào)整院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：制定工作制度、職責、工作計劃制定標準：醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量管理方案、醫(yī)療質(zhì)量考核方案、管理與考核細則、獎懲方案、重點環(huán)節(jié)控制方案、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進方案、醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度、各科室工作規(guī)范工作落實：會議記錄、培訓記錄、檢查記錄、匯總記錄、獎懲記錄、持續(xù)改進記錄參考工作：臨床科室工作考核暫行辦法、關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定、關(guān)于印發(fā)醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知、關(guān)于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知醫(yī)療文書質(zhì)

6、量管理整理規(guī)范性文件：衛(wèi)生部、浙江省住院病歷書寫標準，浙江省住院病歷評分細則成立醫(yī)療文書管理組織：制定工作制度、職責制定標準：病歷質(zhì)量管理方案、檢查標準、獎懲制度：運行病歷檢查方案、運行病歷質(zhì)量評價表，住院歸檔病歷質(zhì)量檢查方案、檢查表工作落實：會議記錄、培訓記錄、檢查記錄、匯總記錄、獎懲記錄、持續(xù)改進記錄醫(yī)療安全管理醫(yī)療安全統(tǒng)計數(shù)據(jù)：重大醫(yī)療過失和事故報告率（100%）、醫(yī)療事故發(fā)生率（醫(yī)療事故數(shù)/出院人數(shù)0.3），醫(yī)療糾紛賠、補償款占業(yè)務(wù)收入比例（2）、麻醉死亡率（5年內(nèi)0.1）、全麻與椎管內(nèi)麻醉嚴重并發(fā)癥和意外發(fā)生率（0.3）整理規(guī)范性文件：成立醫(yī)療安全管理組織：制定標準：檢查規(guī)范、檢查標

7、準、檢查記錄表單工作落實：會議記錄、培訓記錄、檢查記錄、匯總記錄、獎懲記錄、持續(xù)改進記錄醫(yī)療安全專項工作管理平安醫(yī)院創(chuàng)建管理相關(guān)記錄：平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃及實施方案、創(chuàng)建工作記錄、創(chuàng)建工作總結(jié)、創(chuàng)建成功授予文件及資料第三方調(diào)解政策及執(zhí)行相關(guān)記錄：溫州市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解政策文件、我院給人民調(diào)解委員會的委托書、調(diào)解記錄醫(yī)療投訴、糾紛與事故處理管理：整理規(guī)范性文件：成立管理組織：糾紛與事故處理領(lǐng)導小組、投訴接待辦公室，制定工作制度、職責制定標準：管理規(guī)定、接待與處理程序圖、突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預案、總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置流程圖、醫(yī)院投訴管理辦法、醫(yī)療事故處理預案、醫(yī)療投訴與糾紛登記表、醫(yī)療

8、事故登記表工作落實：會議記錄、培訓記錄、投訴登記、處理記錄、工作匯總、醫(yī)療糾紛專家聽證會記錄。醫(yī)患溝通管理：醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療同意書管理制度、醫(yī)患溝通細則醫(yī)療不良事件報告反饋、醫(yī)療差錯報告管理： 患者十大安全目標管理十大安全目標管理相關(guān)制度：2013年度患者安全目標實施意見、2013年患者安全目標實施方案、保障患者安全相關(guān)應(yīng)急程序查對制度管理：危急值報告管理：“危急值”報告制度、關(guān)于臨床實驗室“危急值”報告制度的有關(guān)規(guī)定圍手術(shù)期安全及手術(shù)安全核查管理：關(guān)于建立防范手術(shù)錯誤管理辦法的通知、特殊藥物管理：鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理：醫(yī)療風險與事故防范管理：醫(yī)療風險防范應(yīng)急處理預案、醫(yī)療事故防范預案、

9、關(guān)于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知、患者住院期間需要重點關(guān)注的管理環(huán)節(jié)、急危重癥患者處理應(yīng)急預案、危重病例報告表、患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序、患者外出或外出不歸時的應(yīng)急程序、醫(yī)院院內(nèi)感染爆發(fā)應(yīng)急程序、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序應(yīng)急管理(待整理)突發(fā)公共事件醫(yī)療應(yīng)急救援管理：預案醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預案與流程不良事件處理操作規(guī)程門診部緊急災害處理流程急危重癥處理預案突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預案群傷及突發(fā)事件醫(yī)療工作的搶救程序與原則醫(yī)技人員應(yīng)急調(diào)度管理總值班遇重大傷亡災害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時行使的醫(yī)療應(yīng)急程序院內(nèi)突發(fā)心跳呼吸驟停病人搶救預案群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則急診質(zhì)量管理合理

10、配置急診人力資源，保證搶救能力急診人員配置（固定的醫(yī)師3人/護士3人）：急診人員技術(shù)檔案及匯總表、科醫(yī)護排班表急診科建設(shè)與管理指南（試行）急診急救領(lǐng)導小組文件預案：急診科（群體傷、群體中毒等）重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預案；突發(fā)事件及大規(guī)模緊急援救時緊急人力、設(shè)備和搶救床調(diào)配預案急診急救儀器配置匯總表及管理記錄、急診搶救藥品配置匯總表及管理記錄搶救設(shè)備(除顫儀、監(jiān)護儀、呼吸氣囊、心電圖機、吸引器、呼吸機)使用培訓考核記錄，技能熟練掌握！心肺復蘇培訓考核記錄，技能熟練掌握！加強急診分診，及時救治急危重癥患者急診患者分診制度（分流非急危重患者的措施），急危重癥患者處理應(yīng)急預案，急診病人分診標準和醫(yī)院臨

11、床各科急癥收治標準，急診病人?？圃\治細則，急診送住院交接流程、急診病人轉(zhuǎn)運流程急診優(yōu)先管理制度（付費、檢驗、影像、取藥）持續(xù)改進！落實首診負責制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度醫(yī)院與120急救中心聯(lián)動協(xié)調(diào)方案上下級醫(yī)療機構(gòu)急診轉(zhuǎn)接管理方案急危重患者轉(zhuǎn)送管理制度（完善病情及資料交接）、急診送住院交接流程制度：急診日常工作工作管理：包括分診（預檢）制度，急診值班人員要求和制度，各級急診醫(yī)師職責及到崗、接班制度，急救物品管理制度；急診醫(yī)療質(zhì)量管理：含首診負責制度，急診會診管理制度，急診病歷書寫管理制度，急診告知和談話制度，急診保護性醫(yī)療制度，急診患者身份識別制度，急診處方管理制度，傳染病、惡性腫瘤及急性

12、中毒(急性職業(yè)病)報告制度，急診差錯、事故報告制度，急診醫(yī)療安全預警制度；急診“急救綠色通道”的運作制度；突發(fā)事件院內(nèi)急診救護管理制度；急診周末長假工作制度；急診投訴糾紛接待處理制度；急診科行政值班制度 急診登記制度（登記患者來源、去向、急救過程） 開展評價和持續(xù)改進！建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，“綠色通道”暢通危重病人綠色通道制度（急救、檢查、住院、手術(shù)）、綠色通道開通流程、各科具體操作方法。創(chuàng)傷、急性心梗、腦卒中等搶救綠色通道急危重、疑難病人收住、手術(shù)快捷通道管理制度、急危重、疑難病人收住、手術(shù)快捷通道開通程序 開展評價和持續(xù)改進！急診危重患者緊急搶救后結(jié)算制度、急診危重患者緊急搶救

13、后結(jié)算工作流程、急診危重患者緊急搶救后結(jié)算記錄表門診質(zhì)量管理(待整理)門診工作制度門診部例會制度門診部醫(yī)療質(zhì)量管理制度門診就診流程圖門急診疾病診斷證明管理制度“三首”負責制健康教育工作制度治療室工作制度換藥室工作制度門診日志登記及傳染病報告登記管理制度呼吸道傳染性疾病預檢分診制度關(guān)于門診病人退費處理的規(guī)定關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控要點住院質(zhì)量管理加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科管理制度、轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科交接制度、流程 持續(xù)改進！應(yīng)知應(yīng)會！轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)院告知書患者轉(zhuǎn)診安全管理制度（重危病人、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒轉(zhuǎn)診前聯(lián)系醫(yī)院床位）、患者轉(zhuǎn)診登記表（含轉(zhuǎn)診

14、接收醫(yī)院、科室、是否已經(jīng)安排床位、聯(lián)系電話）交接制度與流程檢查與評估記錄 持續(xù)改進！加強出院患者健康教育和隨訪預約管理患者健康教育制度（護理？） 持續(xù)改進！應(yīng)知應(yīng)會！隨訪預約管理制度、登記本（經(jīng)管醫(yī)師隨訪） 持續(xù)改進！出院管理制度 應(yīng)知應(yīng)會！出院患者康復指導管理：出院患者康復指導管理制度、出院患者康復指導工作規(guī)范、出院患者康復指導工作與核查記錄關(guān)于合理用藥的管理規(guī)定關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知常見手術(shù)預防用抗菌藥物表臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表病種（診療節(jié)點）質(zhì)量控制檢查表關(guān)于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知醫(yī)師告知書手術(shù)及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范關(guān)于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的

15、通知醫(yī)療質(zhì)量檢查（圍手術(shù)期管理）醫(yī)患溝通麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標準關(guān)于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應(yīng)急預案急危重癥患者處理應(yīng)急預案 病案管理(待整理)病案管理組織：成立委員會、委員會職責、工作制度、工作計劃病案管理制度、病案管理暫行規(guī)定、死亡病例報告管理制度、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定病案管理人員職責、統(tǒng)計員職責病案室工作計劃、工作記錄、工作總結(jié)服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程(待整理)門診就診流程圖轉(zhuǎn)診告知單 維護患者權(quán)益管理(待整理)科教管理科教管理：科教管理制度、計劃、總結(jié)院內(nèi)培訓管理：業(yè)務(wù)學習、技術(shù)培訓及考核、三基培訓及考核崗位培訓管理：記錄、證書繼續(xù)教

16、育管理：繼續(xù)教育工作計劃、繼續(xù)教育情況匯總表進修管理：各科室進修人員列表學術(shù)管理：學術(shù)年會、學術(shù)講座、科研課題結(jié)題情況匯總（前5年2項）規(guī)范化培訓管理：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，省有關(guān)規(guī)定、培訓記錄、證書傳染病、慢病管理(待整理)分診管理：發(fā)熱門診管理：腸道門診管理：傳染病監(jiān)測管理：傳染病報告管理：慢性病報告管理：醫(yī)保管理醫(yī)療保險制度管理醫(yī)保管理領(lǐng)導小組和辦公室、工作職責；醫(yī)保工作會議記錄醫(yī)保管理制度、醫(yī)保審批制度等相關(guān)制度；醫(yī)保制度檢查記錄醫(yī)保住院病歷檢查、用藥、收費情況評估記錄 持續(xù)改進！醫(yī)療費用監(jiān)督管理：醫(yī)療服務(wù)收費標準各科公示牌、顯示屏公示收費目錄外新開展項目批準記錄提供費用清單公示政府價格舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話社會監(jiān)督員聘書及文件、監(jiān)督員會議記錄及照片醫(yī)保工作落實情況管理醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定 應(yīng)知應(yīng)會！醫(yī)保（核對醫(yī)保病歷本，杜絕冒名開藥和住院）檢查記錄醫(yī)療保險相關(guān)制度咨詢方式公示（咨詢部門、咨詢電話、咨詢時間） 醫(yī)療保險服務(wù)范圍外診療項目知情同意書合理檢查