感控十項核心制度(新)

1、蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科感控分級管理制度一、成立感控組織體系，明確管理體系中各層級、各部門的感控職責(zé)；明確各層級多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。二、法定代表人是感控工作的第一責(zé)任人。三、臨床、醫(yī)技、后勤職能等科室的主要負(fù)責(zé)人是本科室感控工作的第一責(zé)任人。四、感控管理層級為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)、感控科和臨床科室感控小組”的三級管理模式。各部門要履行自己的職責(zé)，不得相互推諉責(zé)任。五、感控分級管理組織體系：醫(yī)院感控管理委員會、感控科、臨床與醫(yī)技等科室感控管理小組（包括科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、感控護(hù)士） 。六、 感控涉及的相關(guān)職能和技術(shù)部門包括但不限于醫(yī)務(wù)科、 藥劑科、 護(hù)理部

2、、信息科、總務(wù)科、檢驗科等部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學(xué)科、專業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門 （急 ）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。七、醫(yī)院及感控科教育并引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要素融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。八、規(guī)范預(yù)檢分診工作，落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施。九、特定病種、操作合計數(shù)等的感染防控核心措施納入重點兵種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。十、感控科參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理。修訂日期 :2020年 1 月 16 日感控監(jiān)測及報告管理制度一、醫(yī)院感染管理專職人員是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接責(zé)任人。必須按照規(guī)定完成醫(yī)院感染的監(jiān)控

3、工作，要求臨床一線醫(yī)務(wù)人員履行相關(guān)感染監(jiān)測與報告。二、感控科負(fù)責(zé)制定本院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，按規(guī)范要求與臨床科室配合完成監(jiān)測工作:每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、逐步開展目標(biāo)性監(jiān)測等。三、監(jiān)測內(nèi)容1 、感控科開展全院綜合性監(jiān)測、對醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、高危因素、病原體特點及耐藥性等目標(biāo)性監(jiān)測，多重耐藥監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測、醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測及報告、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查每年開展一次。3、常規(guī)監(jiān)測 :環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度開展一次（包含使用中的消毒液、手衛(wèi)生、環(huán)境物表、預(yù)真空小型壓力鍋監(jiān)測） 。4、紫外線燈管監(jiān)測 :每半年一次，更換燈管隨時監(jiān)測。四、醫(yī)院感染各項監(jiān)測與報告制度1 、

4、醫(yī)院建立有效的切實可行的相關(guān)感染的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2、強(qiáng)化臨床一線醫(yī)務(wù)人員履行相關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測與報告，第一責(zé)任人的主體責(zé)任。3、醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4、醫(yī)院建立醫(yī)院感染病例報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣 （區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。五、醫(yī)院感染病例及醫(yī)院

5、感染暴發(fā)的監(jiān)測與上報、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，并及時送病原微生物檢測培養(yǎng)， 感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的日期）認(rèn)定，治療性應(yīng)用抗菌藥物病原徽生物送檢率A 50。、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡” ，主管醫(yī)生于24 小時內(nèi)上報感控科，如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時按照相關(guān)規(guī)定報告，并且認(rèn)真登記在科室內(nèi)醫(yī)院感染病例登記本上， 匯總記錄在醫(yī)院感染管理工作手冊上，確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。3、對疑似醫(yī)院感染的診斷，經(jīng)治醫(yī)生報告科主任，主管醫(yī)生需同本科室醫(yī)院感

6、染管理小組一同討論，并做進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后確定的按規(guī)定進(jìn)行報告，不確定疑似病例電話上報感控科確診。小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該患者的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。4、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于 24 小時內(nèi)填表報告院感控科。凡科室內(nèi)發(fā)生聚積性醫(yī)院感染的病例， 不及時上報者， 一經(jīng)查出， 予以處罰。 并在本科室 “醫(yī)院感染登記本”上登記感染病人的信息。5、對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負(fù)責(zé)人及時報告外， 還應(yīng)及時向感染管理科進(jìn)行報告，

7、共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)成流行。6 、出現(xiàn)暴發(fā)趨勢時，感控科應(yīng)于 24 小時內(nèi)報告分管院長并通報相關(guān)部門。經(jīng)證實出現(xiàn)以下情形時，醫(yī)院應(yīng)于12 小時內(nèi)報告衛(wèi)健委并同時向疾病預(yù)防控制中心報告。1）5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 人以上人身損害后果。7、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范的要求進(jìn)行報告1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3）可能遁成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。8、醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國

8、傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理條例 進(jìn)行報告及處理。六、目標(biāo)性監(jiān)測制度、全院每年開展目標(biāo)性監(jiān)測 1-2 項，醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年開展一次2、院感科每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊情況及時匯報和反饋。3、醫(yī)院感染監(jiān)控率80%、漏報率w 20%、二級醫(yī)院感染率w 8%。七、消毒滅菌效果監(jiān)測（所有使用科室均需監(jiān)測）、各科室必須按照要求定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄，無菌合格率必須達(dá)到蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)修訂日期： 2020 年 1 月 16 日醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科100，不合格物品不得進(jìn)入臨

9、床使用。2、使用中的消毒劑做好日常的化學(xué)監(jiān)測，每季度進(jìn)行一次生物監(jiān)測。使用中的滅菌劑 （如戊二醛）每月一次生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。同時對浸泡消毒、滅菌物品進(jìn)行監(jiān)測。3、紫外線消毒:應(yīng)詳細(xì)記錄每個床位使用時間、累積時間和執(zhí)行人簽名，每半年進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測， 照射強(qiáng)度 （70/cm2 應(yīng)及時更換） ， 生物監(jiān)測必要時進(jìn)行。4、空氣消毒機(jī)：使用時詳細(xì)記錄每個床位使用時間，每周定期進(jìn)行維護(hù)，使用前及每季度進(jìn)行生物監(jiān)測。5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。8、重點部門如手術(shù)室、口腔科、產(chǎn)房、燒傷科、內(nèi)鏡中心等重點科室，應(yīng)每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。八、 各臨床科室感染管理

10、小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測及多重耐藥監(jiān)測，重點部位、重點人群、高危因素進(jìn)行監(jiān)測，以掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。九、感控科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等綜合考慮，每年進(jìn)行1-2 項目標(biāo)性監(jiān)測。十、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向全院進(jìn)行通報。手衛(wèi)生與監(jiān)督管理制度一、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則、當(dāng)手部有血液、體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手；2、手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑潤滑雙手代替洗手。二、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑、直接接觸每個患者前后，從同一患者

11、身體的污染部位移動到清潔部位時；2、按觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、接觸者周圍環(huán)境及物品后；5、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；6、處理藥物或配餐前。三、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒1 、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；2、直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。四、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理1 、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求做手衛(wèi)生；2、使用規(guī)范的手衛(wèi)生方法，并保證足夠的時間；3、確保消毒劑的有效使用濃度；4、 監(jiān)測要求 :應(yīng)每季度對

12、各科室工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測 : 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測；5、定期監(jiān)控各護(hù)理單元醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，對存在問題提出改進(jìn)意見，并追蹤查看。隔離制度一、各臨床科室根據(jù)在診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險，跟據(jù)規(guī)范設(shè)立有效屏障。二、隔離對象分為兩類、具有明確或可能感染傳播能力的人員，對其按照感染源進(jìn)行隔離。2、具有獲得感染可能的高風(fēng)險目標(biāo)人員，對其進(jìn)行保護(hù)性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點。三、根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施

13、我院各科室的隔離措施管理規(guī)定。四、對需要實施隔離措施的患者，應(yīng)采取單間隔離、正確隔離方法或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供必要的個人防護(hù)用品 （ 隔離衣等 ）；隔離患者所用診療物品應(yīng)專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。五、在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。六、加強(qiáng)對隔離患者的探視、陪護(hù)人員的感控知識宣教與管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護(hù)用品。七、對隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行每月督查、反饋，并以醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方式加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。修訂日期 :2020年 1 月 16 日蒙城縣第

14、二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科環(huán)境清潔消毒制度一、嚴(yán)格按照規(guī)范要求對本科室診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元、治療室臺面等）表面，以及地面等實施清潔，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的要求執(zhí)行。二、基本要求。、以科室為單位實施環(huán)境物表清潔消毒的工作，感控小組人員負(fù)責(zé)本科室的督查工作。感控科負(fù)責(zé)進(jìn)行全院的督查管理工作。2、明確風(fēng)險區(qū)域物表清潔消毒的基本規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，對此臨床科室的感控專職人員需要開展相關(guān)的培訓(xùn)。3、規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測工作，每季度監(jiān)測一次。4 、 有嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā) （疑似

15、暴發(fā)）后的環(huán)境清消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。5、總務(wù)科對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管。6、感控科負(fù)責(zé)督查總務(wù)科對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清消毒、新風(fēng)管理的落實情況。修訂日期 :2020年 1 月 16 日診療器械 /物品清洗消毒與滅菌制度一、 按相關(guān)規(guī)范要求加強(qiáng)對本院臨床使用的診療器械和物品正確實施清潔消毒與滅菌處置。二、基本要求、根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險分級，選擇合適的消毒滅菌再處理方式。包括但不限于 :各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒或滅菌等。我院執(zhí)行統(tǒng)一送集團(tuán)本部供應(yīng)室集中消毒滅菌。、在實施消毒滅

16、菌處置前要對污染的器械/物品進(jìn)行底的清洗。對特殊感染的病原體如被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前要先消毒。執(zhí)行消毒-清洗 - 消毒的原則。3、建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。、對診療活動中的一次性使用的器械/物品要符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。5、對使用的消毒滅菌產(chǎn)品要符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用的管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)的使用范圍、方法和注意事項使用。、器械 /物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結(jié)果的監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機(jī)制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)

17、案。、 我院采用所有的清洗消毒的器械/物品采取清洗中心集中供應(yīng)的管理方式。修訂日期 :2019年 1 月 26 日診療器械/物品清洗消毒與滅菌制度按相關(guān)規(guī)范要求對本院臨床使用的診療器械和物品正確實施清潔消毒處置。、根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險分級，選擇合適的消毒滅菌再處理方式。包括但不限于 :各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒或滅菌等。我院執(zhí)行統(tǒng)一送集團(tuán)本部供應(yīng)室集中消毒滅菌。、在實施消毒滅菌處置前要對污染的器械/物品進(jìn)行底的清洗。對特殊感染的病原體如被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前要先消毒。執(zhí)行消毒-清洗-消毒的

18、原則。3、建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。、對診療活動中的一次性使用的器械/物品要符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。5、對使用的消毒滅菌產(chǎn)品要符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用的管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)的使用范圍、方法和注意事項使用。、器械 /物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程的監(jiān)測，把好清潔消毒關(guān)口。、 我院采用所有的清洗消毒的器械/物品采取清洗中心集中處置的管理方式。修訂日期 :2020年 1 月 16 日安全注射制度一、為了減少因違反安全注射原則導(dǎo)致的醫(yī)院感染或醫(yī)源性感染，以及醫(yī)務(wù)人員相關(guān)職業(yè)暴露事

19、件的發(fā)生，保障患者與醫(yī)療安全，有效防范因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行安全注射制度。二、基本要求醫(yī)院感控科和護(hù)理部共同負(fù)責(zé)制定并實施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程;明確護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科為負(fù)責(zé)安全注射培訓(xùn)與管理的責(zé)任部門:感控科負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任。各科室（包括所有開展注射相關(guān)診療工作的科室）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓(xùn)（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及查對制度，確保患者安全1 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前后必須進(jìn)行手衛(wèi)生。2、注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整，疑似有污染的器械和藥品不得使用。3 、一次性使用無菌注射器及其針頭不能重復(fù)使用 （應(yīng)做到“一人一針一管一用一

20、廢棄原則” ）、可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)“一人一針一管一用一清洗滅菌” ，杜絕注射用具及注射藥物的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過 2 小時后不得使用 ;各種溶媒開啟后超過24 小時不得使用。滅菌物品（棉球、棉簽等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24 小時，提倡使用小包裝。6、使用合格的在有效期內(nèi)的皮膚消毒劑，使用時必須注明開啟時間 :皮膚消毒后應(yīng)完全特干再進(jìn)行注射。7、使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次更換未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒。8、嚴(yán)格執(zhí)行查對度，仔細(xì)檢查藥物的質(zhì)量，如出現(xiàn)藥液變質(zhì)、變色、渾濁、沉淀、過期或安瓿有

21、裂痕等現(xiàn)象，不可使用。加強(qiáng)對注射前準(zhǔn)備、實施注射操作和注射操作完成后，醫(yī)廢處置等的全過程風(fēng)險管理、監(jiān)測與控制，強(qiáng)化對注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。（二）嚴(yán)防銳器傷，確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全1 、禁止雙手回套針帽，禁止用手直接分離注射器針頭。2、禁止手持銳器隨意走動，禁止將銳器隨手傳遞。3、進(jìn)行侵襲性治療、護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、合針等銳器刺傷或劃傷。4、銳器使用后應(yīng)立即放入防滲漏、防穿透的銳器盒內(nèi)，銳器盒放置的位置應(yīng)醒目且方便使用。、銳器盒內(nèi)的銳器在3/4 滿時應(yīng)立即密閉， 避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中內(nèi)容物外漏或溢出。6、接觸血液、體液時，需戴手套。7、提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個

22、人防護(hù)用品和銳器盒；指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。8、感控科加強(qiáng)對注射前準(zhǔn)備、實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風(fēng)險管理、監(jiān)測與控制，強(qiáng)化對注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。（三）安全注射培訓(xùn)蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)修訂日期： 2020 年 1 月 16 日醫(yī)院感染控制科醫(yī)院感染控制科協(xié)同護(hù)理部每年應(yīng)組織全員醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全注射知識培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)書后各個科室應(yīng)再次在科內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)并考核，已達(dá)到培訓(xùn)全覆蓋。傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度一、本院沒有設(shè)立傳染病科。在院內(nèi)設(shè)有發(fā)熱門診、腸道門診。門診診療區(qū)域空間布局、設(shè)備設(shè)施

23、和診療流程等符合傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制的要求。二、確定防保科承擔(dān)本醫(yī)院傳染病疫情監(jiān)測、報告、預(yù)防和控制工作的主體部門、人員及其職責(zé)；明確感控管理部門指導(dǎo)監(jiān)督本醫(yī)院內(nèi)傳染病相關(guān)感染防控工作開展的職責(zé)。三、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診要求，重點詢問和關(guān)注就診者發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，并了解就診者癥狀出現(xiàn)以來的就醫(yī)、用藥情況。本醫(yī)院不具備相應(yīng)的救治條件時，發(fā)現(xiàn)時及時轉(zhuǎn)診至第二醫(yī)共體。四、根據(jù)傳染病傳播途徑的特點，對收治的疑似傳染病患者采用針對性措施阻斷傳播途徑，防止傳染病傳播；做好疫點管理，及時進(jìn)行終末消毒，技規(guī)范做好醫(yī)療廢物處置。五、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防控和

24、職業(yè)暴露防護(hù)知識、技能的培訓(xùn)；為從事傳染病診療工作的醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)量充足且符合規(guī)范要求的個人防護(hù)用品，并指導(dǎo)、監(jiān)督其正確選擇和使用。修訂時間 :2020年 1 月 16 日感控風(fēng)險評估制度一、涵義：我院針對醫(yī)院各科室可能存在的風(fēng)險進(jìn)行綜合分析、評估、預(yù)判、篩查和干預(yù)及控制管理等，從而降低感染發(fā)生風(fēng)險的規(guī)范性要求。通過風(fēng)險組織建設(shè)、風(fēng)險識別、 風(fēng)險評估、 風(fēng)險控制、 風(fēng)險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、 了解、 處理風(fēng)險，促成醫(yī)院減少失敗、降低感染風(fēng)險、保障患者安全。感控科每月進(jìn)行督查，指導(dǎo)、反饋。感控風(fēng)險評估種類:主要包括病例風(fēng)險評估、病種風(fēng)險評估、部門（科室）風(fēng)險評估、機(jī)構(gòu)風(fēng)險評估，以及感染聚集、流

25、行和暴發(fā)等的風(fēng)險評估。二、基本要求1 、全院各科室根據(jù)本科診療活動的特點，每季度開展感控風(fēng)險評估。2、明確影響本科室的感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。3、根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。4、各科室的感控人員要建立并實施根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人員篩查的工作機(jī)制。侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度一、侵入性器械相關(guān)感染防控制度侵入性器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于 :血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染的預(yù)防與控制?；疽螅? 、各科室自行建立本科的醫(yī)行活動中使用的侵入性診療器械目錄。2、制定并實施臨床使用各類侵入性診

26、療器械相關(guān)感染防控的具體措施。3、實施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測。4、開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。5、根據(jù)病例及干預(yù)措施依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。并記錄。二、手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度本制度指診療活動中與外科手術(shù)或其它侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動的規(guī)范性 要求。基本要求：1 、建立本科室診療活動中所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的目錄。2、制定并實施所開展各項手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施，及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。3、根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)

27、及其他侵入性診療操作的種類進(jìn)行感染風(fēng)險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取針對性的感染防控措施。4、規(guī)范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌要求預(yù)防性使用。5、實施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目標(biāo)性監(jiān)測。蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科6、根據(jù)病例及干預(yù)措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)7、開展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。三、感控科每季度對制度的落實進(jìn)行督查指導(dǎo)，并進(jìn)行反饋通報。制訂日明 :2020年 1 月 16 日感染暴發(fā)報告及處置制度一、建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院法定代表人或主要負(fù)責(zé)人為第責(zé)任人的定位；制訂并執(zhí)行感染

28、監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應(yīng)急預(yù)案。二、建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機(jī)制，組建感控應(yīng)急處置專家組，指導(dǎo)開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查及處置。三、強(qiáng)化各級具有報告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問責(zé)在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3 例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例， 尤其是病例詢問可能存在具有流行病學(xué)意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結(jié)果或檢測回報結(jié)果如何，都應(yīng)當(dāng)按規(guī)定逐級報告感控部門（或?qū)Ｂ毴藛T）和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人。四、 制訂并實施感染疑似暴發(fā)、 暴發(fā)處置預(yù)案。 處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展應(yīng)急演練。修訂時間 :

29、2020年 1 月 16 日醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度一、建立適用于本醫(yī)院的感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報規(guī)范和流程，主要內(nèi)容包括但不限于 :明確管理主體及其職責(zé):制訂并執(zhí)行適用的預(yù)防、處置和報告流程:實施監(jiān)督考核等。二、根據(jù)防控實踐的需要，為醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)量充足、符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風(fēng)險的設(shè)備設(shè)施、個人防護(hù)用品，以及其他支持、保障措施。三、對醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露的培訓(xùn)教育，感染性病原體職業(yè)暴露高風(fēng)險部門應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行相關(guān)應(yīng)急演練。四、建立醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露報告管理體系與流程。五、發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露后評估、處置和隨訪，嚴(yán)格按照相關(guān)防護(hù)要求采取檢測、預(yù)防用藥等應(yīng)對處置措施。六、建立并執(zhí)行預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露相關(guān)醫(yī)務(wù)人員疫苗接種管理制度。修訂時間 :2020 月 1 月 16 日感控培訓(xùn)教育制度一、醫(yī)院針對不同