乳腺癌診治規(guī)范

1、解放軍307醫(yī)院乳癌內(nèi)科 宋三泰寫在課前的話乳腺癌藥物治療中輔助治療依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，解救治療依據(jù)具體病灶的療效。輔助治療要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)制定治療方案，對于雌激素單位要標(biāo)準化，對淋巴結(jié)陰性的患者，有些條件下，如脈管癌栓可以進行胸部化療。解救治療中：要做好復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的解救治療、藥物解救治療的四件事：要有明確的目標(biāo)病灶，要有合適的檢查手段及時間，要排除既往，選擇解救用藥，要效不更方，用到TTP。一、乳癌內(nèi)科個體規(guī)范化治療概述乳腺癌內(nèi)科里面的藥物治療分為兩部分：無病灶的治療和有病灶的治療。其中無病灶治療是術(shù)后輔助治療。因為已經(jīng)沒有具體病灶了，所以用輔助治療后究竟能延長多長的存活時間，能減少多少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，

2、是未知的。因此輔助治療是無法進行個體療效的評價的，只能根循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，即大型的隨機循證對照的研究結(jié)果來制定輔助治療的方案。相反的是，不管是術(shù)前的新輔助治療，還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的解救治療，都屬于有病灶的治療?？傆媮碇v，那就是輔助治療跟著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)走，解救治療是跟著具體病灶的療效走。乳腺癌內(nèi)科里面的藥物治療分為兩部分：無病灶的治療和有病灶的治療。其中無病灶治療是術(shù)后輔助治療，不管是術(shù)前的新輔助治療，還是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的解救治療，都屬于有病灶的治療。那么制定輔助治療、解救治療的治療方案得依據(jù)分別是什么？二、輔助治療 （一）輔助化療方案 臨床治療乳腺癌時制定輔助化療方案需要根據(jù)中國版 NCCN 方案中之處的輔

3、助治療的方案，因為這是真正有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的輔助化療方案，如果化療計量，能按標(biāo)準應(yīng)用，就是和國際接軌。但做起來，需要有病理科的醫(yī)生大力協(xié)助才行。 例如 2008 年的 NCCN 流程圖，這一個激素受體陽性、 HER2 陽性的乳腺癌病人，如果象片子上寫的， pN0 或腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移 2mm ，那么第一種情況，原發(fā)灶很小，是微浸潤 1 mm ，原發(fā)腫瘤 0.5cm 或原發(fā)腫瘤 0.6-1.0cm 高分化，可以不做輔助治療，或者是只考慮內(nèi)分泌治療。第二種情況，原發(fā)腫瘤 0.6-1.0cm ，中 / 低分化或有不良預(yù)后因素癌栓，那么輔助內(nèi)分泌治療 輔助化療。第三種情況，原發(fā)腫瘤 ；1cm ，或第四種情

4、況，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移那么輔助內(nèi)分泌治療、輔助化療、赫賽汀化療，一個都不能少。因此，我們需要病理科醫(yī)生精確告訴我們原發(fā)腫瘤有多大。因為他們處理的策略是不一樣的。為了保證病理科的精確測量，任何人不能在病理科檢查測量大小之前，就在臺上或者臺下私自節(jié)流，劈下一塊做標(biāo)本。第二，病理科要根據(jù)報核分裂相和線拐形成的多少核異型性的形成程度，報告組織學(xué)的高中低，一二三級的分化程度。第三、對淋巴結(jié)陰性的患者要報告是否見到癌栓。臨床醫(yī)生最關(guān)心的是淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移的時候，淋巴結(jié)是零的時候，脈管里有沒有癌栓。有癌栓可能是中危以上的病人，沒有癌栓可能是低危病人。第四，要請病理科醫(yī)生，掌握好原位癌微浸潤 1 mm ，而腋窩淋巴結(jié)

5、微轉(zhuǎn)移 2mm 。 （二）輔助內(nèi)分泌治療 在適合做輔助內(nèi)分泌治療的閉經(jīng)婦女中，很多都采用的 AIs ，大家應(yīng)當(dāng)清楚，只有絕經(jīng)后的病人才能用 AIs 。在用 AIs 的過程中對一些年輕婦女的卵巢功能要高度關(guān)注。曾經(jīng) 45 例中位 45 歲 (39-52), 化療閉經(jīng)年輕婦女應(yīng)用 AIs 調(diào)查，這些病人化療后沒有閉經(jīng)的，應(yīng)用 AIs 治療之前，大部分做了性激素水平的檢測，符合這個標(biāo)準的，但其中 12 例（ 27% ）恢復(fù)卵巢功能，其中 10 例月經(jīng)恢復(fù)， 1 例懷孕， 1 例 E2 升到 1500pmol/L ，當(dāng)沒有閉經(jīng)時的潮熱癥狀又消失，恢復(fù)到了閉經(jīng)前的狀態(tài)。 中國乳腺癌年輕的比較多，閉經(jīng)前的

6、 75% 。因此英國專家的調(diào)查對我們有現(xiàn)實意義。調(diào)查之后建議，首先 40 以下的婦女，做輔助治療時，不應(yīng)單獨使用 AIs ，一定要切卵巢，或加用卵巢功能抑制劑。即使是 40-50 歲的婦女最好先用 TAM 。第三，如果說性激素水平已經(jīng)達到絕經(jīng)后的范圍，因為年紀比較輕，還有連續(xù)檢測激素水平 6 個月。第四， E2 10 pmol/L , 可單用 AIs ， E2 10； pmol/L 應(yīng)考慮去勢或用 TAM 。當(dāng)然 10 這個數(shù)值是不是適合中國人要進一步討論，而這種原則是應(yīng)當(dāng)貫徹的。另外專家還說，要教育病人，一旦又出現(xiàn)可能是月經(jīng)的出血，或者是剛閉經(jīng)后的潮熱癥狀突然消失，應(yīng)當(dāng)立即就診，重復(fù)檢測 E

7、2 水平。在服藥期間要嚴格避孕，作者還特別強調(diào)，有個案報告在用 AIs 期間，即使加用諾雷德后卵巢功能有可能恢復(fù)的，因此作者的觀點卵巢切除最保險的措施。 （三）雌激素單位標(biāo)準化 性激素水平標(biāo)準無現(xiàn)成的統(tǒng)一全國通用的參考范圍的現(xiàn)象主要由兩種原因造成。各醫(yī)院所用儀器類型、測定方法和檢測試劑不同，正常參考值的范圍就不同。在正常月經(jīng)，和絕經(jīng)狀態(tài)婦女的性激素檢測值之間，有一個過渡、交叉地帶。不是一個絕然的分界線。目前只能根據(jù)每一張化驗單提供的參考范圍決定我們的治療。問題是有些化驗室，本身不清楚怎么準確表達合理的參考范圍。所以在輔助治療中，要切合自己的實踐，發(fā)現(xiàn)問題，尋找問題，解決問題。 （四）淋巴結(jié)陰性

8、的患者術(shù)后放療問題 淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者術(shù)后不用做化療，無需術(shù)后輔助放療，已成為業(yè)界的共識，無可爭議。但是 2003 年的一篇報道， 5352 例改良根治術(shù)的患者，其中淋巴結(jié)陰性患者 1275 例，絕經(jīng)前腫瘤 2 cm ，脈管癌栓，或者絕經(jīng)后脈管癌栓 345 例，占全部淋巴結(jié)陰性病人的 27% ， 10 年累計復(fù)發(fā)率達到 16% 和 19% 。所以，面對這么多的復(fù)發(fā)病人， 07 年修訂 NCCN 時，經(jīng)中美專家商議以后，對淋巴結(jié)陰性的患者，有些條件下，如脈管癌栓可以進行胸部化療。 三、解救治療 （一）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的解救治療 幻燈所示病例，根治術(shù)后、化療后服 TAM 的病人，這次因胸壁腫塊而住院，

9、應(yīng)該如何治療？她用了 ABCDE 五種方案。這五種方案的共同特點就是離不開局部的手術(shù)切除，離不開局部的放射治療。 局部復(fù)發(fā)預(yù)示著遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。 7 個研究的數(shù)據(jù)匯總，共 1049 例患者。在 5 年的時候，有 50% 的患者出現(xiàn)了全身性的遠處轉(zhuǎn)移。胸壁復(fù)發(fā)病灶可能是全身播散病變的局部表現(xiàn)；雖然手術(shù)放療了以后進行了藥物治療，但任何一種藥物治療不可能 100% 都有效；即使是有效藥物也不能永遠有效，藥物療效的評價是極為重要的。正確的做法：療前粗針穿刺明確病理及受體，制定方案；然后，留著病灶當(dāng)中觀察療效的窗口。用病灶指導(dǎo)治療；希望通過有效的藥物治療，使具體病灶消失，亞臨床病灶不發(fā)展。爭取保持第二次

10、的長期無病存活，這也是我們最求的解救治療的最高境界。 不要放棄骨轉(zhuǎn)移的內(nèi)科治療如果沒有即將發(fā)生的長骨骨折或脊髓壓迫，應(yīng)先作藥物治療，不應(yīng)當(dāng)做化療。我們曾經(jīng)分析 345 例骨轉(zhuǎn)移患者，其中累及內(nèi)臟 211 例，達 61.2 % ，通過骨轉(zhuǎn)移全身藥物治療，不管是化療，還是內(nèi)分泌治療， 推遲內(nèi)臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)時間 6 月，預(yù)后明顯改觀。中位的生存時間從 33 個月延長到 74 個月，而這種推遲內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的作用，不可能是放療、手術(shù)、或者核素治療、或者二磷酸鹽來完成，只能是有全身抗癌作用的內(nèi)分泌治療或者化療來完成的。 （二）全身性藥物的解救治療的四件事 1有明確的目標(biāo)病灶： 癌標(biāo)升高不是目標(biāo)病灶，不能據(jù)此開始解

11、救，出現(xiàn)新病灶或老病灶的擴大化，才能更改下一線的治療。如果說病灶惡化和標(biāo)記物也變化上升，不知病灶好轉(zhuǎn)，而標(biāo)記物也下降，趨向正常。也就是說，兩者關(guān)系是一致的，花錢少也能得到一個結(jié)果，此時無需解救治療。情況相反，兩者關(guān)系矛盾，病灶明明在好轉(zhuǎn)，而標(biāo)記物岌岌上升變壞，病灶明明在惡化，而標(biāo)記物下降，只能根據(jù)病灶情況安排治療，不能根據(jù)標(biāo)記物安排治療。正因為治療時，標(biāo)記物的檢查，不能得到有病灶還是無病灶的結(jié)論，也不能做出需要治療還是不需要治療的建議。在病理診斷面前，或者是常用的 CT 、核磁、 B 超面前診療顯得蒼白無力，也并沒有解決很多臨床問題。 正因為如此， RECIST 的評價標(biāo)準，專門講到標(biāo)記物不作

12、為評價療效的根據(jù)； CR 病人，如果療前標(biāo)記物升高，在療后還有標(biāo)記物降低到正常水平才能評價 CR 。除了這個以外，治療中的標(biāo)記物無規(guī)律地升高降低，并無具體的特定意義。 全身性藥物的解救治療中更改下一線的治療的依據(jù)是（）窗體頂端A. 腫瘤標(biāo)志物上升B. 出現(xiàn)新病灶C. 老病灶擴大化D. B和C窗體底端A. 腫瘤標(biāo)志物上升B. 出現(xiàn)新病灶C. 老病灶擴大化D. B和C正確答案：D解析：癌標(biāo)升高不是目標(biāo)病灶，不能據(jù)此開始解救，出現(xiàn)新病灶或老病灶的擴大化，才能更改下一線的治療。如果說病灶惡化和標(biāo)記物也變化上升，不知病灶好轉(zhuǎn)，而標(biāo)記物也下降，趨向正常。也就是說，兩者關(guān)系是一致的，花錢少也能得到一個結(jié)果，

13、此時無需解救治療。情況相反，兩者關(guān)系矛盾，病灶明明在好轉(zhuǎn)，而標(biāo)記物岌岌上升變壞，病灶明明在惡化，而標(biāo)記物下降，只能根據(jù)病灶情況安排治療，不能根據(jù)標(biāo)記物安排治療。2.有合適的檢查手段及時間： 其中骨轉(zhuǎn)移的診斷評價檢查最為混亂。中國骨轉(zhuǎn)移專家共識跟中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范中，把核磁放在首當(dāng)其沖，并不恰當(dāng)。雖然核磁能夠發(fā)現(xiàn)軟組織的早期病變，還能發(fā)現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移的患者是否伴有脊髓壓迫。如果有脊髓壓迫，避免在藥物治療中截癱的發(fā)生。但是，核磁最大的缺陷和不足，只對水和脂肪的變化敏感，看不到鈣化，體現(xiàn)不出骨轉(zhuǎn)移的融骨破壞和成骨修復(fù)。所以用核磁無法評價骨轉(zhuǎn)移的治療效果。而 X 光、 CT 掃描既能診斷、又

14、能評價藥物治療的效果。第三，不掃描，既不能評價骨轉(zhuǎn)移，又不能評價治療效果，只能起到初篩的作用，發(fā)現(xiàn)高代謝的濃汁病灶以后，應(yīng)該再做 CT 或 X 光片檢查，做好治療前基線記錄。 骨轉(zhuǎn)移的診斷與評價手段，主要是 CT 骨窗的掃描和 X 線片檢查。對骨轉(zhuǎn)移病人，做 CT 掃描時，注意兩個細節(jié)問題?？垂寝D(zhuǎn)移要用骨窗掃描，不能用軟組織窗。而看椎體轉(zhuǎn)移時，把椎體放到片子中央的主要位置上。 PET-CT 在臨床應(yīng)用上廣泛，特別是腫瘤標(biāo)記物持續(xù)陡然升高，又找不到病灶的患者，使用這個方法很好，可以發(fā)現(xiàn)體內(nèi)高代謝的惡性病灶。對于廣泛轉(zhuǎn)移病人，在治療前，可以初篩是否有隱藏的、尚未發(fā)現(xiàn)的病灶。但是檢查結(jié)果并不顯示腫瘤

15、體積的大小。不能和常用的評價標(biāo)準接軌，并且價格昂貴，不能用來連續(xù)檢查。所以作為研究，我們可以發(fā)現(xiàn)治療前后 SUV 代謝的高低變化，甚至可以預(yù)測今后的療效走向。但是，目前在臨床主要用于病灶的初篩，這樣 PET-CT 之后，還要拍普通 CT 。核磁的檢查頻度，間隔一月檢查最好。對于體表病變，每天都應(yīng)該檢查，例如每天摸摸表淺淋巴結(jié) 。 PET-CT 普通 CT 定位 CT 。放射劑量較低。拍攝時不憋氣，肺部圖像較模糊。 診斷 CT 。放射劑量較大。憋氣拍攝，圖像 清晰尖銳。 3 排除既往，選擇解救用藥： 不同的實驗，不同的作者，不同的文章有不同定義蒽環(huán)術(shù)后輔助失敗的標(biāo)準，有作者說：蒽環(huán)術(shù)后輔助停藥后

16、 6 12 月內(nèi)復(fù)發(fā)（失?。?，停藥后 6 月內(nèi)復(fù)發(fā)（耐藥）；另一作者說： 12 月內(nèi)復(fù)發(fā)（原發(fā)耐藥）， 12 月以上復(fù)發(fā)（繼發(fā)耐藥）；還有人說輔助治療中進展復(fù)發(fā)（原發(fā)耐藥），停藥 12 月內(nèi)復(fù)發(fā)（繼發(fā)耐藥）。同樣一個 12 個月內(nèi)復(fù)發(fā)，上面的專家稱原發(fā)耐藥，下面的專家稱之為繼發(fā)耐藥。解救失敗的標(biāo)準同樣是標(biāo)準各異。一種認為：最后次治療后 ， 12 月內(nèi)進展（失?。?6 月內(nèi)進展（耐藥）；另一種認為治療過程中進展無效（原發(fā)耐藥），治療過程中曾有效，后又進展（繼發(fā)耐藥）；第三種認為， 解救中進展，不論開始有效或無效（耐藥）；第四種認為治療后 3 月內(nèi)進展（耐藥）；第五種認為 4 周期解救仍是 SD

17、 （失?。?，解救從未好轉(zhuǎn)的 PD 患者（耐藥）。 2006 年 NCCN 指南指出停藥一年以上復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，既往輔助治療使用 TAM 轉(zhuǎn)移，不管絕經(jīng)前后，都可以用 TAM 。但是文獻研究顯示，未用輔助 TAM ， TAM 一線解救的有效率 23% 。而用過輔助 TAM ，但停藥 1 年以上，再用 TAM 一線解救有效率 8% 。不管用過還是沒有用過 TAM ，來曲唑一線解救有效率分別為 29% 、 31% 。表明以前不應(yīng)當(dāng)重復(fù)用 TAM ，應(yīng)當(dāng)用改用芳香化酶抑制劑。 解救治療中要遵循排除的 “ 既往 ” 原則來選擇用藥。 1. 不用既往輔助治療用過藥物 2. 不用既往解救治療未控的藥物 3. 不用

18、既往解救一度有效，但繼用無效藥物， 4. 既往有效，只因 TTF （非病變進展）停藥者，尚可考慮再用。何為非病變進展原因停藥？比如說藥物反應(yīng)太重，病人失訪停藥的，經(jīng)濟困難停藥的，或者醫(yī)生弄錯停藥的，都為非病變進展停藥。在解救治療方面，目前國際潮流，以人為本，更多的采用反應(yīng)輕微，生活質(zhì)量較好的內(nèi)分泌治療。 2008 年美國 NCCN 治療指南，第一次明確提出，復(fù)發(fā)或 IV 期乳腺癌治療 ER 和 PR 陰性且有或者無軟組織轉(zhuǎn)移，或者無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，考慮試用內(nèi)分泌治療。中國的現(xiàn)實情況不是這樣。過去大家不相信內(nèi)分泌治療，不敢在解救治療時單獨用內(nèi)分泌治療?，F(xiàn)在進步了，但是經(jīng)常是在化療有效后，停止化療

19、，再單獨應(yīng)用內(nèi)分泌治療，作為鞏固治療，維持治療，顯然是對內(nèi)分泌治療的另一種歧視。 NCCN 治療指南，一出現(xiàn)問題，一旦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，就應(yīng)當(dāng)首先單獨應(yīng)用內(nèi)分泌治療，絕不是化療無效后改用內(nèi)分泌治療做維持治療。 4. 效不更方，用到 TTP ： 解救治療停藥指征： 1 . 用到病情進展 2 . 身體無法耐受（包括蒽環(huán)類最大耐受劑量） 3 . 經(jīng)濟難以承受，如果不出現(xiàn)以上情況，原則上用下去。 “ 效不更方 , 無效必改 ” 一直是我們指導(dǎo)，解救治 療的重要理念；但是這個理念，有效藥物用的時間越長越好，但是這個理念在分子靶向治療時代，受到了部分沖擊。 乳腺癌臨床存在爭議的是，赫賽汀聯(lián)合化療過程中，出現(xiàn)腫瘤

20、進展，改變化療方案時，是否應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用赫賽??？經(jīng)過一系列的臨床研究認識到：由于 HER2 陽性的特點，貫穿乳腺癌整個疾病階段，出現(xiàn)疾病進展后，更改二線化療時時，并繼續(xù)赫賽汀治療，比停用赫賽汀更為有效。所以，我們得到結(jié)論：赫賽汀無效也不改。全身性藥物的解救治療的四件事是什么？臨床四件事，都要認真處理；每個過程，都要認真記錄；沒有記錄，就等于沒有發(fā)生。如何清晰地記錄每一線腫瘤治療過程及結(jié)果，是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生極為重要的工作。在這里推薦我們醫(yī)院對諸位醫(yī)生書寫病例的基本要求。第一塊，每次治療前的病情變化和腫瘤病灶的大小，第二塊，腫瘤治療的詳細內(nèi)容，包括治療起止時間、地點才能和當(dāng)時的核磁、 B 超檢查結(jié)果對

21、照起來，比較評價療效。治療藥物的計量不光寫每次具體的實際計量，還要寫清楚折合為每平米是多少 mg， 只有這樣才能考量計量是否標(biāo)準。第三，治療結(jié)果，包括正面的治療效果和負面的不良反應(yīng)事件。治療效果不僅要寫出 PR 、 CR 、 SD ，還要寫出療效的維持時間是 TTP 停藥，還是 TTF 停藥，他們各有多長時間。如果每個病人每個階段都寫清楚，醫(yī)生就掌握了治療的脈絡(luò)，用過哪些藥，哪些藥是失敗，不能再用；那些藥沒有進展，還可能再用，只有這樣才能有可能制定相對合理的治療方案。 乳腺癌臨床千頭萬緒。最重要的是深入病房，面對病人，勤奮實踐，善于思考，踏踏實實的按照個體化、規(guī)范化的要求，處理好每個病人臨床診

22、治工作。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 李功杰寫在課前的話乳腺癌是臨床上很常見的腫瘤疾病之一，近年來本病發(fā)病率有明顯上升趨勢，且趨向年輕化，乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，但死亡率已出現(xiàn)下降趨勢，其早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有重要作用。但是在臨床上并沒有得到合理規(guī)范的診斷。本課件就該方面進行詳細闡述，旨在促進乳腺癌影像檢查方法的合理選擇在臨床工作中得到更加合理而有效的應(yīng)用。一、乳腺解剖與乳腺癌的病理特點乳腺癌發(fā)病率有明顯上升趨勢，且趨向年輕化，多集中于35至45歲間，乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，但死亡率已出現(xiàn)下降趨勢。其中乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)和診斷功不可沒。歐美國家乳腺癌1、2期占80%以上，我國以2、3期病例為主。存在這些差異

23、的主要原因在于經(jīng)濟落后，醫(yī)療條件差，保健意識差、體檢比例低、種族不同、乳腺結(jié)構(gòu)有差異，醫(yī)療資源不均衡、檢查不規(guī)范等。 （一） 乳腺的解剖 解析： 乳腺解剖圖。 乳腺是人體的表面的性器官，對射線比較敏感，主要有三種結(jié)構(gòu)組成，分別是腺組織，如小葉、導(dǎo)管和周圍結(jié)締組織及黃色脂肪組織組成。根據(jù)腺體所占乳腺百分比，正常X線下乳腺分型包括脂肪型、少量腺體型、多量腺體和致密型。脂肪型標(biāo)準是腺體占整個乳房25%。少量腺體型中腺體占25%至50%。多量腺體型腺體占50%到75%。致密型腺體占75%以上。 （二） 乳腺癌病理 乳腺癌病理分四型，分別是非浸潤型、早期浸潤性、浸潤性特殊類型癌、浸潤性非特殊類型癌。其中

24、，非浸潤型包括小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。早期浸潤性包括小葉癌早期浸潤和導(dǎo)管癌早期浸潤。大體病理分為7型，即浸潤型為主、膨脹型為主，囊性乳頭型、粉刺樣型、黏液樣型、乳頭濕疹樣、多灶型。 我國乳腺癌患者多以（）病例為主。窗體頂端A. 2、3期B. 1、3期C. 1、2期D. 3、4期窗體底端A. 2、3期B. 1、3期C. 1、2期D. 3、4期正確答案：A解析：歐美國家乳腺癌1、2期占80%以上，我國以2、3期病例為主。乳腺是人體的表面的性器官，對射線比較敏感，那么乳腺解剖結(jié)構(gòu)如何？乳腺癌的病理特點有哪些？二、乳腺癌的檢查方法 目前常用乳腺癌檢查方法包括有乳腺鉬靶照片，即乳腺X線檢查、乳腺B超、乳腺

25、CT、乳腺核磁、乳腺導(dǎo)管鏡和各項影像引導(dǎo)下穿刺活檢。 （一） 乳腺鉬靶照相 乳腺鉬靶照相在乳腺癌中的表現(xiàn)為直接征象和間接征象。 直接征象表現(xiàn)有：（ 1 ）存在腫塊或結(jié)節(jié)。從密度、形態(tài)、大小、邊緣分析，乳腺癌密度多為高密度，伴有鈣化，形態(tài)多呈團塊狀，分葉狀、星形、云片形、彗星狀、結(jié)節(jié)狀等。病灶大小一般X線測量腫塊大小較觸診要小，其邊緣模糊，可見長毛刺，且粗細不等，長短不一。（ 2 ）鈣化，是乳腺癌常見征象，是鉬靶照里能夠特征性顯示出來的病灶，從大小、形態(tài)、數(shù)目和分布來分析良惡性。一般乳腺癌鈣化直徑小于 0.5毫米 ，致密度不均一；形態(tài)點狀或小分支狀，或兩者兼有泥沙樣鈣化，一般以多形性、成角或不規(guī)

26、則形為惡性病變的特點；數(shù)目上大多數(shù)目，惡性鈣化數(shù)目相當(dāng)多，惡性可能與鈣化粒子集中度成正比。沙礫樣鈣化表現(xiàn)點狀或不定形，如棒狀、X形、Y形、Z形、V形，成熟度也不一樣。 X線間接征象表現(xiàn)有：（ 1 ）乳腺結(jié)構(gòu)變形。（ 2 ）瘤周惡性暈征，由水腫所致，與纖瘤樣的透亮?xí)炏噼b別。（ 3 ）表現(xiàn)出乳房皮膚增厚回縮，形成凹癟，切線位表現(xiàn)酒窩征。（ 4 ）表現(xiàn)出乳頭內(nèi)陷，由于癌腫纖維化或侵及導(dǎo)管牽拉所致。（ 5 ）導(dǎo)管擴張，侵潤大導(dǎo)管時，導(dǎo)管可擴張，血管增粗伴有靜脈引流血管增粗。（ 6 ）乳腺外形改變。（ 7 ）腋窩下淋巴結(jié)增大，正常腋下淋巴結(jié)多為扁長形或三角形，長寬比2：1，且其內(nèi)多空心，而癌腫淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

27、，多顯示實心呈圓形。 （二）乳腺 B 超 乳腺癌B超表現(xiàn)為內(nèi)部多呈低回聲，分布不均。腫瘤邊緣不清，凹凸不平，有鋸齒或蟹足，沒有包膜。腫瘤后方聲像亦呈衰減暗區(qū)，有較豐富的血流。良性病變表現(xiàn)為囊腫邊緣光滑，回聲均勻，相對均勻。 （三）乳腺 CT 乳腺CT在乳腺基本檢查中具有較高的射線劑量，使用很少。CT掃描可以看出密度高的病變。邊緣清楚，增強均勻為腺瘤。病灶有鈣化，高密度邊緣不清楚，增強后有強化的邊緣，相對模糊為浸潤性導(dǎo)管癌。 解析： 邊緣毛刺，增強不均勻，邊緣有分葉。 （四）乳腺 MRI 乳腺 MRI 檢查方法中 常規(guī)掃描順序有T2加權(quán)、T1、DWI、3D乳腺專用掃描系列，除此，還有灌注和波譜的

28、特殊序列。 診斷乳腺腫瘤良惡性需要綜合分析核磁表現(xiàn)的六個方面 ， 乳腺癌的MRI表現(xiàn)為： 1、形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，星芒狀或蟹足狀，邊緣模糊、不清楚，有毛刺。 2、信號強度在T2上可以低、等，有出血時可高，在T1上。在T2上多表現(xiàn)為少高或低信號，當(dāng)較多水時表現(xiàn)更高。 3、在DWI上表現(xiàn)明顯增高。 解析： 浸潤性導(dǎo)管癌T2核磁表現(xiàn)，見高信號，具有惡性表現(xiàn)，邊緣清楚，信號不均勻，有偽足。 4、 乳腺 MRI 表現(xiàn)在 增強方式上有三種，第一種是不均勻、內(nèi)部有間隔強化；第二種是向心性強化或中心延遲強化；第三種節(jié)段性、成簇、導(dǎo)管樣線狀或分支狀強化。 5、 乳腺 MRI 表現(xiàn)在 時間信號曲線上分成1、

29、2、3型。即單相型、平臺型、流出型。單相型是逐漸上升型，這類病變診斷良性的敏感性和特異性分別是52%和71%。平臺型為速升平臺型，診斷惡性敏感性和特異性分別為43%和75%。流出型為速升速降型，診斷惡性的特異性達到90%，但敏感性不高，只有20%左右。 6、 乳腺 MRI 表現(xiàn) 伴隨征象，如乳頭內(nèi)陷、皮膚增厚、淋巴結(jié)增大、胸肌受侵、胸壁受侵等。 解析： 圖為浸潤性導(dǎo)管癌，在T1上為等低信號。在T2上為等高信號。 解析： 圖為動態(tài)增強掃描，顯示T1壓制像，病灶呈環(huán)形不均勻強化，病灶邊緣清楚，呈分葉狀，內(nèi)有偽足，有毛刺。 解析： 圖為MI重建圖像，主病灶周圍有衛(wèi)星灶，同側(cè)乳腺的轉(zhuǎn)移灶和腋窩轉(zhuǎn)移，血

30、管增多，供氧動脈和引流靜脈都有增多的趨勢。 乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，但死亡率已出現(xiàn)下降趨勢。其中乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)和診斷功不可沒。那么乳腺癌的檢查方法有哪些？三、乳腺癌不同檢查方法的優(yōu)缺點 （一）乳腺 X 線 最常用的乳腺X線檢查，其優(yōu)勢在于是乳腺X線攝影片中未形成腫塊時發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶，這是B超和核磁無法發(fā)現(xiàn)，若有微小鈣化，鉬靶照相可清楚顯示。乳腺X線檢查不足之處在于敏感性較低，有文獻報道鉬靶照相在致密型乳腺中，敏感性只有48%，對于微小鈣化還是比較敏感。另有文獻報道乳腺密度越高，患者得癌的風(fēng)險就越大。 （二）乳腺超聲 乳腺超聲 的優(yōu)點在于對致密型乳腺可以檢出乳腺中較小病灶，對于囊腫、血管比較敏感

31、，可以顯示病灶血供，具有快捷、廉價的特點。不足之處在于不能發(fā)現(xiàn)小鈣化，檢查者的個人水平對病變的發(fā)現(xiàn)和診斷影響較大。 （三）乳腺 CT 檢查 乳腺CT檢查最大的缺點是射線量大，乳腺對射線較敏感。其優(yōu)點在于能查出致密乳腺中惡性病變，還能觀察有無淋巴結(jié)及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍其他組織轉(zhuǎn)移。 （四）乳腺 MRI 乳腺核磁對軟組織方便率高，容易發(fā)現(xiàn)病變。信息量相當(dāng)大，除了形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、動態(tài)增強曲線、DWI和功能成像等以外，其準確性相當(dāng)高，無輻射，對檢查者安全可靠。但 乳腺 MRI 的 特異性比較低，文獻報道其特異性可能在65%到79%之間，同時不能檢出微小鈣化。 解析： 左圖為右側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌，在鉬靶片上可

32、見右乳上面有一個 1公分 左右大小的高密度占位，邊緣模糊，有毛刺。右圖B超見右側(cè)乳腺11到12點半?yún)^(qū)域，乳腺內(nèi)可見低回聲的實性占位，形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺，邊緣不清楚，可見血流信號。 對于明顯的典型病灶各種方法均可清楚顯示，正確診斷。另外，沙樣鈣化和斑點樣鈣化中，MR和B超的診斷均不敏感，乳腺鉬靶X線片在此有明確的優(yōu)勢，可以顯示鈣化。 解析： 右側(cè)乳腺 11-1 點半鐘，乳頭邊緣旁 0.5- -3.0cm 處腺體內(nèi)可見多處等號樣及短線樣鈣化灶，未見明確腫物回聲。診斷為右乳腺體內(nèi)多發(fā)鈣化灶，有腺管管壁鈣化可能。 解析： B超內(nèi)可見2個相鄰低回聲區(qū)，直徑0.5至0.9，邊緣欠清楚，未見明確鈣化，C

33、DV未見明確血流信號。 解析： 左圖為左乳鉬靶，未見鈣化，左乳占位，BI-RADS5級。右圖為B超左乳見一低回聲實性占位，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見沙粒樣鈣化灶，CDFI觀察內(nèi)可見血流信號。 B超診斷小鈣化有假陽性，在實際工作中比例并不低，同時，在診斷小鈣化主觀因素干擾重。 解析： 上圖為 MR ，可見右乳外下象限葉段分布片狀增強影， BI-RADS-5 ，診斷為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌可能性大。而 B 超診斷漏診。 小結(jié)節(jié)狀癌和小導(dǎo)管內(nèi)癌B超敏感性低于核磁。而在致密型乳腺對軟組織和囊腫的囊性病變比鉬靶有優(yōu)勢。 解析： 鉬靶顯示右乳的內(nèi)下象限有略高密度的結(jié)節(jié)影，鉬靶片不除外惡性。 解析： B超右側(cè)乳腺3

34、點鐘腺體內(nèi)各看到低回聲實性區(qū)，邊界清楚，可見血流信號。診斷考慮腺瘤。 目前常用乳腺癌檢查方法包括有乳腺鉬靶照片，即乳腺X線檢查、乳腺B超、乳腺CT、乳腺核磁、乳腺導(dǎo)管鏡和各項影像引導(dǎo)下穿刺活檢。 那么乳腺癌不同檢查方法的優(yōu)缺點有哪些？四、如何合理選擇乳腺影像檢查方法 2007版中國抗癌協(xié)會乳腺癌診療指南與規(guī)范中針對乳腺X線檢查、超聲檢查、MR檢查等指出： （一） 乳腺X線檢查：乳腺癌篩選必須包括乳腺鉬靶X線檢查。乳腺X線對年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對35歲以下無明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進行乳腺X線檢查。 （二）乳腺B超檢查：單獨作為乳腺癌篩選的措施尚待證實，可能有

35、利于年輕乳腺和致密型乳腺的乳腺篩查、檢查。乳腺B超檢查可作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施，乳腺X線篩查結(jié)果為BI-RADS 0級的補充檢查措施。 （三） 乳腺MR：可作為乳腺X線檢查、乳腺臨床體檢或乳腺B超檢查發(fā)現(xiàn)疑似病例的補充檢查措施。但價格昂貴、檢查費時間，可與乳腺X線聯(lián)合用于某些高危人群的乳腺篩查。 總之，乳腺X線檢查是乳腺檢查的首選方法，X線檢查加B超檢查是十分必要，乳腺平片加MR檢查有一定必要，有主要針對的是高端病人。聯(lián)合這三種方法的檢查方式是用于高危及高端的病人。 下列哪種檢查方法（）可用于高危及高端的病人。窗體頂端A. 乳房X線攝影B. 乳房X線攝影+超聲C. 乳房X線攝影+MRI

36、D. 乳房X線攝影+超聲+MRI 窗體底端A. 乳房X線攝影B. 乳房X線攝影+超聲C. 乳房X線攝影+MRID. 乳房X線攝影+超聲+MRI 正確答案：D解析：聯(lián)合這三種方法的檢查方式是用于高危及高端的病人。本節(jié)課首先介紹了乳腺解剖與乳腺癌的病理特點，重點介紹乳腺癌的檢查方法及乳腺癌不同檢查方法的優(yōu)缺點。最后介紹應(yīng)如何合理選擇乳腺影像檢查方法，通過臨床療效的比較，突出乳腺癌影像檢查方法在乳腺癌的診斷上的優(yōu)勢和意義。該課件為推動乳腺癌影像檢查方法的合理選擇在臨床工作中起到積極作用。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 (CAMS) 張保寧 寫在課前的話全球都非常重視乳腺癌，投入了很大的精力進行研究。保乳手術(shù)

37、從20世紀80年代開始。有報道顯示保乳治療與傳統(tǒng)的乳房切除治療生存率無顯著差異。而我國早期乳腺癌保守手術(shù)所占比例明顯低于歐、美國家。中國保乳手術(shù)的主要問題是尚未形成統(tǒng)一“模式”，規(guī)范化不足，隨意性較大。一、概述全球都非常重視乳腺癌，投入了很大的精力進行研究。每年在美國省丹東尼奧召開乳腺癌研討會。在瑞士St.Gallen也召開過國際乳腺癌討論會，在這個會議上很多專家都對有關(guān)乳腺癌的熱點問題進行了討論，并達到共識。在1894年，美國的一名醫(yī)生開創(chuàng)了Halsted手術(shù)，后來被認為是經(jīng)典的乳腺癌手術(shù)，就是切除包括乳腺在內(nèi)的全部乳腺、胸肌及區(qū)域淋巴結(jié)。這個手術(shù)到現(xiàn)在已經(jīng)有117年的歷史，經(jīng)歷了4個歷程，

38、從19世紀末的 Halsted根治術(shù)，到20世紀50年代的擴大根治術(shù)，再到60年代的改良根治術(shù)，從80年代保乳手術(shù)開始了。19世紀末Halsted通過大量的臨床觀察和病理解剖學(xué)研究認為：乳腺癌的發(fā)展是先有腫瘤細胞的局部浸潤，后沿淋巴道轉(zhuǎn)移，最后出現(xiàn)血行播散，即在一段時間內(nèi)乳腺癌是一局部疾病，若能將腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)完整切除，就可能治愈。這是當(dāng)時創(chuàng)建Halsted手術(shù)理論的依據(jù)。隨著生物學(xué)和免疫學(xué)研究的深入，F(xiàn)isher首先提出：乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細胞濾過的有效屏障，血流擴散更具有重要的臨床意義。這樣就解決了臨床上許多問題。在循證醫(yī)學(xué)方面，200

39、2年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同時刊登了兩項20年隨訪結(jié)果，一個來自意大利Umberto Veronesi，另一個來自美國Bernard Fisher兩位非常有權(quán)威教授率領(lǐng)的研究小組，報告乳腺癌保留乳房和切除乳房的手術(shù)，結(jié)果均顯示保乳治療與傳統(tǒng)的乳房切除治療生存率無顯著差異。上圖顯示的是保乳手術(shù)術(shù)后加放療治療效果?？梢钥吹竭@是一個孤立的局部復(fù)發(fā)率，保乳手術(shù)加術(shù)后放療后，不管是否腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，其復(fù)發(fā)率都低，所以保乳手術(shù)后一定要做放療。上圖也是早期乳腺癌切除的報道，統(tǒng)計的是乳腺癌死亡率，也可以看到保乳手術(shù)加術(shù)后放療，死亡率降低。目前，乳腺癌保乳手術(shù)的開展現(xiàn)狀，美國保乳手術(shù)占乳腺癌手術(shù)的50%，占早期乳腺

40、癌的75-85%；日本保乳手術(shù)占乳腺癌手術(shù)的40-60%。歐美國家保乳手術(shù)開展迅速。二、國家十五科技攻關(guān)課題早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究國家十五科技攻關(guān)課題早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究，全國10家三甲醫(yī)院參與。這個課題從2001年11月到2004年11月，3年的時間一共有乳腺癌9726例，其中適合做保乳手術(shù)的有4461例，因為要征求患者家屬的意見，要知情同意，實際上要求做保乳手術(shù)的是872例，要求切除乳腺的是3589例。所以，保乳手術(shù)占符合保乳條件病例數(shù)的19.5% ，保乳手術(shù)占同期全部乳腺癌手術(shù)的 9.0%，跟國際上相差較遠。上圖是十五課題保乳與改良根治術(shù)隨訪結(jié)果，統(tǒng)計學(xué)

41、沒有差異。所以，國家十五課題結(jié)果保乳手術(shù)和切除乳房手術(shù)一樣。上圖是國家十五課題保乳美容效果評估。術(shù)后6個月，術(shù)后1年，術(shù)后2年，優(yōu)良分別是89.7%、91.1%、86.6%。保乳手術(shù)以后評價美容效果在2-3年之內(nèi)，是因為受到課題的限制，但是總的和國際報道的基本一樣，大多數(shù)患者都取得了優(yōu)和良的效果。三、中國乳腺癌保乳手術(shù)問題分析中國早期乳腺癌保守手術(shù)所占比例明顯低于歐、美國家。一個原因是早期乳腺癌所占比例明顯低于歐美國家，這是由于我國開展乳腺癌篩查比較晚，而且范圍也不大，歐美國家開展比較早，而且比較規(guī)范，這與早期乳腺癌的檢出有關(guān)系。另外一個很重要的原因是，患者（社會）對保乳手術(shù)認知度差，有些患者

42、認為得了乳腺癌就必須切除乳房，如果保乳就是切不干凈，易復(fù)發(fā)，這種認識是錯誤的。還有就是技術(shù)欠缺，保乳手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作，病理學(xué)科要密切配合外科，具有放療設(shè)備和技術(shù)，以及患者的依從性。如果做了保乳手術(shù)，病人不做放療，也會造成保乳手術(shù)的失敗。上圖是醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1999-2008乳腺癌乳房切除手術(shù)的患者比例（%）。可以看到1999年切除乳房手術(shù)將近在90%多，到2008年下降到70%多。上圖是1999-2008年行保乳手術(shù)的患者所占的比例。1999年很低，不到10%，到了2008年達到了近30%。所以，現(xiàn)在國內(nèi)大醫(yī)院保乳手術(shù)占整個乳腺癌手術(shù)接近30%。中國保乳手術(shù)的主要問題是尚未形成統(tǒng)一“模式”，

43、規(guī)范化不足，隨意性較大。四、NCCN乳腺癌臨床實踐指南與我國乳腺癌診療規(guī)范（一）NCCN乳腺癌臨床實踐指南上圖是美國國家綜合癌癥網(wǎng)NCCN乳腺癌臨床實踐指南，每年更新2次，從2006年有中國版。中國版是結(jié)合中國國情，有適合我國使用的保留，并適當(dāng)注釋或修改，這要跟美國NCCN的專家一起討論，得到許可。上圖左邊是英文版2011年的，右邊是中國版2011年的。NCCN對證據(jù)和共識的分類，分為3類。1類是基于高水平證據(jù)，通過隨機對照研究試驗得出來，是專家組統(tǒng)一的意見。2類分為A、B兩類，2A類基于低水平證據(jù)提出的建議，但是專家組一致同意。2B類是基于低水平證據(jù)提出的建議，專家基本同意，沒有明顯分歧。3

44、類就出現(xiàn)一些明顯的分歧。除非特別指出，在NCCN指南中提出的建議都是在2A類以上的證據(jù)。（二）乳腺癌診療規(guī)范我國衛(wèi)生部醫(yī)政司推出了乳腺癌診療規(guī)范，這是非常重要的。NCCN代表最前沿，是經(jīng)過了大量的臨床隨機試驗得出的一些最新的信息和結(jié)果。我國醫(yī)政司推出的診療規(guī)范，適合于不同級別的醫(yī)院，有一些最基本的要求。對一些基層醫(yī)院，設(shè)備或檢測手段達不到標(biāo)準，里面也提出來轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院需要進行的檢測或者治療。所以更加具體化和實用化，是一個非常有原則性的規(guī)范。五、保乳手術(shù)保乳手術(shù)從20世紀80年代開始。有報道顯示保乳治療與傳統(tǒng)的乳房切除治療生存率無顯著差異。保乳手術(shù)加放療的相對禁忌證和絕對禁忌證分別是什么？（一）

45、保乳手術(shù)加放療的禁忌證1.絕對禁忌證（1）既往做過乳腺或胸壁放療；（2）妊娠期間放療；（3）鉬靶片顯示彌漫可疑的或癌性微小鈣化灶；（4）病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除達到切緣陰性，且不影響美容效果；（5）陽性病理切緣。2.相對禁忌證（1）累及皮膚的活動性結(jié)締組織?。ㄓ绕涫怯财げ『屠钳彛唬?）腫瘤5cm（2B類）；（3）灶狀陽性切緣；（4）已知存在BRCA1/2突變的絕經(jīng)前患者：保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)或發(fā)生對側(cè)乳腺癌的風(fēng)險增加，可以考慮行預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除以降低風(fēng)險。（5）年輕的35歲的患者：已有研究結(jié)果顯示35歲的年輕患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險，因此專家組提醒在選擇保乳手

46、術(shù)時，醫(yī)生應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險。上圖顯示的是 35歲和35歲乳腺癌患者進行保乳手術(shù)以后局部復(fù)發(fā)率情況。第一個是美國賓夕法尼亞大學(xué)，第二個是歐洲癌癥治療研究組織和丹麥的乳腺癌協(xié)會，第三個是荷蘭的Leiden大學(xué)?？梢钥吹?， 35歲的局部復(fù)發(fā)率都大于患者年齡35歲的2-3倍。老年性乳腺癌比較適合做保乳手術(shù)。老年性乳腺癌在歐美一般是70歲以上，中國一些文獻把65歲以上作為老年性乳腺癌。老年乳腺癌生物學(xué)行為，相對于年輕患者惡性程度相對較低，所以適合做保留手術(shù)。另外老年乳腺癌有很多合并癥，手術(shù)做大了不能提高生存率。保乳手術(shù)加放療的絕對禁忌證不包括（ ）窗體頂端A. 既往做過乳腺或胸壁放療B.

47、累及皮膚的活動性結(jié)締組織病C. 妊娠期間放療D. 鉬靶片顯示彌漫可疑的或癌性微小鈣化灶窗體底端A. 既往做過乳腺或胸壁放療B. 累及皮膚的活動性結(jié)締組織病C. 妊娠期間放療D. 鉬靶片顯示彌漫可疑的或癌性微小鈣化灶正確答案：B解析：保乳手術(shù)加放療的絕對禁忌證包括既往做過乳腺或胸壁放療；妊娠期間放療；鉬靶片顯示彌漫可疑的或癌性微小鈣化灶；病變廣泛，不可能通過單一切口的局部切除達到切緣陰性，且不影響美容效果；陽性病理切緣。而累及皮膚的活動性結(jié)締組織病屬于相對禁忌證，所以，選B。（二）保乳手術(shù)的相關(guān)問題1.腫瘤大小（1）3cm，可以直接考慮保乳手術(shù)。（2）3-5cm：行新輔助化療，也有的進行內(nèi)分泌治

48、療。應(yīng)用腫瘤整形外科技術(shù)，在腫瘤切除的同時，借助整形外科技術(shù)修復(fù)，也能夠保證切緣安全度的情況下，有一個好的效益。（3）5cm：能獲得足夠的安全切緣。同時能獲得較好的美容效果。2.腫瘤部位（1）周圍型乳腺癌：適合做保乳手術(shù)，也要考慮其他一些條件。（2）中央型乳腺癌：為了治療腫瘤，保留皮膚的乳房切除術(shù)需切除乳頭乳暈復(fù)合體，現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)尚不足以支持保留乳頭乳暈復(fù)合體的手術(shù)在前瞻性臨床試驗之外用于乳腺癌的治療，這是NCCN提出的。就是說在常規(guī)手術(shù)中，應(yīng)該不包括保留乳頭乳暈的乳腺癌根治性手術(shù)。但是要做臨床研究，選擇一些早期病例，個體化還可以，但不做常規(guī)處理，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)據(jù)支持這樣不會影響術(shù)后復(fù)發(fā)

49、，不會影響生存率。3.多灶多中心病灶（1）概念：多灶性是同一象限主癌灶周圍出現(xiàn)癌灶。多中心性是不同象限同時出現(xiàn)癌灶。（2）行保乳手術(shù)需同時滿足三個條件：一個切口（一個標(biāo)本）；切緣陰性；能獲得良好的美容效果。4.保乳手術(shù)的切口設(shè)計上圖是是美國乳腺與腸道外科縫合治療研究組NACDP所推薦的切口設(shè)計。如果腫瘤在乳頭的上方，如左圖一所示，就做弧形切口；如果在乳頭的下方，如左圖二所示，就做放射狀切口。保乳手術(shù)還要做腋窩淋巴結(jié)的清掃，應(yīng)該是另做切口，就是做兩個切口（左圖三）。當(dāng)然也有一些對于外上象限腫瘤用一個切口延伸到腋窩，如右圖所示也可以，手術(shù)操作很方便，但是美容效果，特別是年輕人的效果不如設(shè)計兩個切口

50、好，可以根據(jù)具體的病人情況進行選擇。保乳手術(shù)腋窩淋巴結(jié)的清掃范圍，應(yīng)該是從背闊肌的前緣到胸小肌的內(nèi)側(cè)，也就是常說的NO1、NO2。上圖所示的病人，是在左側(cè)乳房外上象限做了局部的擴大切除加上腋窩淋巴結(jié)的清掃。這是保乳手術(shù)的美容效果。5.保乳手術(shù)的切緣問題浸潤性癌要保證病理切緣陰性。對顯微鏡下有局灶性陽性切緣，但不伴有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分的病例，選擇性實施保乳手術(shù)是合理的，對這部分患者術(shù)后應(yīng)給予更高劑量的瘤床推量照射。對于導(dǎo)管原位癌，專家普遍認為：切緣10mm切緣為陰性；若切緣1mm-10mm，切緣越寬局部復(fù)發(fā)率越低，這都是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；切緣1mm為不足。保乳手術(shù)的標(biāo)本送到病理科要進行切緣評估。首先

51、是手術(shù)標(biāo)本定位，另外對切緣狀況進行肉眼及顯微鏡下描述，在報告中體現(xiàn)腫瘤與切緣最近距離、方位及腫瘤類型，包括浸潤性癌、導(dǎo)管原位癌。上圖是穿白大衣的是病理科大夫，與外科大夫在共同觀看病理切片。6.保乳手術(shù)切除腫瘤表面皮膚問題保乳手術(shù)切除腫瘤表面皮膚需切除穿刺針道和活檢斑痕，不要求切除過多皮膚，因為保乳手術(shù)都是早期乳腺癌，均為、期乳腺癌，直接侵犯皮膚的病例不適合做，也不包括在保乳范圍內(nèi)。7.腫瘤整形外科保乳手術(shù)中采用腫瘤外科與整形外科技術(shù)，更廣泛地切除乳腺組織，并可獲得良好的美容效果。為了美容效果，不能姑息乳腺組織。首先在保證患者切緣干凈，保證治愈的前提下，切除以后的缺損可以通過整形外科手術(shù)修復(fù)。上

52、圖患者乳腺癌位于右側(cè)乳房內(nèi)側(cè)，可以看到圖中是保乳手術(shù)后，做了1期的乳房修復(fù)，用背闊肌肌皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)過來修復(fù)局部缺損，非常平，腋窩也沒有缺損，所以保乳手術(shù)為了達到更好的美容效果，也可以結(jié)合1期的乳房修復(fù)進行。我國乳腺癌篩查在逐漸走向規(guī)范化。保乳手術(shù)的理念逐漸被社會所接受，現(xiàn)在要求做保乳手術(shù)的患者越來越多，放療技術(shù)和設(shè)備在逐漸普及，加上新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療和腫瘤整形外科手術(shù)，拓展了保乳手術(shù)的可行性空間。保乳治療必將成為我國早期乳腺癌的主要治療模式。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 余子豪寫在課前的話乳腺癌的放射治療是臨床上乳腺癌治療很常見的方法之一，本治療方法在乳腺癌綜合治療中有較好的地位，目前，

53、乳腺癌也成為讓臨床醫(yī)生頭疼的疾病。近年來本病的發(fā)病率不斷增高，但是在臨床上并沒有得到合理規(guī)范的診治。本課件就該方面進行詳細闡述，旨在促進乳腺癌的放射治療在臨床工作中得到更加合理而有效的應(yīng)用。一、早期乳腺癌的放射治療（一）放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位 放射治療在乳腺癌綜合治療中的作用體現(xiàn)在早期患者乳房保留手術(shù)后的需要進行根治性放療。其次在改良根治性，術(shù)后高危復(fù)發(fā)者需術(shù)后放療。再有對局部晚期乳腺癌及根治手術(shù)后局部區(qū)域出現(xiàn)復(fù)發(fā)需要放射治療。 （二）保乳治療 1 、早期乳腺癌保乳手術(shù)和放療成功的關(guān)鍵 保乳治療已經(jīng)成為1、2期乳腺癌主要的治療方法。早期乳腺癌保乳治療的理論根據(jù)在于手術(shù)切除原發(fā)病變,通

54、過中等劑量放療進行控制亞臨床病灶。以達到根治術(shù)一樣的療效并保留完整的乳房,有良好的美容效果跟功能。保乳成功的關(guān)鍵主要在于正確選擇病人及運用最佳的治療技術(shù)兩個方面,包括外科、放療，輔助全身治療。選擇病人需考慮影響復(fù)發(fā)及美容效果的因素兩方面。 從現(xiàn)代臨床研究結(jié)果來看，影響復(fù)發(fā)的因素主要有兩個方面，即乳腺內(nèi)有無多中心或多病灶，若有經(jīng)保乳治療后復(fù)發(fā)率是很高。有文獻統(tǒng)計在16%到40%。廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分保乳后復(fù)發(fā)率達到9%到23%。 影響美容效果的因素包括有腫瘤和乳腺的比例、腫瘤的部位、乳房過大或過小、膠原性血管疾病。腫瘤和乳腺的比例在美容效果上影響與對側(cè)正常的乳房比例。對于腫瘤的部位多主張乳腺邊緣區(qū)較

55、適合做保乳治療。乳房過大或過小者不太合適保乳治療。有膠原性血管疾病亦不考慮保乳治療。 2 、保乳手術(shù)和放療的絕對禁忌證 保乳手術(shù)和放療的絕對禁忌證包括有以下方面，分別是： （1）在不同象限兩個或者兩個以上的腫瘤，乳腺鋼板照相時發(fā)現(xiàn)有彌漫性纖維鈣化，是多發(fā)或多中心病變者不能保乳。 （2）腫瘤切掉后病理檢查時發(fā)現(xiàn)切緣持續(xù)陽性者，應(yīng)采用全乳房切除。 （3）乳腺已做過放療者。 （4）妊娠期的婦女。 保乳手術(shù)和放療的相對禁忌證主要從美容效果的好壞考慮，包括有膠原性脈管病史、腫瘤與乳房比例失調(diào)、大乳房或下垂乳，一般不建議保乳治療。 3 、早期乳腺癌保乳手術(shù)和根治性放療治療步驟 正確選擇病人后要用最佳的治療

56、方法進行治療。手術(shù)主要考慮腫塊的切除，首先需考慮手術(shù)切口的選擇，若在乳房上半部的腫瘤，選擇在跟乳暈平衡的弧形切口，若下部可做放射狀的切口。其次考慮切除范圍的選擇，一般做腫塊切除或象限切除，腫塊切除范圍比較小，大概 1.5公分 到 2公分 。象限切除范圍比較大，在腫塊外緣 3公分 ，同時胸大肌筋膜亦要切除，因此，腫塊切除后需做病理檢查以查看切緣是否干凈。 4 、手術(shù)切緣情況與復(fù)發(fā) 切緣陽性可使局部復(fù)發(fā)率明顯增大，局灶性的纖維殘留不做再擴大切除，可通過增加術(shù)后局部放射劑量提高療效。切緣有肉眼殘留，或有彌漫性顯微殘留應(yīng)再切或做乳腺切除術(shù)。另外，廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分切緣有殘留時改做乳腺切除術(shù)。手術(shù)殘腔的處

57、理予淺表的筋膜縫合，對乳房外形的影響較小，美容效果好。另外可以將乳房對縫，此方法可使乳腺一定變形，會影響美容效果。淋巴結(jié)的處理應(yīng)予第1、第2水平淋巴結(jié)解剖，另外不做腋窩的解剖可做放射治療。 5 、早期乳腺癌保乳手術(shù)和根治性放療照射范圍 外科處理完后進行放射治療，需要注意以下方面： （1） 照射范圍，若有腋窩淋巴結(jié)無解剖，照射范圍應(yīng)包括乳腺、腋窩、鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)。若腋窩解剖后需根據(jù)病理檢查的結(jié)果決定乳腺照射范圍。若腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移個數(shù)在3個以下，只需要照全乳腺。若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕對值超過4個，照射乳腺及鎖骨上。 （2） 照射劑量，全乳腺照射時一般給4500到5000cGy，45周后每次照射

58、劑量由180到200cGy，5次 / 周 。全乳腺照射完后需要對原發(fā)區(qū)加至1000到2000cGy/1-2周。區(qū)域淋巴結(jié)照射劑量為4500到5000cGy/4.5-5.5周，腋窩淋巴結(jié)區(qū)作單純放療者可以再加照1000-1500cGy/1-1.5周。早期乳腺癌保乳手術(shù)和根治性放療后的全身性輔助治療可用CMF或CAF方案X 6周期，另外亦可配合輔助性內(nèi)分泌治療。 (三) 三苯氧胺 (TAM) 輔助治療替代術(shù)后放療的研究 關(guān)于早期乳腺癌保乳治療，2004年在JNCI雜志上有系統(tǒng)性分析中，共收集了文獻報道15個臨床隨機研究，有病例數(shù)9422例，結(jié)果顯示腫塊切掉后不放療的復(fù)發(fā)危險性是放療的3倍。另研究發(fā)

59、現(xiàn)，乳腺癌早期而受體陽性不一定腫塊切除后放療，用三苯氧氨治療亦可。 早期乳癌保乳術(shù)后放療和化療療效的隨機研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)存在以下問題，即首先對于放、化療結(jié)合最佳次序尚有爭論；其次，針對腫塊切緣無腫瘤者，放化療次序?qū)Ο熜o明顯影響；對于切緣不凈者，應(yīng)先放后化療；若一定要先化療后放療時，開始放療時間不應(yīng)晚于術(shù)后6個月；最后一個共識，針對乳腺癌不主張做同步放化療，對療效的提高意義不大，相反副作用明顯的增加。 （四）保乳治療后同側(cè)乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)情況 保乳治療后10年復(fù)發(fā)率是8%到12%。在局部復(fù)發(fā)同時有遠處轉(zhuǎn)移者不適合做全乳房切除。全乳切除后第二次局部復(fù)發(fā)后再做挽救治療，如全乳切除完后根據(jù)情況決定做化療，還可

60、以得到比較好的生存結(jié)果，復(fù)發(fā)后十年生存率到64.5%，腫瘤的專項生存率到71.2%。 早期乳腺癌保乳治療與放療中，早期乳腺癌保乳手術(shù)和根治性放療的療效與根治術(shù)相同。其次，用保乳手術(shù)和根治性放療后，大多數(shù)病 人能保留乳房，有良好的美容效果。再有，乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率是在10%左右，以乳腺原發(fā)灶跟它周圍的區(qū)域為主。最后，出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)以后，再做乳腺切除仍能得到很好的療效。 （五）前哨淋巴結(jié)檢測可判斷愈后 對前哨淋巴結(jié)已經(jīng)有很成熟的經(jīng)驗，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機率預(yù)測率達到100%。假陰性率大約有 4% 左右。 為了對早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測，基于NSABP-32試驗前哨淋巴結(jié)陰性。美國外科學(xué)會腫瘤組Z0