內(nèi)鏡室自查表

1、內(nèi)鏡室自查表填報(bào)日期：年月曰評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)價(jià)abcd一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、根據(jù)實(shí)際工作量及各崗位需求，科學(xué)合理配置醫(yī)護(hù)人員和其它工作人員。不符合人事科、護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)，重點(diǎn)是：內(nèi)鏡室工作制度、杳對(duì)制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度；消毒隔離制度；交接班制度，職

2、業(yè)安全防護(hù)制度；物品進(jìn)出和管理制度；儀器管理制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，與及醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法以及內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)

3、活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科至有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。3

4、、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者檢查前、檢查中、檢查后及健康教育和隨訪的連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。3、患者對(duì)鏡下診療風(fēng)險(xiǎn)與處理措施等具體有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇

5、，不得分。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢杳，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。4、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提

6、供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。5、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。2、保護(hù)患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。6、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無患者病情評(píng)估不得分。2、患者病情病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。二、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。度，

7、應(yīng)至少冋時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。法者酌情扣分。2、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情冋意書。未簽署知情同意書不得分。3、建立使用患者“腕帶”作為標(biāo)示，便于實(shí)施操作及其他診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人及病人標(biāo)本的有效手段。無識(shí)別標(biāo)示不得分。2、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。3、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件

8、。未主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識(shí)，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。四、急診內(nèi)鏡管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、加強(qiáng)急診內(nèi)鏡質(zhì)量管理，不斷提高急診內(nèi)鏡質(zhì)量。1、科室應(yīng)設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的急診內(nèi)鏡場(chǎng)所，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定。抽查醫(yī)護(hù)人員排班表，視其情況酌情扣分。2、急診內(nèi)鏡項(xiàng)目能24小時(shí)滿足臨床需要。急診內(nèi)鏡及時(shí)完成報(bào)告。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告視其情況

9、酌情扣分。3、急診患者應(yīng)當(dāng)作為特殊患者（結(jié)核、肝炎、艾滋病患者），其使用過的內(nèi)鏡應(yīng)按規(guī)定延長(zhǎng)消毒時(shí)間。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、不斷開展新的急診內(nèi)鏡項(xiàng)目，滿足臨床急診需要。未按要求執(zhí)行不得分。5、急診內(nèi)鏡質(zhì)量控制符合內(nèi)鏡質(zhì)量控制要求。未按要求執(zhí)行不得分。6、急診內(nèi)鏡的清洗消毒符合內(nèi)鏡清洗消毒要求。未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。五、臨床內(nèi)鏡質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（250分）1、落實(shí)內(nèi)鏡全程質(zhì)量管理，確保檢查質(zhì)量。1、內(nèi)鏡診療前質(zhì)量控制：科室應(yīng)制定各項(xiàng)“內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)間告知患者及相應(yīng)臨床科室；檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過48小時(shí)；科室對(duì)臨床醫(yī)師檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；未按照

10、相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。做好內(nèi)鏡介入前的藥品、試劑及藥物過敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；做好藥物、試劑過敏及麻醉意外等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。2、內(nèi)鏡診療期間質(zhì)量控制：科室制定各專業(yè)檢查項(xiàng)目操作流程及技術(shù)操作規(guī)范；技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求；科室負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)鏡診療程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。3、內(nèi)鏡診療后質(zhì)量控制：（1）內(nèi)鏡檢查結(jié)果審核、發(fā)放、評(píng)價(jià)和解釋由專人負(fù)責(zé)；內(nèi)鏡檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法要求進(jìn)行處理；內(nèi)鏡診療完畢后設(shè)備回復(fù)到起始功能狀態(tài)。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。4、建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事

11、故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。2、及時(shí)發(fā)放內(nèi)鏡診療報(bào)告，提高內(nèi)鏡診斷質(zhì)量。1、內(nèi)鏡報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書寫規(guī)范。報(bào)告單未及時(shí)發(fā)放報(bào)告不得分。2、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽名。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、對(duì)疑難病變，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡醫(yī)師會(huì)診，集體讀片討論或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師作出診斷，影像資料或圖片應(yīng)進(jìn)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床工作需求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、加強(qiáng)內(nèi)鏡診療患者圍麻醉期管理，保障醫(yī)療安全。1、內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)立麻醉復(fù)蘇室，消

12、毒滅菌和空氣凈化要求符合醫(yī)院感染管理辦法。未達(dá)要求酌情扣分。2、科室應(yīng)配備心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常見用藥及急救藥品箱，并制定突發(fā)麻醉意外等事件的應(yīng)急預(yù)案。無應(yīng)急預(yù)案不得分。3、麻醉期間輸血輸液應(yīng)嚴(yán)格按照輸血、輸液相關(guān)要求規(guī)范執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、醫(yī)療廢物廢水進(jìn)行無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5、對(duì)在麻醉下行內(nèi)鏡檢查的患者必須送往麻醉復(fù)蘇室內(nèi)留觀。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。6、患者在復(fù)蘇室留觀期間必須在麻醉醫(yī)師的診斷和指導(dǎo)下，由專職護(hù)理人員管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7、患者必須在麻醉醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)師共冋商量認(rèn)可未按規(guī)定執(zhí)行不得分。后，確定達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)方可離院。4、認(rèn)真做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)、

13、校準(zhǔn)和試劑的管理，加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。1、建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。2、科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3、要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)下期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4、對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和對(duì)臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。六、內(nèi)鏡消毒管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）1、內(nèi)鏡使用管理。1、進(jìn)行內(nèi)鏡診治前，必須對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg等傳染病過篩檢查。未按要求執(zhí)行不得分。2、凡HBsAg檢查結(jié)果陽(yáng)性的病人或非特異性腸炎患者等應(yīng)使用專用內(nèi)鏡；無條件使用專用內(nèi)鏡的應(yīng)將此

14、類病人安排在每日檢查的最后，并單獨(dú)進(jìn)行特殊的消毒滅菌處理。未按要求執(zhí)行不得分。3、急診患者應(yīng)當(dāng)作為特殊患者（結(jié)核、肝炎、艾滋病患者），其使用過的內(nèi)鏡應(yīng)按規(guī)定延長(zhǎng)消毒時(shí)間。未按要求執(zhí)行不得分。4、血液病原微生物指標(biāo)檢測(cè)有效期為6個(gè)月，超過期限，應(yīng)重新檢測(cè)。未按要求執(zhí)行不得分。5、為保證內(nèi)鏡的清冼消毒質(zhì)量，應(yīng)根據(jù)各類內(nèi)鏡清洗消毒所需時(shí)間，嚴(yán)格限定診療人數(shù)，如用2%堿性戊二醛消毒，則每條胃鏡每4小時(shí)的診療人數(shù)不得超過8-10人。未按要求執(zhí)行不得分。6、工作人員操作或清洗內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。手套應(yīng)每例患者診療后更換，脫去手套后慶洗手，必要時(shí)

15、消毒雙手。需滅菌處理的內(nèi)鏡使用應(yīng)按手術(shù)室要求進(jìn)行穿戴和消毒。未按要求執(zhí)行不得分。2、內(nèi)鏡室基本要求。1、內(nèi)鏡室的布局合理，室內(nèi)各功能區(qū)標(biāo)識(shí)明確，界限清楚。清洗消毒室必須單獨(dú)設(shè)置。未按要求執(zhí)行不得分。2、內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)范：（1）不同系統(tǒng)內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行；消化系統(tǒng)胃鏡、腸鏡的診療工作應(yīng)分時(shí)段進(jìn)行；禁止胃鏡、腸鏡等不同系統(tǒng)內(nèi)鏡在同槽中進(jìn)行清洗消毒。未按要求執(zhí)行不得分。3、內(nèi)鏡室應(yīng)配備以下消毒清洗設(shè)備：（1）專用流動(dòng)水清洗槽（二槽：清洗槽、消毒槽、沖洗槽必要未按要求執(zhí)行不得分。時(shí)需要增加槽數(shù)）。流水洗滌是內(nèi)鏡消毒的重要措施，水流是應(yīng)達(dá)到24升/分鐘以上，并保持排水通暢；清潔區(qū)做貯藏內(nèi)鏡及

16、其附件。內(nèi)鏡貯藏柜內(nèi)應(yīng)設(shè)有通氣孔，鏡房或貯藏柜應(yīng)每周清潔消毒次；內(nèi)鏡室要配有；超聲清洗器，高壓水槍、漏水檢查器，干燥設(shè)備，消耗品如50ml注射器，長(zhǎng)中短刷子、紗布、棉棒等。有條件的醫(yī)院可配備自動(dòng)清洗消毒機(jī)或其他消毒設(shè)施。4、消毒劑及清洗消毒器械必須根據(jù)衛(wèi)生部消毒管理辦法的規(guī)定，應(yīng)有相應(yīng)證明。未按要求執(zhí)行不得分。內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌管理。1、凡進(jìn)入人體消化道與管腔粘膜接觸的內(nèi)鏡及附件，使用前應(yīng)達(dá)到高級(jí)消毒標(biāo)準(zhǔn)。未按要求執(zhí)行不得分。2、內(nèi)鏡消毒或滅菌應(yīng)首先選用物理方法，對(duì)不耐濕熱的內(nèi)鏡可選用化學(xué)消毒法。未按要求執(zhí)行不得分。3、內(nèi)鏡使用后，應(yīng)先消毒后清洗，在使用前還應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡不冋類型的要求進(jìn)

17、行消毒或滅菌處理。可疑結(jié)核桿菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特異結(jié)腸炎患者等使用過的內(nèi)鏡，必須遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中進(jìn)行初步消毒）、再清洗、消毒或滅菌處理的原則，并適當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間。未按要求執(zhí)行不得分。4、在用液體浸泡法消毒內(nèi)鏡插管的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有的通道分別清潔、消毒劑和水進(jìn)行沖洗。經(jīng)化學(xué)消毒劑處理的內(nèi)鏡，在使用前必須用無菌水進(jìn)行沖洗，去除殘留的消毒劑。未按要求執(zhí)行不得分。5、對(duì)內(nèi)鏡及其附件清洗、消毒，應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行：內(nèi)鏡清洗消毒程序：初消毒7水洗7酶洗r消毒或滅菌r沖洗r干燥r貯存?zhèn)溆谩?nèi)鏡附件清洗消毒程序：初洗消毒r水洗r酶洗r干燥r滅菌（單個(gè)獨(dú)立包裝）r貯存?zhèn)溆谩?/p>

18、未按標(biāo)準(zhǔn)化程序執(zhí)行不得分。內(nèi)鏡清洗消毒槽的清洗消毒。1、清洗槽每天工作結(jié)束后，用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒60分鐘；消毒完畢再刷干凈備用。未按要求執(zhí)行不得分。2、消毒槽：更換消毒液前需徹底刷槽內(nèi)壁，注意槽內(nèi)橡皮墊和槽底及槽角處殘垢的刷洗，用清水反復(fù)沖洗干凈后即可更換新的消毒液。未按要求執(zhí)行不得分。3、在使用自動(dòng)清洗超聲波霧化內(nèi)鏡消毒劑進(jìn)行內(nèi)未按要求執(zhí)行不得分。鏡消毒過程中，要求每周對(duì)消毒機(jī)內(nèi)儲(chǔ)水罐（槽）做一次清洗，將罐內(nèi)殘留水放盡，用1500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒60分鐘，再用清水沖洗后干燥備用。4、內(nèi)鏡消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)。1、消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果

19、。消毒劑使用的時(shí)間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)或無相關(guān)記錄均不得分。2、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做監(jiān)測(cè)記錄。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)產(chǎn)做好監(jiān)測(cè)記錄。未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)或無相關(guān)記錄均不得分。3、消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)v20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測(cè)合格。未按要求執(zhí)行不得分。4、記錄應(yīng)具有可追溯性，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未按要求執(zhí)行不得分。5、對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)查找原因，并研究解決辦法。未按要求執(zhí)行不得分。七、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（200分）1、加強(qiáng)內(nèi)鏡室的管理工作，為病員提

20、供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、工作區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境不整潔、秩序不好各扣分；存在安全隱患扣1分。2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔。不符合要求各扣1分。3、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)版醒目。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣分。5、設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。設(shè)施、設(shè)備不全，缺一樣扣1分；設(shè)施設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。

21、1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理操作規(guī)程及時(shí)、完善。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣1分；無操作流程扣2分。2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。4、護(hù)士有效落實(shí)杳對(duì)制度、交接班制度、危重病人搶救制度等核心制度?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣分。5、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷的每人扣1落實(shí)到位。分。3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操

22、作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無培訓(xùn)及考核記錄原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣分。2、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。4、臨床護(hù)理工作以病人為中心，設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。有效落實(shí)護(hù)理措施，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、護(hù)理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟悉內(nèi)鏡操作流程，熟練配合，有條不紊，能滿足病人檢查需要。護(hù)理人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)扣1分

23、，業(yè)務(wù)配合不熟練扣1分。2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。護(hù)理工作未體現(xiàn)人性化服務(wù)扣1分；操作前未告知扣1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。3、衛(wèi)生宣教和分健康教育落實(shí)。落實(shí)不到位每一例扣1分。4、有內(nèi)鏡操作流程，無違章操作。無操作流程及違章操作流程不得分；執(zhí)行不到位扣1分。5、檢查室整齊、清潔，物品放置規(guī)范，不雜亂。不符合要求扣1分。6、內(nèi)鏡編號(hào)，專人管理，無責(zé)任性遺失及損壞。不符合要求扣1分。7、掌握內(nèi)鏡及附件的使用和保養(yǎng)。掌握不全面每人扣分。8、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料

24、扣1分,對(duì)存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無記錄扣1分。5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、搶救藥品、器材齊備，處于備用狀態(tài)。不符合要求每項(xiàng)扣1分。2、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。不符合要求每項(xiàng)扣1分。3、急救藥品保存期規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有父接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分，未按規(guī)定要求管理扣1分，未做到班班交接扣1分。4、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求的扣1分6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。1、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)

25、案與處理程序，重點(diǎn)包括危重病人搶救、麻醉意外等。無管制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣分。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%無不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分，隱瞞不報(bào)者不得分。3、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范，醒目，咼危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣分，高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。4、保證對(duì)候檢的危重病人、特殊治療及手術(shù)的病人實(shí)施正確的護(hù)理，危重病人搶救正確、迅速、執(zhí)行有缺陷的扣1分，搶救不及時(shí)扣2分。有效。7、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)

26、院感染。1、區(qū)域布局合理，流程符合要求。布局不符合要求扣1分。2、有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。抽查3名護(hù)士，不熟練上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。3、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防范措施、報(bào)告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案。無防范措施、應(yīng)急預(yù)案不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。4、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。不符合要求扣1分。5、有手衛(wèi)生制度和合格的手衛(wèi)生設(shè)施。洗手不規(guī)范扣分，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。6、開展環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。未開展環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)不得分，未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。7、每月對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，