新生兒窒息復(fù)蘇指南解讀(2010版)課件

1、新生兒窒息復(fù)蘇指南2010版解讀1確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù) 人員在場(chǎng)。2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生 兒的平穩(wěn)過(guò)渡。3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟(1)快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；(3)氣管插管正壓通氣和胸外按

2、壓；(4)藥物和(或)擴(kuò)容。指南目標(biāo)和原則復(fù)蘇準(zhǔn)備 1.每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。 2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1名。 3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 4.復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。 5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4四項(xiàng)指標(biāo)： 足月妊娠? 羊水清? 有哭聲或呼吸? 肌張力好? 如以上四項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。新生兒復(fù)蘇指南保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯

3、子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重1500g（孕周32周）的極低出生體重兒(VLBWI)可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口、咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)(8F或10F)清理分泌物，先口咽后鼻。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(10s)，吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg(1

4、mmHg=0.133kPa)。 新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇 羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠是稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾（舊版無(wú)）。刺激：用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇舊：有關(guān)用氧的推薦：本指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)用純氧，但也可用21%100%的氧對(duì)足月兒或早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90s時(shí)仍無(wú)改

5、善則應(yīng)將氧濃度提高到100%；對(duì)早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧(以40%為宜)并及時(shí)使用經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氧飽和度使其維持在90%95%。如用自動(dòng)充氣式氣囊時(shí)去除儲(chǔ)氧袋(或管)即可得到40濃度的氧。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟初步復(fù)蘇新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要2025cmH2O(1cmH20=0.098kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040cmH20，以后維持在20cmH20。(2)通氣頻率4060次min(胸外按壓時(shí)為30次min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心

6、率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度(膚色)來(lái)評(píng)價(jià)。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜。(5)經(jīng)30S(100%氧)充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率2 min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過(guò)在空氣中敞開端口來(lái)緩解。(

7、7)國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250 ml)，使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T一組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連

8、。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cmH20、呼氣末正壓5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管的指征：(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。(2)氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或需要延長(zhǎng)。(3)胸外按壓。(4)經(jīng)氣管注入藥物。(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插

9、管準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無(wú)管肩)、不透射線和有厘米(cm)刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端。體重導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)(mm)唇-端距離(cm)10002.56-720003.07-830003.58-930004.09-10不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇唇-端距離：為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4)整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成(并常規(guī)作1次氣管吸引)。插入導(dǎo)管時(shí)，

10、如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉鏡下經(jīng)口氣管插管確定導(dǎo)管位置正確的方法(1)胸廓起伏對(duì)稱；(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音；(3)無(wú)胃部擴(kuò)張；(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧

11、氣；(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。(6)有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟喉罩氣道指征(1)新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。(2)小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3)新生兒體重2000 g。新生兒復(fù)蘇指南方法 喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插” 法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23ml后，

12、擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。復(fù)蘇的步驟喉罩氣道新生兒復(fù)蘇指南方法應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果；雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指不應(yīng)離開胸壁

13、。復(fù)蘇的步驟胸外按壓新生兒復(fù)蘇指南 胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5 s，2 s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評(píng)估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。復(fù)蘇的步驟胸外按壓新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟藥物在新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩的常見原因是肺部充盈不充分或嚴(yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇

14、的步驟藥物腎上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)10min)緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟藥物新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)不推薦使用碳酸氫鈉。臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素或擴(kuò)容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插入過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。特殊復(fù)蘇情況 如按窒息復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況

15、應(yīng)有改善。如無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，聽診未聞及呼吸音，可能有以下問(wèn)題(表2)。 新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問(wèn)題。復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：(1)體溫管理；(2)生命體征監(jiān)測(cè)；(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：氧飽和度、心率、血壓、血細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。 復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。 一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，

16、低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題一、體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)出生體重1500g的極低出生體重兒(VLBWI)（尤其是出生體重1000g的超低出生體重兒(ELBWI)）出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫(見初步復(fù)蘇部分)。二、對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒（對(duì)出生體重1500g的VLBWI尤其是出生體重1000g的ELBWI），因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)易發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要（立即氣管插管）氣管內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。三、早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易受傷害。正壓通氣需要有恒定的

17、吸氣峰壓(PIP)及呼氣末正壓(PEEP)。指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。四、由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)保溫，避免使用高滲藥物，注意操作輕柔，維持顱壓穩(wěn)定。五、圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲喂養(yǎng)或進(jìn)行微量喂養(yǎng)。六、早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行經(jīng)皮氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)使經(jīng)皮氧飽和度維持在85%95%（9O%95%），并定期隨訪眼底。新生兒復(fù)蘇流程圖足月妊娠? 羊水清嗎?有呼吸或哭聲? 肌張力好? 保持體溫，清潔氣道(必要時(shí))擦干全身，給予刺激心率100次/分呼吸暫?；虼雍粑龎和?氣飽