2022醫(yī)學(xué)課件咯血

1、咯 血支江平 教授 第一頁，共六十六頁。 一 概述咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出者 稱為咯血 根據(jù)出血多少分為:大咯血：500ml/天中量咯血：100-500ml/天小量咯血：100ml/天第二頁，共六十六頁。 依咯血量多少可分為咯血量100ml/24h為小量咯血 咯血量100-500ml/24h為中等量咯血 咯血量500ml/24h 或一次咯血量100ml為大咯血 第三頁，共六十六頁。二 病因與發(fā)生機制 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。 心血管疾病支氣管、肺部疾病全身疾病第四頁，共六十六頁。附：肺部的血流供給復(fù)習(xí)內(nèi)容肺部的血液來源于兩條獨立的血液

2、循環(huán)系統(tǒng) 即： 肺A系統(tǒng) 支氣管A系統(tǒng)肺動脈及其分支1來源于肺A系統(tǒng)2低壓力系統(tǒng)3為約95的肺組織 供血。支氣管血管系統(tǒng)1來源于主動脈，2 高壓力系統(tǒng)3供給約5的肺組織血供4主要供給氣道和支持組織第五頁，共六十六頁。 支氣管動脈對于咯血而言，支氣管循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由12支 支氣管動脈供血通常起源于主動脈較少起源于肋間動脈為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、局部縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供。在某些情況下，供給支氣管的血管畸形扭曲破裂，可能成為大咯血的原因。第六頁，共六十六頁。支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1 在某些病理如TB、支擴等情況下，其血流量可升至4 。在原發(fā)性肺癌可增至7 。第七頁，

3、共六十六頁。臨床上90以上咯血來自支氣管循環(huán)損傷。肺循環(huán)一般很少引起咯血， 除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞時致 肺組織損傷。第八頁，共六十六頁?？┭Ｒ姴∫驓夤?、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實質(zhì)疾患感染TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓二尖瓣疾病其他凝血功能異常、子宮內(nèi)膜異位第九頁，共六十六頁。各種原因在咯血中所占的比重國外456例患者的病因分布：1結(jié)核：442012支氣管、肺部炎癥：431973肺癌：7324其他：526 (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438第十頁

4、，共六十六頁。國內(nèi)917例患者的病因分布：1支氣管、肺部炎癥：44.1%2肺癌：34.6%3肺結(jié)核：8.2%4支擴：4.4%第十一頁，共六十六頁。國內(nèi)另一組5488例患者病因分布 (1) 惡性腫瘤：44.6%(2) 支氣管、肺部炎癥：35.3%(3) 肺結(jié)核：5.8%(4) 支擴：4.3%第十二頁，共六十六頁。在大咯血病人中： 1. 支擴：30 2. 肺癌：20 3. 肺結(jié)核：1520第十三頁，共六十六頁。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。 發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致

5、痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，那么造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，那么造成大量咯血，甚至危及生命。第十四頁，共六十六頁。二 病因與發(fā)生機制一呼吸系統(tǒng)疾病1 支氣管疾病：支擴、肺癌炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細血管通透性增加粘膜下血管破裂2 肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫毛細血管通透性增高，血液滲出-痰中帶血絲；小血管因病變侵蝕破裂 -中等量出血；空洞壁小動脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴形成的動靜脈瘺破裂-大量咯血。第十五頁，共六十六頁。二 病因與發(fā)生機制二心血管疾病1 二尖瓣狹窄2 原發(fā)性肺動脈高壓癥 3 高血壓性心

6、臟病4 肺梗死原因:肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰。第十六頁，共六十六頁。二 病因與發(fā)生機制三全身性疾病1 血液病白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血2 急性傳染病流行性出血熱、肺出血性鉤端螺旋體病3 風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡4 其他氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第十七頁，共六十六頁。三 臨床表現(xiàn)咯血的表現(xiàn)先兆：喉癢、胸悶、咳嗽大咯血咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止。伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、 緊張不安、恐懼等。大咯血易發(fā)生窒息而致病人突然死亡。第十八頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)1 咯

7、血量少量咯血痰中帶血、500ml/天，或300500ml/次?？┭牧颗c受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)，與病情嚴重程度不完全一致第十九頁，共六十六頁。出血量最初24小時內(nèi)咯血超過3050ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該予以收入院進一步評估。Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8第二十頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)2 咯血的顏色 和性狀 鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張、出血性疾病鐵銹色：肺炎鏈球菌肺炎粉紅色泡沫痰：左心衰所致肺水腫粘稠暗紅色：肺梗死 磚紅色膠凍樣痰：典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎 暗紅色：二尖瓣狹窄 第二十一頁，共六十六頁。3 咯血的伴隨病

8、癥發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等 胸痛：肺炎、肺堵塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等第二十二頁，共六十六頁。伴皮膚粘膜出血： 可見于血液病、風(fēng)濕病及 肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。伴杵狀指： 見于支氣管擴張癥、 肺膿腫、 支氣管肺癌等。伴黃疸： 須注 意鉤端螺旋體病、 肺炎球菌肺炎、 肺梗死等。第二十三頁，共六十六頁。痰 中 帶 血肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、 支氣管結(jié)核、支氣管內(nèi)結(jié)石少 量 咯 血肺結(jié)核、肺膿腫。中 量 咯 血肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄大 咯 血支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤 咯血量與疾病關(guān)系第二十四頁，共六十六頁。 咯血與年齡

9、關(guān)系青壯年咯血：常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、 二尖瓣狹窄。40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支日20以上年)者 應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血有關(guān)。 須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。第二十五頁，共六十六頁。肺結(jié)核 肺部感染左肺感染第二十六頁，共六十六頁。 4 咯血并發(fā)癥1窒息2肺不張3繼發(fā)感染4失血性休克第二十七頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)咯血并發(fā)癥1窒息咯血直接的死亡原因表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙。見于急性大咯血；極度衰竭或無力咳嗽；應(yīng)用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)咳藥呼吸抑制；精神極度緊張者氣管痙

10、攣第二十八頁，共六十六頁。第二十九頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)咯血并發(fā)癥2肺不張因血塊堵塞支氣管所致。表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺， 肺不張?zhí)幒粑魷p弱或消失。X線片：局部肺組織被壓縮。第三十頁，共六十六頁。臨床表現(xiàn)咯血并發(fā)癥3繼發(fā)感染因咯血后血液滯留于支氣管所致。表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇， 伴局部干、濕羅。第三十一頁，共六十六頁?？┭l(fā)癥4失血性休克失血過多所致表現(xiàn)：脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、 煩躁不安、少尿等。第三十二頁，共六十六頁。 輔 助 檢 查 第三十三頁，共六十六頁。1.血液學(xué)檢查：血常規(guī)、血沉等2.痰液檢查：痰菌檢查等3.胸部X線檢查：胸部X光片：

11、多個體位投照,前弓位、點 片及斷層片。胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評價支擴方面已根本 取代了支氣管造影。第三十四頁，共六十六頁。CT CTX線片 X線片第三十五頁，共六十六頁。胸 腔 積 液第三十六頁，共六十六頁。第三十七頁，共六十六頁。 4支氣管鏡檢查： 對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早 施行。依據(jù)： 更準確地明確出血部位。 可顯著提高咯血病因診斷的正確率。 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù) 如手術(shù)，動脈栓塞術(shù)等。 可直接對出血部位進行局部止血。第三十八頁，共六十六頁。電磁導(dǎo)航支氣管鏡 第三十九頁，共六十六頁。5支氣管造影：-碘油造影 目前主要用于： 證實局限性支擴包括隔

12、離的肺葉的存在； 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴病人存在更廣泛的病變。第四十頁，共六十六頁。 碘油造影 支氣管擴張 -X線征 中肺炎第四十一頁，共六十六頁。6血管造影栓塞術(shù)：(1) 選擇性支氣管動脈造影(2) 肺動脈造影栓塞止血成功率大于85尤其是在無手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者第四十二頁，共六十六頁。肺癌A造影肺A畸形伴肺A瘺肺A主干擴張第四十三頁，共六十六頁。血管造影栓塞術(shù)缺點急性并發(fā)癥 不慎栓塞腎動脈或其它部位如腦血管。 遠期并發(fā)癥血栓再通 1020患者612月內(nèi)再出血 不全栓塞、再通、側(cè)支循環(huán)第四十四頁，共六十六頁。7.同位素掃描： 出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。第四十五頁，

13、共六十六頁。蜂窩肺影像肺纖維化雙肺絮狀影-肺纖維化第四十六頁，共六十六頁。急性肺膿瘍轉(zhuǎn)移癌肺癌 肺尖疝第四十七頁，共六十六頁。診斷與鑒別診斷首先明確是否為咯血？ 排除鼻咽部和消化道出血病 史：年齡、咳嗽病史、臨床表現(xiàn)：咯血特點及伴隨病癥輔助檢查：胸片、CT，病原學(xué)檢查咯血量估計？咯血的病因分析 診斷第四十八頁，共六十六頁。確認是否咯血注意與鼻咽部、口腔出血區(qū)別鼻出血血液從鼻孔流出，鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，有咽部異物感。第四十九頁，共六十六頁?？┭c嘔血鑒別鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物酸堿反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣

14、管擴張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天無痰第五十頁，共六十六頁。 治 療咯血急診治療的目的是：制止出血；預(yù)防氣道阻塞；維持患者的生命功能。 第五十一頁，共六十六頁。一般治療 1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。 2、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。 鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。 為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。第五十二頁，共六十六頁?！敬罂┭募本阮A(yù)案】緊急搶救措施：1嚴格臥

15、床休息、頭低腳高45、拍背、迅速排出積血，頭部下垂，盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血(血塊)，取出假牙。 患側(cè)臥位，胸部放置冰袋。2氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。3經(jīng)支氣管鏡吸引、止血。4心肺復(fù)蘇、抗休克治療。第五十三頁，共六十六頁。 2 止血藥物的應(yīng)用：1腦垂體后葉素10u加N.S20-30ml，緩慢靜注10-15分鐘注完，而后50u加5%葡萄糖水 500ml靜滴維持治療。 (0.20.4/min；每分鐘30滴起步) 。 26-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分鐘滴完， 以后1g/h維持12-24小時。 3維生素k類、安絡(luò)血、維生素C、 止血環(huán)酸、止血敏等。

16、第五十四頁，共六十六頁。3 普魯卡因擴血管藥 ： 擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。普魯卡因50-100mg參加5%葡萄糖40ml緩慢靜推， 150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持。此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試第五十五頁，共六十六頁。4 糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎作用抗病理上充血、水腫、滲出等，使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好。有人主

17、張短期3-5天用較大劑量。有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療。 但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治第五十六頁，共六十六頁。5 支氣管動脈栓塞 短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后疑心氣管破裂，肺切除后再出血，準備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血。操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征第五十七頁，共六十六頁。6 緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量200ml, 24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥： 1、有全身出血傾向 2、

18、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明。第五十八頁，共六十六頁。7 氧療、輸血。第五十九頁，共六十六頁。8 窒息的觀察及處理1及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆：如咯血突然中斷并出現(xiàn)呼吸停頓、發(fā)鉗、煩躁、口中有血塊、極度緊張等提示有窒息出現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。2窒息的處理：迅速去除口腔血塊，立即行氣管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞，即予以吸氧，吸氧量4-6L/min，必要時行氣管切開于機械輔助呼吸。第六十頁，共六十六頁?！酒渌幚怼?、及時清理呼吸道分泌物。保持室內(nèi)溫暖、 安靜，空氣新鮮。2、嚴格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏 導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。3、搶救爭分奪秒，動作敏捷輕柔， 處置準確有效。4、及時備好搶救器械及各種急救用藥， 做好搶救紀錄。第六十一頁，共六十六頁。止血藥物1、垂體后葉素 0.2-0.4u/min 連續(xù)35天 ，靜滴。 用于大量肺咯血、嘔血及尿崩癥。 也可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后復(fù)舊不全， 能促進宮縮、引產(chǎn)。禁 忌 癥：(1)對本藥過敏 (2)妊娠高血壓綜合癥 (3)高血壓 (4)冠狀動脈疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心臟病