2022醫(yī)學(xué)課件冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合

1、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的配合河南省人民醫(yī)院手術(shù)部 李丹丹第一頁，共三十一頁。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因。我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化、鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。主要侵犯冠狀動(dòng)脈主干及其近端分支，左冠的前降支與盤旋支發(fā)病率較右冠高。第二頁，共三十一頁。目前治療冠心病的方法冠心病內(nèi)科藥物治療介入治療外科治療第三頁，共三十一頁。冠心病的外科手術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第四頁，共三十一頁。什么是 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)？

2、 Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 第五頁，共三十一頁。利用患者自身的血管乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等在主動(dòng)脈或其分支與病變以遠(yuǎn)的冠狀動(dòng)脈之間建立一條旁路，這條旁路即稱“橋，這項(xiàng)外科手術(shù)技術(shù)即稱為“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，簡稱“搭橋術(shù)。血液從主動(dòng)脈通過這支橋流向原來缺血的心臟區(qū)域，從而恢復(fù)心臟正常血液供給、改善心肌缺血、消除心絞痛。第六頁，共三十一頁。解剖前降支廻旋支對角支鈍緣支右冠第七頁，共三十一頁。解剖1、升主動(dòng)脈2、左主干3、左前降支 對角支 4、廻旋支 鈍緣支5、右冠 后降支 左室后支第八頁，共三十一頁。手術(shù)體位仰臥位，胸下墊軟墊。雙腿抬

3、高15-20。雙腿微曲，膝關(guān)節(jié)外展。第九頁，共三十一頁。手術(shù)方式 1、體外循環(huán)下: 人工心肺機(jī)輔助 2、非體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下 3、并行循環(huán)心臟不停跳第十頁，共三十一頁。手術(shù)物品成人體外器械、體外根底包、體外電鋸、搭橋加器械、搭橋胸?fù)?、成人關(guān)胸加器械、體外燈把、搭橋敷料、一次性敷料包第十一頁，共三十一頁。手術(shù)物品1#7#慕思線、0 6,07，08， 03prolene線、7*17,4*12無損傷線、 02，04可吸收線第十二頁，共三十一頁。手術(shù)物品電刀筆、吸引器皮條、彈力繃帶、 棉墊、靜脈夾持器、冠脈刀片、 血管夾、主動(dòng)脈打孔器、骨蠟、 小號，中號鈦夾、胸管、鋼絲、 分流栓、心表固定器、噴霧系統(tǒng)

4、、 罌粟堿、肝素、溫鹽水、 22號套管針 10ml,20ml,50ml注射器、 第十三頁，共三十一頁。手術(shù)物品第十四頁，共三十一頁。手術(shù)配合1、消毒：上至頜下、頸部，兩側(cè)至腋中線，會陰部，雙下肢，雙足。2、鋪巾：常規(guī)鋪巾。3、固定電刀、吸引器，將器械盤置于病人大腿處，下墊高敷料，防止壓傷病人會陰部。4、取大隱靜脈 一般首選左下肢大隱靜脈，取左下肢外旋第十五頁，共三十一頁。 外轉(zhuǎn)位，用22#刀片于內(nèi)踝部大隱靜脈處切 開皮膚，游離大隱靜脈后切斷，遠(yuǎn)端用7#線扎閉，近端將橄欖針頭置于血管內(nèi)，用7#線固定后，連接20 ml肝素水注射器，推肝素鹽水，檢查血管是否通暢，滿意后用組織剪沿大隱靜脈走向剪開皮膚

5、，從遠(yuǎn)端開始逆行游離大隱靜脈，1#線結(jié)扎分叉處血管，游離足夠長度后，剪斷血管，近心端用7#線結(jié)扎，中號鈦夾加固。取下來的大隱靜脈用肝素水尾巴墊包裹，妥善保管，備用。 02可吸收縫合皮下， 0可吸收縫皮，彈力繃帶加棉墊加壓包扎下肢。取靜脈的器械單獨(dú)放置，特別是電刀頭，防止電燒傷 文字性內(nèi)容較多，可考慮改口頭表達(dá)第十六頁，共三十一頁。5、取內(nèi)乳動(dòng)脈 正中劈開胸骨，用內(nèi)乳動(dòng)脈胸?fù)螕伍_胸骨，使左側(cè)胸廓抬高，將手術(shù)床偏向左側(cè)，推開左側(cè)縱膈胸膜，用電刀功率調(diào)至25距離胸骨1cm左右，平行于左乳內(nèi)動(dòng)脈走行切開胸內(nèi)筋膜，上至第一肋間隙，下至劍突，將內(nèi)乳動(dòng)脈及其伴行組織從肋軟骨和肋間隙外表游離下來，肋間血管分支

6、用小號鈦夾夾閉，靜脈剪剪斷。在斷內(nèi)乳動(dòng)脈前，通知麻醉醫(yī)生推注肝素，全身肝素化后，橫斷動(dòng)脈，遠(yuǎn)端夾血管夾。開放內(nèi)乳動(dòng)脈，觀察流量滿意后，哈巴狗鉗暫時(shí)夾閉，罌粟堿水尾巴墊包裹，放于胸腔備用。第十七頁，共三十一頁。第十八頁，共三十一頁。6、探查心臟 電刀切開心包，懸吊。探查心臟，確定搭橋方式。如需在心臟停跳下操作，在探查心臟后建立體外循環(huán)。如為不停跳，需準(zhǔn)備心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣。第十九頁，共三十一頁。體外循環(huán)建立1、無名動(dòng)脈開口下方主動(dòng)脈2、右心耳腔房管3、主動(dòng)脈根部冷灌針 常規(guī)建立體外循環(huán)，根據(jù)需要可不套帶，開機(jī)轉(zhuǎn)流后心包內(nèi)置冰泥，保持心臟局部低溫。第二十頁，共三十一頁?？p線的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈選

7、用08或07prolene線，大隱靜脈遠(yuǎn)端用07prolene線，近端用06prolene線。全動(dòng)脈化，遠(yuǎn)端吻合用08prolene線，近端主動(dòng)脈吻合用07prolene線。第二十一頁，共三十一頁。修剪橋血管 吻合乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，先松開血管夾，觀察血流量后夾閉，根據(jù)吻合部位確定乳內(nèi)動(dòng)脈的長度，修剪吻合口周圍組織，將吻合口剪成斜面以備吻合。修剪大隱靜脈，推注肝素水，使血管充盈，檢查靜脈有無漏口，如有漏口用小鈦夾夾閉或07prolene線縫合。第二十二頁，共三十一頁。7、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合 內(nèi)乳動(dòng)脈的吻合：選好適宜的吻合部位后，如為體外循環(huán)，那么用小耙子撐開心臟外表脂肪。用64冠脈刀切開心臟外表脂肪組

8、織、心外膜，15 冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測及探查冠脈遠(yuǎn)端通暢情況。 吻合血管第二十三頁，共三十一頁。 如為非體外循環(huán)需安裝心表固定器和心表吹霧系統(tǒng)。為便于吻合時(shí)的操作應(yīng)先調(diào)好吹霧系統(tǒng)的水氣流，準(zhǔn)備適宜型號的分流栓，保證手術(shù)野清潔無血，便于吻合。遞精細(xì)圈鑷，用64冠脈刀切開心臟外表脂肪組織、心外膜，硅膠線穿過冠脈下肌層縫合蚊氏鉗牽引，15 冠脈刀沿血管前壁中央縱行刺開血管，用前向剪向前、直角剪或回頭剪向后擴(kuò)大切口至所需吻合的切口長度。備好冠脈探子，必要時(shí)用于冠脈內(nèi)徑探測；置入分流栓。吻合時(shí)

9、，左手遞精細(xì)圈鑷，將縫線一端夾筆式針持，遞于主刀右手，另一端夾皮頭血管夾，插入胸?fù)紊闲】變?nèi)。吻合結(jié)束時(shí)，打水濕潤主刀雙手，便于打結(jié)。第二十四頁，共三十一頁。主動(dòng)脈部吻合 先用帶氈片03prolene線在主動(dòng)脈根部預(yù)置荷包，組織剪剪開主動(dòng)脈外膜，放入易扣裝置，用11#刀片在主動(dòng)脈吻合部位開口，3.5-4.0mm打孔器打孔，用 06prolene線吻合。吻合完畢，拔出易扣裝置并打結(jié)，03prolene加固縫合。如體外循環(huán)下，那么心臟復(fù)跳后，側(cè)壁鉗輔助下，拔除冷灌針后再行吻合?？p合完畢后先排氣再打結(jié)。第二十五頁，共三十一頁。示意圖第二十六頁，共三十一頁。優(yōu)點(diǎn)簡化手術(shù)步驟，只需與主動(dòng)脈進(jìn)行一次吻合，不

10、僅減少吻合時(shí)間，由于只需在主動(dòng)脈打一個(gè)孔，相應(yīng)減少了對主動(dòng)脈的損傷，減少術(shù)中出血和吻合口出血幾率。使用易扣裝置雖然增加了手術(shù)操作難度，但防止了對血管內(nèi)膜的損傷，對升主動(dòng)脈鈣化比較嚴(yán)重的患者有較為重要的意義。這一張幻燈太過突然，什么的優(yōu)點(diǎn) ；另外是否應(yīng)該加上靜脈橋吻合方法或是簡單寫 原理同前第二十七頁，共三十一頁。吻合血管在血管與主動(dòng)脈吻合后，逐級與狹窄的冠脈吻合，并且每吻合一支就可開放一支，使其供給區(qū)域得到血供，縮短了相應(yīng)心肌的缺血時(shí)間，減少了心肌細(xì)胞的損傷。第二十八頁，共三十一頁。吻合結(jié)束時(shí)，檢查各處吻合口無漏血，橋血管無扭曲、無打折。安置縱膈及胸腔引流管，徹底止血，清點(diǎn)物品。7*17無損傷線關(guān)閉心包，5號鋼絲縫合胸骨。1號可吸收薇喬線縫合肌層及皮下，4號皮針可吸收線皮內(nèi)縫合繡皮。第二十九頁，共三十一頁。巡回護(hù)士配合溫度 不停跳搭橋，室溫應(yīng)調(diào)至23以上，停跳搭橋開放主動(dòng)脈后，室溫也應(yīng)調(diào)至23以上。藥品 抗生素、奧美拉唑、肝素、罌粟堿的配制。通路 動(dòng)、靜脈通路，尿管。妥善固定，防止脫落。體位 根據(jù)病人體型選擇適宜的厚方墊，墊于胸背部、上端平肩，頭部墊啫喱圈，臀部墊啫喱方墊，雙腿抬高15-20。高值物品 心表固定器、吹霧系統(tǒng)、易扣等。第三