等級(jí)醫(yī)院評(píng)審文檔準(zhǔn)備-蘭心強(qiáng)課件

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審文檔準(zhǔn)備 西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三甲辦 蘭心強(qiáng)Emal:673374482013年5月8日等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料介紹一等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立、整理、收集二等級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)資料的撰寫(xiě)三評(píng)審資料準(zhǔn)備中存在的問(wèn)題及建議四目錄等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料介紹一評(píng)審資料（檔案）的重要性評(píng)審資料（檔案）管理晉級(jí)作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申報(bào)的必要條件。檔案又是醫(yī)院各部門(mén)在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)。檔案資源為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查提供依據(jù)是評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的重要組成部分。1989年8月在北京召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，審議通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)1989年11月29日衛(wèi)生

2、部頒布了衛(wèi)醫(yī)字（89）第25號(hào)關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知和綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知要求“事實(shí)求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正”。評(píng)審資料的主要依據(jù)評(píng)審資料的主要依據(jù)2009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，2011年3月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)使用.三級(jí)醫(yī)院： 2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)二級(jí)醫(yī)院： 2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【 關(guān)于印發(fā)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號(hào)評(píng)審資料基本標(biāo)準(zhǔn)和要求二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)

3、：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類(lèi)更細(xì)化，條目更清晰。三項(xiàng)基本要求：1、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳實(shí)完整，門(mén)類(lèi)齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。以醫(yī)院、處級(jí)、科級(jí)層面組織機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院迎評(píng)辦、處室、科室或部門(mén)內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院迎評(píng)辦負(fù)責(zé)院級(jí)層面資料的收集、分類(lèi)、整理、組織；2.各職能處室負(fù)責(zé)處級(jí)層面的準(zhǔn)備資料；3.科室或部門(mén)內(nèi)審員負(fù)責(zé)科室或部門(mén)評(píng)審資料的組織工作。各級(jí)資料建設(shè)落實(shí)到人。評(píng)審資料體系構(gòu)架醫(yī)院評(píng)審資料納入標(biāo)準(zhǔn)（1）評(píng)審資料內(nèi)容完整，（2）提供的資料應(yīng)真實(shí)可靠、形式豐富，（3）評(píng)審資料要層次清晰，系統(tǒng)整

4、理。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立對(duì)照標(biāo)準(zhǔn) 解讀條款：迎評(píng)辦根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分析每一個(gè)條款中的制度、職責(zé)、工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度統(tǒng)一思想 全員部署： 迎評(píng)辦開(kāi)展各小組交流匯報(bào)，統(tǒng)一工作方法，為各職能部門(mén)和臨床醫(yī)技科室提供可操作性強(qiáng)的，切實(shí)可行的資料清單，分解落實(shí)到相關(guān)科室。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立落實(shí)有效 持續(xù)改進(jìn)： 統(tǒng)一培訓(xùn)科室內(nèi)審員 各部門(mén)科室按照下發(fā)的清單收集、整理、自查、分析，保證資料完整、規(guī)范齊全。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立評(píng)審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說(shuō)明的具體資料，使檢查人員查看

5、資料一目了然，非常清晰。（三）科學(xué)的分類(lèi)、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的建立資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，按評(píng)審要求對(duì)迎評(píng)資料進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化整理。查閱了大量的檔案管理方法，由內(nèi)審員具體負(fù)責(zé)。在資料準(zhǔn)備和管理的過(guò)程中，全程采用資料檔案化管理。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理為確保等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作相關(guān)材料的齊全、完整、及時(shí)收集歸檔，堅(jiān)持真實(shí)性、原始性、規(guī)范性的收集原

6、則。評(píng)審結(jié)束后，凡是在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中（迎檢和檢查階段）產(chǎn)生的，有保存利用價(jià)值的各種形式的文字、圖表、事物、聲像等材料除留存在科室的資料外，將立卷的評(píng)審資料及時(shí)上交檔案室收藏保存。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審查閱的資料（一）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄 需進(jìn)一步“健全和完善”（二）病歷：組織人員檢查（自評(píng)期間）。 死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評(píng)審 的重點(diǎn) 工作量大、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及專(zhuān)科知識(shí)和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理各科室管理臺(tái)賬科室行政管理工作科室質(zhì)量管理工作

7、 科室業(yè)務(wù)管理工作 科教管理工作 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理科室的日常工作臺(tái)帳:(1) 上級(jí)來(lái)文、下級(jí)來(lái)文及本單位文件; (2) 工作計(jì)劃、總結(jié)及科室工作職責(zé)、規(guī)章制度; (3) 組織或參與的會(huì)議、學(xué)習(xí)、參觀交流等活動(dòng), 要求記錄時(shí)間、地 點(diǎn)、參加對(duì)象及內(nèi)容;(4) 簡(jiǎn)報(bào)、調(diào)查報(bào)告; (5) 集體或個(gè)人的各種榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)記錄; (6) 各種名冊(cè)、統(tǒng)計(jì)資料; (7) 科室人員調(diào)整及分工記錄;(8) 科室人員文章發(fā)表、課題申報(bào)、職稱(chēng)晉升、社會(huì)兼職等情況; (9) 來(lái)電、來(lái)訪登記; (10) 業(yè)務(wù)活動(dòng)中形成和使用的其他材料。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理評(píng)審資料目錄的編制：例：臨床科室

8、行政管理，主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料：1.科室人員構(gòu)成花名冊(cè)2.工作計(jì)劃（各單項(xiàng)性）3.工作總結(jié)（各單項(xiàng)性）4.人才培養(yǎng)計(jì)劃（各單項(xiàng)性）5.按細(xì)則要求提供的各種制度6.崗位職責(zé)7.技術(shù)水平8.實(shí)施情況9.制度落實(shí)的記錄10.科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理需提供原件的五項(xiàng)內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄總值班記錄等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理上報(bào)材料基本管理方法：1.對(duì)各科室移交的資料，需先經(jīng)各科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，再填寫(xiě)移交收條，雙方簽名，一式二份，從而保證了資料的準(zhǔn)確和完整2.進(jìn)行資料分類(lèi)登記造冊(cè)3.將匯集的全部評(píng)

9、審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的各級(jí)指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類(lèi)、標(biāo)識(shí)和組卷。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料的收集整理等級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)資料的撰寫(xiě)三 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料： （一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)； （二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告； （三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。 注意：醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。 衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)資料醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告的撰寫(xiě)1醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告的撰寫(xiě)1醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告的撰寫(xiě)1醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告的撰寫(xiě)2醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)項(xiàng)工作整改報(bào)告的撰寫(xiě)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)的撰寫(xiě)醫(yī)院評(píng)審數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)資料的撰寫(xiě)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)?jiān)u審資料迎檢資料盒醫(yī)院評(píng)審資料評(píng)審資料準(zhǔn)備中存在的問(wèn)題及建議四常見(jiàn)的五個(gè)記錄和專(zhuān)家不同態(tài)度：不及時(shí)記錄無(wú)內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫(xiě)”記錄問(wèn)題一：記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審資料的構(gòu)建應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織； 同時(shí)，還要結(jié)合各個(gè)醫(yī)院自身工作實(shí)際情況，將評(píng)審要求與實(shí)際工作緊密結(jié)合。 最終形成以院級(jí)層面評(píng)審資料為主干；科