鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

1、時(shí)間：二O二一年七月二十九日醫(yī)療質(zhì)量與平安管理之歐侯瑞魂創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日與繼續(xù)改進(jìn)記錄科室：XX科年度：2018年醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員.2、本醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫.3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制 指標(biāo).4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量 控制重點(diǎn)內(nèi)容.5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量繼續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次 并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改辦法，并對(duì)整改辦法進(jìn)行效果 評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé).6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)

2、，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查.7、每年底對(duì)今年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：成員；質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和考核法子，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療 規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核.科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人.具體職責(zé)分工：*主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé) ，兼病歷質(zhì)控.*副主任：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核2018年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

3、（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù).重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師 查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制 度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫 規(guī)范、核對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理 .加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識(shí)，提高 全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和介入能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)把持規(guī) 范和慣例.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技 能”必需人人達(dá)標(biāo).（二）病歷書寫.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查 評(píng)

4、分表講解和學(xué)習(xí)；.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自 費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無陳說和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；.歸

5、檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)辦法.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療把持規(guī)范和慣例，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督 .時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保 證終末質(zhì)量.樹立全員質(zhì)量和平安意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 管理和監(jiān)督.關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科

6、 主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的 分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處置情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào).每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能把持考核.加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處置法子的學(xué)習(xí)和 領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書.科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé) 對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查有缺陷及時(shí)反饋及改正.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量.每月進(jìn)行 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次.每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：死

7、亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥平安九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療毛病、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、1、 檢查人員10主要檢查內(nèi)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé) ，做得不 在問題（包 夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠 ,科 括患者姓研能力不強(qiáng).名、住院 責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法1、提高認(rèn)識(shí)2、加強(qiáng)

8、學(xué)習(xí)3、采用鼓勵(lì)、扶持的辦法,如獎(jiǎng)金的傾斜,落實(shí)科 研經(jīng)費(fèi)等.效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2018年1月22日科主任簽字 2018年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日檢查日期2018、2、 檢查人員陳文添 陳文威09主要檢查內(nèi) 交接班制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存 1、醫(yī)生對(duì)危重病人有時(shí)未做到床邊交接班.在問題（包 2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì).括患者姓3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體.名、住院責(zé)任人：陳文添陳文威號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí).2、加強(qiáng)工作責(zé)任心.3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能

9、力.效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2018年2月09日科主任簽字 2018年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、3、 檢查人員15主要檢查內(nèi)死亡病例討論和疑難病例討論容醫(yī)療質(zhì)量存 1、介入人員不太齊全.在問題（包 2、分析問題太簡(jiǎn)單.括患者姓3、記錄不夠完整.名、住院責(zé)任人：號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí).2、加強(qiáng)工作責(zé)任心.3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2018年3月31日科主任簽字 2018年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼

10、續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、4、 檢查人員徐國(guó)莉、馬駿30主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存 1、病歷不及時(shí)完成責(zé)任人:在問題（包 2、首頁漏項(xiàng)目責(zé)任人:括患者姓3、醫(yī)囑用商品名責(zé)任人:名、住院4、表格病歷有空項(xiàng)責(zé)任人:號(hào)、存在問 5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析責(zé)任人: 題、相關(guān)責(zé) 6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn)無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)任人等）容,缺少需要的方藥分析責(zé)任人：7、輔助檢查不完善責(zé)任人：改進(jìn)辦法1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤.效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 2018年4月30日科主任簽字 2018年4

11、月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、5、 檢查人員31主要檢查內(nèi) 會(huì)診制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存 1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生自己，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的 在問題（包積極性.括患者姓2、家人的不配合,影響了會(huì)診制度的落實(shí).名、住院3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng).號(hào)、存在問 4、會(huì)診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng),目的性不強(qiáng).時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日題、相關(guān)責(zé) 責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿任人等）改進(jìn)辦法1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定 .2、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書寫水平.3、做好家屬的溝通、解釋工作.效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字 2018年5月31日科主任簽字 2018年5

12、月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、6、檢查人員徐國(guó)莉、馬駿30主要檢查內(nèi) 三級(jí)查房制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存 1、主任沒有按時(shí)查房責(zé)任人：在問題（包 2、主任查房沒有詳細(xì)分析責(zé)任人：括患者姓3、主任查房記錄過簡(jiǎn)責(zé)任人：名、住院4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責(zé)任人：號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法主任作批評(píng)與自我批評(píng),加強(qiáng)工作責(zé)任心,要提高認(rèn)識(shí),通過查房一方面可以“傳、幫、帶” ,也可 以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題.效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2018年6月30日科主任簽字 徐國(guó)莉2018年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、7、檢查人員31主要檢查內(nèi) 抗菌

13、藥物的合理使用時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號(hào)、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等） 改進(jìn)辦法效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 科主任簽字1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng).2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng).3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥.1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí).2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí).有所改進(jìn)檢查日期主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號(hào)、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等） 改進(jìn)辦法2018年7月31日2018年7月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄2013、8、檢查人員31用藥平安1

14、、老年患者藥物使用存在濃渡過年夜2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時(shí)間禁絕確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時(shí)原則有所改進(jìn)2018年8月31日2018年8月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日檢查日期2018、9、 檢查人員30主要檢查內(nèi)輸血質(zhì)量容醫(yī)療質(zhì)量存 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范.在問題（包 2、輸血申請(qǐng)單填寫不完整括 患者 姓3、輸血記錄有時(shí)漏寫.名、住院4、輸血反饋單漏；號(hào)、存在問 責(zé)任人：主任、醫(yī)生題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)

15、的學(xué)習(xí)2、加強(qiáng)工作責(zé)任心.3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查.效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2018年9月30日科主任簽字 徐國(guó)莉2018年9月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2018、10、5檢查人員主要檢查內(nèi) 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療毛病、醫(yī)療事故預(yù)防容醫(yī)療質(zhì)量存 1、科室醫(yī)療平安上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào).在問題（包 2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì).括患者姓3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠.名、住院責(zé)任人：主任、醫(yī)生號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法1、加強(qiáng)工作責(zé)任心.2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療平安上報(bào)表.3、重視和及時(shí)處置患者投訴.4、加強(qiáng)平安檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)平安隱患并將其消滅 在萌芬壯態(tài)時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間

16、：二O二一年七月二十九日有所改進(jìn)效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院 號(hào)、存在問 題、相關(guān)責(zé) 任人等） 改進(jìn)辦法效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期主要檢查內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院2013年10月30日2013年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄2018、11、 檢查人員30危重病人搶救制度執(zhí)行情況1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì).2、危重病人的交接班有待加強(qiáng).3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)責(zé)任人：主任、醫(yī)生1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心.2、加強(qiáng)督導(dǎo),對(duì)搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正 需要時(shí)懲罰.3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通,及時(shí)解決搶救中遇到的問題.有所改進(jìn)2018年11月30日2018年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與繼續(xù)改進(jìn)記錄2018、12、檢查人員31藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和陳說制度的落實(shí)1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確.2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高.3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的陳說法式不熟悉.責(zé)任人：主任、醫(yī)生時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)辦法1、健全相關(guān)組織,指定監(jiān)測(cè)人