電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、關(guān)于電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 電子護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄?；疽蟮诙垼琍PT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 基本要求 1、電子護(hù)理文書錄入應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。護(hù)理文書書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，保持醫(yī)療文書與護(hù)理文書的一致性。 2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無(wú)正式中

2、文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本要求 3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制，計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。 4、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。 5、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護(hù)理人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。 實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培/試用期護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月基本要求 進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，提出申請(qǐng)，由護(hù)理部

3、、科教科認(rèn)定、登記備案，方有資質(zhì)書寫護(hù)理文書。 上級(jí)護(hù)士有審閱修改下級(jí)護(hù)士病歷的責(zé)任，修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 6、因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄，責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。 7、急診護(hù)理記錄：對(duì)收入急診搶救患者以及留察期 間患者，應(yīng)當(dāng)書寫護(hù)理觀察記錄。基本要求第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單2、體溫監(jiān)測(cè)頻次與繪制；3、脈搏監(jiān)測(cè)頻次與繪制；4、呼吸監(jiān)測(cè)頻次與繪制； 5、呼吸欄以下項(xiàng)目的填寫。 1、體溫單40-42度之

4、間填寫；第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單 體溫單4042之間填寫編號(hào)項(xiàng)目繪制備注1入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間紅色時(shí)間系統(tǒng)自動(dòng)生成，可以修改2手術(shù)/分娩紅色手術(shù)天數(shù)：第2次/第1次，至14日急性傳染病的患病日數(shù)3出院/死亡時(shí)間紅色死亡時(shí)間與醫(yī)囑一致4請(qǐng)假、外出、拒測(cè)藍(lán)色填寫匯報(bào)記錄，注明請(qǐng)假原因不與患者體溫、脈搏前后連線第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-體溫頻次 體溫監(jiān)測(cè)頻率與繪制時(shí)間編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）繪制時(shí)間備注1一般患者28:00-16:002新人、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)44:00-8:00-16:00-20:003口溫37.3，且3944:00-8:00-16:0

5、0-20:004口溫39.1，且4164:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:005口溫41.1，且3524（1小時(shí)/次）4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00余下體溫值寫在護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)6病危、特級(jí)護(hù)理64:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:007病重、級(jí)護(hù)理44:00-8:00-16:00-20:00第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-體溫繪制 體溫的繪制編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1口腔溫度藍(lán)點(diǎn)“”2腋下溫度藍(lán)叉“”3肛溫藍(lán)圈“”4口溫42時(shí)在42線下用藍(lán)筆填寫“體溫值”并與相鄰體溫相連5體溫上升或下降幅度

6、較大者應(yīng)進(jìn)行復(fù)測(cè)原體溫符號(hào)上方繪制藍(lán)色“v”長(zhǎng)度不超過2小格6高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測(cè)的體溫值降溫前體溫的同一縱格內(nèi)繪制紅圈“”紅虛線與降溫前體溫相連，4h內(nèi)多次降溫者僅繪制第一次降溫處理后的體溫值7口溫35時(shí)，長(zhǎng)度不超過2小格；在35處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“”并與相鄰的體溫相連8人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“”空格欄的相應(yīng)時(shí)間填寫“人工冬眠”第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-脈搏/心率 脈搏及心率的繪制編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1脈搏紅點(diǎn)“”脈搏監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步2脈搏與體溫重疊時(shí)先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外繪制脈搏“”3脈

7、搏短絀心率以紅圈“”表示脈搏與心率之間以紅線連接4安置心臟起博器心率以紅“H”標(biāo)識(shí)在心率值處填寫“H”5脈搏、心率210次分時(shí)在210次分處繪制脈搏、心率，并在210次分線下頂格填寫脈搏/心率值紅筆填寫6脈搏、心率40次/分時(shí)在40次/分處繪制脈搏、心率，并在40次分線下頂格填寫脈搏/心率值紅筆填寫第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-呼吸欄 呼吸欄的填寫編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1呼吸藍(lán)筆上下交錯(cuò)填寫呼吸值，第1次值填寫在上方監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步2輔助呼吸以藍(lán)色“R”表示，上下交錯(cuò)填寫參數(shù)填寫在續(xù)頁(yè)或?qū)Ｓ糜涗泦蔚谑?，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-呼吸欄以下 呼吸

8、欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與填寫編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注1血壓患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)1次醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測(cè)血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測(cè)血壓者僅填寫1次（上午）血壓值，余下值填寫在續(xù)頁(yè)術(shù)晨8：00時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫在體溫單及護(hù)理記錄單手術(shù)后回病房時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫在體溫單及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單2體重患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)血壓1次不能監(jiān)測(cè)體重者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注3身高患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)不能監(jiān)測(cè)身高者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體溫單-呼吸欄以下 呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與記錄（接上頁(yè)）編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注4入量/出量前日7:00時(shí)當(dāng)日7:0

9、0時(shí)入/出總量0:00時(shí) 7:00時(shí)入/出總量填寫在當(dāng)日入量欄左側(cè)次日24小時(shí)入/出總量填寫在同一欄右側(cè)，以“”隔開（如7h入量24h入量）5大便前日16：00時(shí)當(dāng)日16：00時(shí)大便次數(shù)/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛門“”表示灌腸“E”表示灌腸后排便次數(shù)無(wú)法計(jì)數(shù)者“/E”標(biāo)示三日未排大便者填寫匯報(bào)處理記錄6尿量同入量/出量7空格欄引流量：同入量/出量填寫引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿ml）過敏史/藥物試驗(yàn)陽(yáng)性填寫過敏食物/藥物名稱疼痛評(píng)估，術(shù)后1次/班，癌痛者2次/周填寫在續(xù)頁(yè)或癌痛疼痛評(píng)估單人工冬眠/亞低溫治療填寫人工冬眠/亞低溫治療名稱第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

10、6月第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑編號(hào)項(xiàng)目有效期失效期備注1長(zhǎng)期醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效啟停病危、病重及級(jí)護(hù)理時(shí)書寫護(hù)理觀察記錄長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）24小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效2臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)特殊檢查、特殊用藥、ST醫(yī)囑、危急值報(bào)告及病情變化等時(shí)，應(yīng)書寫護(hù)理觀察記錄臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）12小時(shí)內(nèi)僅執(zhí)行1次過期未執(zhí)行者，用紅筆標(biāo)注“未用”并簽名藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性者填寫觀察記錄，并在體溫單上標(biāo)注搶救患者時(shí)口頭醫(yī)囑立即執(zhí)行復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)根

11、據(jù)醫(yī)囑據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并書寫護(hù)理?yè)尵扔涗洆尵柔t(yī)囑立即執(zhí)行書寫護(hù)理?yè)尵扔涗浀谑邚?，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑執(zhí)行單 長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單編號(hào)項(xiàng)目有效期失效期備注1長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效執(zhí)行后簽名手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效以前醫(yī)囑作廢,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單特殊原因（欠費(fèi)等)未執(zhí)行醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效注明原因,并書寫匯報(bào)記錄自備藥、瓶裝或盒裝藥24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效交待使用方法，患者/家屬簽名2臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單24小時(shí)內(nèi)超過24小時(shí)失效立即執(zhí)行者，可以不填寫執(zhí)行單第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)

12、理記錄單135426 護(hù)理記錄首頁(yè) 護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè) 手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 護(hù)理計(jì)劃單 健康教育計(jì)劃單 輸血記錄單第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄單-要求一、要求 1、記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間，首次記錄在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成。 2、生命體征：根據(jù)患者病情、醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)記錄。 3、入院時(shí)行患者自理能力評(píng)估，制訂健康教育計(jì)劃及危重病人護(hù)理計(jì)劃（特級(jí)護(hù)理、級(jí)護(hù)理），填寫護(hù)理記錄首頁(yè)，生命體征異常者，向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)，并書寫觀察記錄。 第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄-要求 4、自理能力評(píng)估、健康教育計(jì)劃及危重患者護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)修訂

13、和評(píng)估。 5、時(shí)間填寫 每頁(yè)第一行填寫年、月、日、時(shí)。 跨年或月時(shí)填寫年、月、日、時(shí)或月、日、時(shí)。 24:00時(shí)后的第一次記錄填寫月、日、時(shí)，余下的同一天記錄只填寫時(shí)間。 上頁(yè)未記錄完的連續(xù)性記錄，換頁(yè)的第一行應(yīng)填寫年、月、日、時(shí)。第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄-要求 5、多重耐藥菌感染：按規(guī)定作特殊標(biāo)識(shí)，并書寫護(hù)理觀察記錄。 6、120急診入手術(shù)室病人：手術(shù)室填寫體溫單及護(hù)理記錄首頁(yè)，其它資料由接收科室填寫。 7、除120急診入手術(shù)室及日間手術(shù)病人不作術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外，其余手術(shù)病人均要行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由病人入手術(shù)室前的科室評(píng)估。第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2

14、022年6月護(hù)理記錄-首頁(yè)二、護(hù)理記錄單首頁(yè)1、入院原因： 記錄患者主觀（主訴）和客觀（護(hù)理人員觀察）資料，即患病時(shí)出現(xiàn)的癥狀、體征、護(hù)理觀察及檢查異常的結(jié)果、與患者疾病相關(guān)的資料。內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。 2、護(hù)理措施： 記錄監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物試驗(yàn)陽(yáng)性、ST醫(yī)囑、生命體征異常匯報(bào)情況、專科護(hù)理、健康宣教及安全防范措施等內(nèi)容。 第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄-續(xù)頁(yè)三、護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè) 1、根據(jù)醫(yī)囑及病情變化記錄； 2、書寫頻次: 根據(jù)醫(yī)囑、病情、護(hù)理常規(guī)確定，由責(zé)任/值班護(hù)士當(dāng)班完成。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成，記錄時(shí)間具體到分鐘。第二十

15、四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄-特殊記錄 特殊護(hù)理記錄編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1拒絕接受治療及護(hù)理填寫匯報(bào)記錄2心電監(jiān)護(hù)記錄第一次監(jiān)護(hù)儀值，以后根據(jù)醫(yī)囑、病情、等級(jí)護(hù)理記錄，至少每班記錄一次。3手術(shù)記錄:手術(shù)前一日填寫病房手術(shù)交接記錄及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單術(shù)前晚20:00時(shí)、術(shù)晨8:00時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄術(shù)后回病房時(shí)填寫術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（術(shù)后第一次觀察記錄）術(shù)后24小時(shí)每班至少記錄1次大手術(shù)后病人根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別記錄介入/微創(chuàng)手術(shù)同手術(shù)患者記錄4轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出記錄包括生命體征、病情，特殊檢查、及轉(zhuǎn)出時(shí)間、特殊治療、向轉(zhuǎn)入科室交待的注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)入記錄包括轉(zhuǎn)入時(shí)間、生命體征、病情及陽(yáng)

16、性體征、自理能力評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)（跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落）評(píng)估及安全防護(hù)措施、疼痛評(píng)估、特殊檢查、特殊治療、?？谱o(hù)理及健康宣教第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄特殊記錄 特殊護(hù)理記錄（接上頁(yè)）編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容5搶救記錄 按搶救時(shí)間先后順序準(zhǔn)確記錄患者、意識(shí)、瞳孔、生命體征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復(fù)蘇）、護(hù)理、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱等內(nèi)容，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6死亡記錄 經(jīng)搶救患者仍(無(wú))意識(shí)、（無(wú)）自主呼吸，大動(dòng)脈（無(wú)）搏動(dòng)，血壓（值為0 /0mmHg），心電圖或心電監(jiān)護(hù)顯示心跳、呼吸波（為等電線)，反射(壓眶反射消失)、瞳孔（

17、散大固定,光反射消失）、 醫(yī)生宣布患者于時(shí)間臨床死亡、（遵醫(yī)囑）停止心肺復(fù)蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護(hù)士職稱及姓名，行尸體料理，尸體去向。7出院記錄：手術(shù)患者出院記錄 包括生命體征、病情、傷口情況、有無(wú)引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。一般患者出院記錄 包括患者出院時(shí)生命體征、病情、皮膚、管道、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息、）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄頻次 護(hù)理記錄書寫頻次(續(xù)頁(yè))編號(hào)項(xiàng)目頻次1根據(jù)病情及等級(jí)護(hù)理：病危、特級(jí)護(hù)理日間1次/2h ，夜間1次/4h病重級(jí)護(hù)理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定1次

18、/日,級(jí)護(hù)理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定次/日病重級(jí)護(hù)理入院當(dāng)天1次/班，病情穩(wěn)定1次/隔日、級(jí)護(hù)理病情變化（主訴不適）隨時(shí)記錄第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄頻次 護(hù)理記錄書寫頻次(接上頁(yè))編號(hào)項(xiàng)目頻次2根據(jù)醫(yī)囑：?jiǎn)⑼２∥！⒉≈?、等?jí)護(hù)理、監(jiān)測(cè)醫(yī)囑囑1次術(shù)前日白班、術(shù)前晚、術(shù)晨、各1次手術(shù)后（第1次填寫術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）1次/h，連續(xù)3次（局部麻醉除外）術(shù)后24小時(shí) 至少1次/班大手術(shù)病人按病情及等級(jí)護(hù)理記錄輸血續(xù)頁(yè)填寫遵醫(yī)囑輸血轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院時(shí)1次第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄頻次 護(hù)理記錄書寫頻次(接上頁(yè))編號(hào)項(xiàng)目頻次3病情變化時(shí)：至少

19、1次 監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、st醫(yī)囑 特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、安置導(dǎo)管時(shí) 搶救、死亡等醫(yī)囑 患者訴身體不適-（入院主訴的效果評(píng)價(jià)） 疼痛追蹤及效果評(píng)價(jià)1次/班，病情穩(wěn)定1次/日 高?；颊?跌倒墜床、壓瘡及導(dǎo)管脫落危險(xiǎn))按高危病人管理制度執(zhí)行 使用約束帶至少1次/班4患者拒絕檢查、治療及護(hù)理、發(fā)生意外時(shí)至少1次第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 自理能力/健康教育計(jì)劃評(píng)估頻次編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頻次評(píng)估時(shí)限1自理能力 評(píng)估 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi) 手術(shù)前后1次當(dāng)班 啟停病危/病重、特級(jí)/級(jí)護(hù)理等病情變化時(shí)1次當(dāng)班 轉(zhuǎn)出出院1次轉(zhuǎn)出/出院前2健康教育 計(jì)劃 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi) 手術(shù)前后、分娩

20、1次當(dāng)班 特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管1次當(dāng)班啟停病危/病重、特級(jí)/級(jí)護(hù)理等病情變化時(shí)1次當(dāng)班 轉(zhuǎn)出出院時(shí)1次轉(zhuǎn)出出院前第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 護(hù)理計(jì)劃/疼痛評(píng)估頻次編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容頻次評(píng)估時(shí)限1護(hù)理計(jì)劃 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi)手術(shù)前后1次當(dāng)班 特殊檢查、特殊治療、安置導(dǎo)管1次當(dāng)班 啟停病危、病重、特/級(jí)護(hù)理等病情變化1次當(dāng)班 轉(zhuǎn)出出院1次轉(zhuǎn)出出院前2疼痛評(píng)估 入院/轉(zhuǎn)入1次2小時(shí)內(nèi) 疼痛患者（病情穩(wěn)定1次/日）1次/班當(dāng)班 使用止痛藥后/手術(shù)前1次當(dāng)班 手術(shù)后/分娩后24小時(shí)內(nèi)1次/班當(dāng)班 腫瘤患者2次/周白班 轉(zhuǎn)出出院時(shí)1次轉(zhuǎn)出出院前第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作

21、于2022年6月 跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治 編號(hào)項(xiàng)目頻次護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃備注1新入1次（特）2轉(zhuǎn)入1次（特）續(xù)頁(yè)3手術(shù)前1次4手術(shù)后1次（特）5分娩后1次（特）續(xù)頁(yè)6啟停病危、病重各1次（特）續(xù)頁(yè)7啟停特級(jí)、護(hù)各1次（特）續(xù)頁(yè)8病情變化1次（特）續(xù)頁(yè)9評(píng)分45分1次/周（特）高危評(píng)估表第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 導(dǎo)管管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治 編號(hào)項(xiàng)目頻次護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃備注1新入1次（特）2轉(zhuǎn)出1次續(xù)頁(yè)3轉(zhuǎn)入1次（特）續(xù)頁(yè)4手術(shù)前1次5手術(shù)后1次（特）6安置導(dǎo)道1次（特）續(xù)頁(yè)7出院1次續(xù)頁(yè)8評(píng)分9分1次/周（特）高危評(píng)估表第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

22、月 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治編號(hào)項(xiàng)目頻次護(hù)理計(jì)劃健康教育計(jì)劃備注1新入1次(特/)2轉(zhuǎn)入1次(特/)續(xù)頁(yè)3壓瘡患者1次/班(特/)防/治療單4病情變化1次(特/)續(xù)頁(yè)5手術(shù)前1次6手術(shù)/分娩后1次(特/)7評(píng)分13分-14分1次/周(特/)防治療單8評(píng)分12分1次/日(特/)防/治療單9評(píng)分9分1次/班(特/)防/治療單10轉(zhuǎn)出/出院1次壓瘡患者第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月記錄人 王XX 李XX 時(shí)間 2017年8月15日16 時(shí)52分 護(hù)理記錄單首頁(yè) 科別 呼吸一科 床號(hào) 39 住院病歷號(hào) 1000999 入院診斷 咯血待診姓 名 張XX 性別 男 女 年齡 58 歲（月）入

23、院方式 步行 扶行 輪椅 平車 其他入院原因：患者訴咳嗽2月，胸痛伴咯血1天，觀察：急性重病容，面色蒼白，自動(dòng)體位。門診照片示：右上肺癌？生命體征 T 37.2 P 96 次/分 R 21 次/分 BP 106/68 mmHg SPO2 93 % 意識(shí)狀態(tài) 清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 瞳 孔 左 3 光反射 靈敏 遲鈍 消失 右 3 光反射 靈敏 遲鈍 消失帶入導(dǎo)管 無(wú) 有（胃管 靜脈置管 引流管 其它 ）皮 膚 顏 色 正常 異常（蒼白 潮紅 黃疸 紫紺 紫癜 其它 ） 完整性 完整 破損（部位 大小 ） 壓瘡 （部位/分期/面積 ）過 敏 史 不清楚 無(wú) 有（藥物

24、青霉素_ 食物 其它 ）自理能力分級(jí) Barthel評(píng)分 85 分 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無(wú)需依賴 跌倒/墜床危險(xiǎn)因素 無(wú) 有（Morse評(píng)分 38分) 壓瘡危險(xiǎn)因素 無(wú) 有(Braden評(píng)分 15 分)導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素 無(wú) 有 (評(píng)分 3 分 )疼 痛 無(wú) 有 部位 胸痛 疼痛強(qiáng)度 NRS評(píng)分 FPS-R評(píng)分 3 分病 情 病危 病重 護(hù)理級(jí)別 特級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí) 飲食類型 禁食 流質(zhì) 軟食 普食 低脂低鹽 糖尿病飲食 其它 忌辛辣食物 護(hù)理措施：遵醫(yī)囑吸氧3Lmin，床旁心電監(jiān)護(hù)，q4h觀察生命體征，囑臥床休息，指導(dǎo)病人正確的排痰方法，防窒息；進(jìn)清淡、易消化、溫涼食物，戒煙、酒，保持

25、情緒穩(wěn)定；留伴一人，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒/墜床、防導(dǎo)管脫落及壓瘡發(fā)生，密切觀察咳嗽、咯血、胸痛等病情變化。第三十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 輸血護(hù)理記錄單科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號(hào) 39 住院病歷號(hào)1000999 血型AB一、血液核查血袋號(hào)20058006 血型 AB RH陰性 血液品種紅細(xì)胞懸液 血液質(zhì)量 正常 血量 2 u ml 血液有效期內(nèi)配血結(jié)果相合 是 否 二、輸血前核查1、發(fā)血時(shí)間 2017 年 8 月 9 日 13 時(shí) 18 分 取回時(shí)間 2017 年 8 月 9 日 13 時(shí) 2

26、8 分2、發(fā)血單與血袋標(biāo)簽的血型、血袋號(hào)、血液品種、血量一致，配血結(jié)果相合 是 否_ 三、床旁核查發(fā)血單、病歷、患者信息（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、血型）一致 是 否_ 核查人1 王XX 核查人2 劉XX 核查時(shí)間 2017 年 8 月 9 日 13 時(shí) 40 分四、輸血操作及觀察1、生命體征 T 36.2 P 80 次/分 R 18 次/分 BP 112 / 76 mmHg 2、輸血開始時(shí)間 2017 年 8 月 9 日 13 時(shí) 45 分3、前15分鐘輸血速度 15 滴/分4、前15分鐘輸血內(nèi)不良反應(yīng) 無(wú) 有（請(qǐng)?zhí)顚? ）發(fā)生時(shí)間：臨床表現(xiàn)：處理：結(jié)果：護(hù)士簽名 王XX 時(shí)

27、間 2017 年 8 月 9 日 13 時(shí) 45 分第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 輸血護(hù)理記錄單（接上頁(yè)）科別 呼吸一科 姓名 張XX 性別 男 年齡 58歲 床號(hào) 39 住院病歷號(hào) 1000999 血型 AB4、輸血15分鐘后調(diào)整輸血速度為 50 滴/分5、生命體征 T 36.5 P 78 次/分 R 18 次/分 BP 116 / 78 mmHg 6、輸血過程中不良反應(yīng) 無(wú) 有（請(qǐng)?zhí)顚? ）發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分發(fā)生時(shí)間：臨床表現(xiàn)：處理：護(hù)士簽名 王XX 時(shí)間 2017 年 8 月 9 日 14 時(shí) 10 分6、特殊情況 無(wú) 加壓輸血 加溫輸血 異常緊急輸血 緊

28、急搶救輸血 其它 7、輸血通道異常 無(wú) 有（請(qǐng)?zhí)顚? ）發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分發(fā)生時(shí)間：臨床表現(xiàn)：處理：8、其它：9、生命體征 T 36.1 76 次/分 R 17次/分 BP 121 / 74mmHg 10、輸血結(jié)束時(shí)間 2017 年 8 月 9 日 16 時(shí) 9 分 護(hù)士簽名 王XX 第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單科室 骨科 床號(hào) 1541 姓名 劉 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號(hào) 1000998 術(shù)前評(píng)估記錄術(shù)前診斷：左髖關(guān)節(jié)畸形伴左股骨頭壞死 擬手術(shù)時(shí)間：2017年8月13日 擬手術(shù)名稱：左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)生命體征：T 36.5 P 7

29、6次/分 R 18 次/分 BP 120 /84 mmHg SpO2 99 %意識(shí)狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷皮膚顏色：正常 異常（蒼白 潮紅 黃疸 紫紺 紫癜 其它_ ）肢體活動(dòng)：正常 異常（ 左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛 ） 傷口敷料：無(wú) 有（顏色 ）過 敏 史：不清楚 無(wú) 有（藥物 食物 其它 ）月 經(jīng) 期：是 否 疼痛：無(wú) 有（Morse評(píng)分5分）自理能力分級(jí)：（Barthel評(píng)分90分） 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無(wú)需依賴壓瘡危險(xiǎn)因素：無(wú) 有（Braden評(píng)分 分） 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)：無(wú) 有（評(píng)分 分）跌倒/ 墜床危險(xiǎn)：無(wú) 有（Morse評(píng)分35分） 手術(shù)相關(guān)事宜：知曉

30、不清楚 其它：頭孢呋辛1g術(shù)中備用；囑術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲；加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒墜床，防感冒。 記錄人：張 時(shí)間：2017年8月12日16 時(shí)48分第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后評(píng)估記錄 回病房時(shí)間：2017年8月13日 13 時(shí)45分 手術(shù)名稱：左髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 麻醉方式：全麻 硬膜外 腰麻 腰硬聯(lián)合 神經(jīng)阻滯 局麻 其它 生命體征：T 36.8 P 81次/分 R 19 次/分 BP 126 /80 mmHg SpO2 98 %意識(shí)狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 其它（ ）皮膚顏色：正常 異常（蒼白 潮紅 黃疸 紫紺 紫癜 其它_ ）人工氣道：無(wú) 有(

31、 ) 敷料滲液：無(wú) 有（顏色 ）引流管情況: 無(wú) 尿管 胃管 創(chuàng)腔引流管 根 其它（ 血漿引流 ）疼 痛：無(wú) 有（Morse評(píng)分4分） 鎮(zhèn) 痛 泵：無(wú) 有自理能力分級(jí)：（Barthel評(píng)分35分） 重度依賴 中度依賴 輕度依賴 無(wú)需依賴壓瘡危險(xiǎn)因素： 無(wú) 有（Braden評(píng)分14分） 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)：無(wú) 有（評(píng)分 8 分）跌倒/ 墜床危險(xiǎn)：無(wú) 有（Morse評(píng)分60分） 術(shù)后相關(guān)事宜：知曉 不清楚其它：醫(yī)囑禁食、病重、級(jí)護(hù)理、低流量吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度q1h 及血壓q6h、保留導(dǎo)尿、床旁血漿引流?；贾３滞庹怪辛⑽?，遵醫(yī)囑行功能鍛煉，告知用氧相關(guān)事宜，保持傷口敷料清潔干凈。囑留陪

32、伴1人，加強(qiáng)安全防護(hù)，防跌倒墜床、防導(dǎo)管脫落、防壓瘡發(fā)生。密切觀察切口敷料及引流液等病情變化 記錄人：張 時(shí)間：2017年8月13日13 時(shí)58分 手術(shù)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單(接上頁(yè))科室 骨科 床號(hào) 1541 姓名 劉 性別 男 年齡 72歲 住院病歷號(hào) 1000998第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 住院患者護(hù)理計(jì)劃單科別 呼吸一科 床號(hào) 23 姓名 張 性別 男 年齡 63 歲 住院號(hào)1000999 診斷 咯血待診 護(hù)理診斷護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間簽名停止時(shí)間簽名恐懼講解疾病治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后知識(shí) 2017-8-3 9:00王2017-8-9 9:00王指導(dǎo)患者采取放松措施 心理支持語(yǔ)

33、言溝通評(píng)估障礙程度并記錄 選擇合適的溝通方式，提供紙筆 障礙善用肢體語(yǔ)言 聽力障礙者鼓勵(lì)使用助聽器睡眠狀態(tài)提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境 盡量減少對(duì)患者的干擾 指導(dǎo)患者運(yùn)用睡眠促進(jìn)措施 遵醫(yī)囑用藥并評(píng)價(jià)其效果 紊亂體溫過高監(jiān)測(cè)體溫 物理降溫 藥物降溫及效果觀察 皮膚護(hù)理清理呼吸指導(dǎo)咳嗽 呼吸訓(xùn)練 霧化吸入 道無(wú)效吸痰 體位引流評(píng)估疼痛級(jí)別 觀察記錄疼痛性質(zhì)、程度、規(guī)律2017-8-3 9:00王2017-8-5 9:00王疼痛指導(dǎo)使用放松技術(shù) 按醫(yī)囑使用止痛劑 觀察止痛藥效果 生活照顧便秘飲食指導(dǎo) 活動(dòng)指導(dǎo) 腹部按摩緩瀉劑應(yīng)用 灌腸治療 記錄排便情況活動(dòng)無(wú)耐評(píng)估患者活動(dòng)能力 協(xié)助患者完成生活護(hù)理 20

34、17-8-3 9:00王2017-8-5 700王力防跌倒/墜床指導(dǎo) 指導(dǎo)床上活動(dòng)評(píng)估記錄皮膚受損程度 皮膚護(hù)理皮膚受損根據(jù)傷口情況選擇適當(dāng)敷料換藥 定時(shí)更換體位營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 給予減壓用具 床旁警示標(biāo)識(shí)第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 住院患者護(hù)理計(jì)劃單(接上頁(yè))科別 呼吸一科 床號(hào) 23 姓名 張 性別 男 年齡 63 歲 住院號(hào) 1000999 診斷 咯血待診 護(hù)理診斷護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間簽名停止時(shí)間簽名有受傷的評(píng)估危險(xiǎn)因素并記錄 環(huán)境安全管理 床檔2017-8-3 9:00王危險(xiǎn)牙墊 保護(hù)性約束 陪護(hù)有皮膚完評(píng)估皮膚受損的危險(xiǎn)因素并記錄 定時(shí)更換體位 整性受損床旁警示標(biāo)識(shí) 給予減壓用具 的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 皮膚護(hù)理潛在并發(fā)評(píng)估可能發(fā)生窒息的危險(xiǎn)因素 保持呼吸道通暢2017-8-3 9:00王2017-8-5 700王癥：窒息體位管理 床旁備吸痰器潛在并發(fā)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí) 觀察引流物性質(zhì)及量 癥：出血觀察傷口敷料 觀察皮膚顏色及溫度 遵醫(yī)囑使用止血藥潛在并發(fā)監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏 觀察引流液的性質(zhì) 癥：感染加強(qiáng)管道護(hù)理 口腔護(hù)理 傷口護(hù)理