PICU支氣管肺炎護(hù)理查房

1、小兒支氣管肺炎護(hù)理查房孟曉晨2018.4.14肺炎為嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病，是我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因，嚴(yán)重威脅小兒健康，被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一，故加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要。支氣管肺炎：是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為兒童時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，2歲以?xún)?nèi)兒童多發(fā)。1、季節(jié)及氣候 冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)2、居住環(huán)境 居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污染、致病微生物多3、身體因素 營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、免疫缺陷者多發(fā)易感因素病因內(nèi)在因素：嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，機(jī)體的免疫功能不健全，加上呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，故嬰幼兒易患支氣管肺炎環(huán)境因素：肺炎的發(fā)生與環(huán)境有密切的關(guān)系。病因

2、細(xì)菌和病毒感染最常見(jiàn)細(xì)菌:肺炎鏈球菌；病毒:RSV,ADV,流感病毒，副流感病毒等病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主；細(xì)菌性肺炎以實(shí)質(zhì)受累為主肺炎：切面上看似比周?chē)谓M織高一些的淺色區(qū)域，是肺實(shí)變區(qū)。分類(lèi)1 病理分類(lèi) 大葉性肺炎 支氣管肺炎 間質(zhì)性肺炎2、病因分類(lèi) 病毒性肺炎:呼吸道合胞病毒占首位 細(xì)菌性肺炎:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌 支原體肺炎 衣原體肺炎 原蟲(chóng)性肺炎 真菌性肺炎 非感染病因引起的肺炎分類(lèi)3、病程分類(lèi) 急性肺炎:病程1個(gè)月 遷延性肺炎:病程13個(gè)月 慢性肺炎:病程3個(gè)月4、病情分類(lèi) 輕癥:除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀 重癥:除呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)呼吸衰竭外，其他系統(tǒng)亦嚴(yán)重受

3、累，可有酸堿平衡失調(diào)，水、電解質(zhì)紊亂，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。肺炎病理切片：左邊肺泡內(nèi)充滿(mǎn)嗜中性粒細(xì)胞，右邊是充滿(mǎn)氣體的正常肺組織。病理生理病理變化以肺組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主臨床表現(xiàn)2歲以下的嬰幼兒多見(jiàn)，起病多數(shù)較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定中細(xì)濕羅音1、主要癥狀 發(fā)熱:熱型不定，多為不規(guī)則熱咳嗽:較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰氣促:多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)全身癥狀:精神不振、食欲減退、煩躁不安。臨床表現(xiàn)2、體征呼吸增快:4080次/分，并可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)和吸氣性凹陷發(fā)紺:口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺肺部啰音:早期

4、不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及固定的中細(xì)濕羅音臨床表現(xiàn)重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎由于嚴(yán)重的缺氧及毒血癥，除有呼吸衰竭外，可發(fā)生心血管、神經(jīng)和消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙心血管系統(tǒng):可發(fā)生心肌炎、心包炎等，有先天性心臟病者易發(fā)生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭表現(xiàn):安靜狀態(tài)下呼吸突然加快60次/分；安靜狀態(tài)下心率突然整快180次/分；突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指趾甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身或其他合并癥解釋心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張肝臟迅速增大少尿或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng):缺氧中毒性腦病消化系統(tǒng):嚴(yán)重者發(fā)生缺氧中毒性腸麻痹；抗利尿激素異常分泌綜

5、合征DIC:可表現(xiàn)為血壓下降、四肢涼、脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。輔助檢查1、外周血檢查白細(xì)胞檢查:細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移現(xiàn)象；病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常或偏低，時(shí)有淋巴細(xì)胞增高或出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞C-反應(yīng)蛋白 （CRP）:細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯前降鈣素（PCT）：細(xì)菌感染時(shí)可升高，抗菌藥物治療有效時(shí)，可迅速下降 2、胸部X線(xiàn)檢查 支氣管肺炎X線(xiàn)表現(xiàn)早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低兩肺下野、中內(nèi)帶大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影融合成大片狀陰影，甚至波及節(jié)段正常胸片肺氣腫、肺不張膿胸：早期肋膈角變鈍，積液較多呈反拋物線(xiàn)狀陰影，縱隔心臟向健

6、側(cè)移位膿氣胸：患側(cè)胸腔見(jiàn)液平肺大皰：完整壁薄，無(wú)液平的大皰化膿性胸膜炎正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫治療采用綜合治療，原則為改善通氣、控制炎癥、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥1、一般治療及護(hù)理 室內(nèi)空氣要流暢，以溫度1820、濕度60%為宜。給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難，可給予腸道外營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸入。注意隔離，以防交叉感染。注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充還有助于氣道的濕化。但要注意輸液速度，加快可加重心臟負(fù)擔(dān)。2、抗感染治療（1）抗菌藥物治療:明確為細(xì)菌感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗菌藥物。（2）抗病毒治療治療3、對(duì)癥治療（

7、1）氧療：有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、發(fā)紺或動(dòng)脈血氧分壓60mmHg時(shí)需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣的流量為0.51L/min，氧濃度不超過(guò)40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為24L/min，氧濃度為50%60%（2）氣道管理：及時(shí)清理鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。（3）腹脹的治療：低鉀者癥狀，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。缺氧中毒腸麻痹時(shí)，應(yīng)禁食和胃腸減壓，亦可使用酚妥拉明。（4）對(duì)癥治療：高熱患兒可用物理降溫；若伴煩躁不安，可給予氯丙嗪、異丙嗪。4、糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。治療5、并發(fā)癥及

8、并存癥的治療（1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、應(yīng)用血管活性藥物。（2）肺炎合并缺氧中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。（3）SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。（4）膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流6、生物制劑重癥患兒可酌情給予血漿和靜脈注射用丙種球蛋白，含有特異性抗體。病史匯報(bào)19床 鄧加樂(lè) 男 4個(gè)月28天 診斷：1、支氣管肺炎 ；2、營(yíng)養(yǎng)不良主訴：咳嗽6天，伴氣促4天，加重2天現(xiàn)病史：患兒6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為單聲咳嗽，劇咳后無(wú)嘔吐，咳嗽無(wú)進(jìn)行性加重，4天前，患兒出現(xiàn)氣促

9、，家屬至靈璧縣人民醫(yī)院予以“阿莫西林、頭孢類(lèi)等，余不詳”，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，2天前咳嗽加劇，轉(zhuǎn)為連聲咳嗽，35聲，咳劇時(shí)伴臉色發(fā)紺，為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“支氣管肺炎”收治入院，病程中無(wú)吐瀉，無(wú)抽搐，無(wú)皮疹，無(wú)異物吸入及刺激性嗆咳，大便糊狀，小便正常。既往史：無(wú)病史匯報(bào)治療：完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，生化常規(guī)。 抗感染治療，抗生素治療細(xì)菌感染。 對(duì)癥治療，必要時(shí)吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢，高熱給予物理降溫或退熱劑如來(lái)比林、布洛芬 糖皮質(zhì)激素，地塞米松減輕中毒癥狀 告病危，家人表示理解 4.13 頭孢地嗪、熱毒寧、普米干擾素霧化吸入 4.14 二丁酰胺 4.15 阿奇霉素、脂肪乳、氨基酸 4.1

10、7 物理降溫st、亞胺培南入院查體T: 37.5 P:130次/分 R:50次/分 SPO2: 90% 體重：4.1kg查體：神志清楚，精神差，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育不良，哭鬧狀態(tài)，前囟平軟，約2cm2cm。面色發(fā)紺，無(wú)脫水貌，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。呼吸急促，吸氣三凹癥（），雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸節(jié)律規(guī)則，雙肺可聞及細(xì)濕羅音。腹平軟，肝臟肋下觸及1.5cm，質(zhì)軟。皮膚彈性好，皮下脂肪厚度3.0cm，全身無(wú)大理石紋。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙眼球活動(dòng)自如，膝反射（），四肢肌力肌張力正常，布魯京斯基征陰性，克尼格氏征陰性，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。營(yíng)養(yǎng)不良分度2歲以下小兒患營(yíng)養(yǎng)不良一般分度；度營(yíng)養(yǎng)不良：其測(cè)

11、量方法是：在腹部臍旁乳線(xiàn)上，以拇指和食指相距3厘米和與皮膚表面垂直在90度角，將皮脂層捏起，其厚度在0.80.4公分，此時(shí)腹部，軀干和臀部的脂肪變薄，內(nèi)臟功能無(wú)改變。體重低于正常1525。度營(yíng)養(yǎng)不良：腹壁皮下脂肪厚度在0.4公分以下，胸背、四肢、臀部脂肪消失，面頰變薄，消瘦明顯，內(nèi)臟功能降低，患兒煩躁，免疫功能降低，易感染疾病。體重低于正常2540。度營(yíng)養(yǎng)不良：全身皮下脂肪層幾乎消失，消瘦更甚，內(nèi)臟功能減退明顯，出現(xiàn)精神不安，胃腸功能紊亂等癥狀。易發(fā)生各種疾患，體重低于正常40以上。輔檢4.14 血常規(guī) 白細(xì)胞：11.06109/L;淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)5.81109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.061012/

12、L；血紅蛋白109g/L，血小板計(jì)數(shù)401109/L 呼吸道病原體IgM九聯(lián) 肺炎支原體（） 降鈣素原檢測(cè)：0.24ng/ml（PCT、WBC升高，提示存在細(xì)菌感染，繼續(xù)頭孢地嗪抗感染；支原體（+）加用阿奇霉素）護(hù)理問(wèn)題1、氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠、患兒體弱、無(wú)力排痰有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)4、體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病一、氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)P 患兒氣促、發(fā)紺等癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)。I 1、置患兒半臥位或高枕臥位，以利肺擴(kuò)張。盡量避免患兒哭鬧，減少

13、氧的消耗。經(jīng)常變換體位或抱起患兒，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸，觀(guān)察患兒有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁及其變化 2、及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢。 3、按醫(yī)囑給氧，氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧，一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.51L/min；缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量24L/min，吸氧過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在位通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 4、按醫(yī)囑給予抗感染藥物消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，并觀(guān)察藥物療效。 5、保持室內(nèi)環(huán)境舒適，室溫控制在1822，濕度5560%，定時(shí)通風(fēng)換氣，避免吹對(duì)流風(fēng) 6、 出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)使用人工呼吸機(jī) 7、保持大便通暢，多吃水果及蔬菜等含纖維豐富食物，避免攝入產(chǎn)氣食

14、物，以免腹脹加重呼吸困難。 8、密切觀(guān)察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。0 患兒氣促、發(fā)紺癥狀較前好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，4.18 R：3640次/分二、清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物過(guò)多、粘稠、患兒體弱、無(wú)力排痰有關(guān)P 保持患者呼吸道通暢I 1、患兒臥床休息時(shí)，應(yīng)盡量采取半臥位或高枕臥位，以利于肺部的擴(kuò)張和分泌物的排出 2、根據(jù)病情采取相應(yīng)的體位，以利于肺的擴(kuò)張，掌握正確的叩背的方法，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，經(jīng)常變換體位，促進(jìn)炎癥吸收 3、給予霧化吸入，使痰液變稀薄利于排出 4、用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸出痰液，但吸痰不能過(guò)頻。吸痰O 能夠及時(shí)清理患兒呼吸道分泌物，呼吸道通暢三

15、、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān)P 患兒住院期間能得到充足的營(yíng)養(yǎng)I 1、給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，少量多餐 2、哺乳時(shí)應(yīng)耐心，喂食時(shí)將頭部抬高或抱起，以免嗆入氣管發(fā)生窒息 3、進(jìn)食有困難時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 4、嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，最好使用輸液泵保持液體均勻輸入O 患兒住院期間體重有所上升四、體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)P 使患兒體溫降低或恢復(fù)至正常水平I 1、小兒支氣管炎時(shí)多為中低熱，如果體溫在38.5以下，一般無(wú)需給予退熱藥。主要針對(duì)病因治療，從根本上解決問(wèn)題 2、注意觀(guān)察體溫變化，給其多喂水，松解包被，降低體溫 3、患兒出汗后應(yīng)及時(shí)更換衣被，并適度保暖 4、密切觀(guān)察患兒有無(wú)虛脫，及時(shí)給予相關(guān)護(hù)理 5、保證室內(nèi)良好的溫濕度，為患兒提供良好的休息環(huán)境，保證其充足的睡眠O 患兒體溫降至正常五、潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腸麻痹、中毒性腦病1、預(yù)防心力衰竭：若患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇并有心率加快，肝臟進(jìn)行性增大應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生2、謹(jǐn)防中毒性腦病：若患兒出現(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等應(yīng)考慮腦水腫，中