椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識講義

1、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全 脊 髓 麻 醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯 惡心、嘔吐尿 潴 留152346-低血壓和心動過緩交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1T4水平)，削弱心臟代償功能，進一步加重血流動力學的變化其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌負性肌力作用等發(fā)生機制危險因素廣泛的阻滯平面原有低血容量原有心血管代償功能不足、心動過緩高體重指數(shù)、老年術(shù)前合并應用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物突然體位變動可發(fā)生嚴重低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用。預防避免不必

2、要的阻滯平面過廣 糾正低血容量、抬高雙下肢對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30體位椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體 治 療一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿、多巴胺、間羥胺、甲氧明等血管活性藥物。對嚴重的心動過緩,靜注阿托品嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應立即靜注小劑量腎上腺素（510g）一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復蘇。1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全 脊 髓 麻 醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯 惡心、嘔吐尿 潴 留152346-呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度

3、相關(guān)。靜脈輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導致心跳驟停，預后極差。（1）呼吸功能不全患者在應用椎管內(nèi)阻滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償（2）高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴重呼吸抑制。 危險因素（1）選擇適當?shù)木致樗帲舛取┝考敖o藥方式），避免阻滯平面過高；（2）凡輔助應用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。預 防（1）椎管內(nèi)阻滯中應嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全（2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚

4、未受累，可給予吸氧（3）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥和/或高碳酸血癥，應采取面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，機械通氣治 療1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全 脊 髓 麻 醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯 惡心、嘔吐尿 潴 留152346-全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失常或心跳驟停。 （1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確

5、認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸。（2）強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應超過脊麻用量（通常為2%利多卡因35ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）。（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。預 防（1）建立人工氣道和人工通氣。（2）靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。（3）如發(fā)生心跳驟停應立即施行心肺復蘇。（4）對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。治 療1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全 脊 髓 麻 醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯 惡心、嘔吐尿 潴 留152346-異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入

6、常用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（1015分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)（1）局麻藥誤入硬膜下間隙。（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。 發(fā)生原因椎管內(nèi)阻滯應采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應酌情減少。 預 防異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉：即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。治 療1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系

7、統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全 脊 髓 麻 醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯 惡心、嘔吐尿 潴 留152346- 惡心、嘔吐惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。發(fā)生誘因（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮。（2）迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強。（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟。 危險因素 : 阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應用阿片類藥物、有暈動史。治 療(1)一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸。(2)同時應檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯。(

8、3)若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物。(4)高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應用麻黃堿或阿托品有效。1椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥全 脊 髓 麻 醉異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯 惡心、嘔吐尿 潴 留152346-尿 潴 留椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導尿管，延長患者出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起.注意：如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)輸液過多或者用了有滲透性利尿作用的液體應用阿片類藥物。危險因

9、素防 治（1）對于圍手術(shù)期未放置導尿管的患者，為預防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。（2）椎管內(nèi)阻滯后應監(jiān)測膀胱充盈情況。如術(shù)后68小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性 即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂。神經(jīng)毒性 即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應。 局麻藥的全身毒性反應主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥

10、誤入血管、給藥量過多導致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為310,000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應引起臨床注意。 （一）局麻藥的全身毒性反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為：初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動

11、過速和高血壓。晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。臨 床 表 現(xiàn)小兒及老年人心臟功能減低肝臟疾病妊娠注射部位血管豐富危險因素（1）為使局麻藥全身毒性反應的風險降到 最低，臨床醫(yī)生應嚴格遵守臨床常規(guī)。（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率。（3）應進行嚴密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征。（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥先注入試驗劑量、采 用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量。（5）在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5g/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。預 防（1）輕微的反應可自行緩解或消除。（2）

12、如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧。（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物，必要時給予琥珀膽堿后進行氣管內(nèi)插管。（4）如果局麻藥毒性反應引起心血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.55gkg-1min-1，或去甲腎上腺素0.020.2gkg-1min-1靜脈注射。（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素115g/kg。 （6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復蘇。治 療（二）馬尾綜合癥（三）短暫神經(jīng)癥（TNS）TNS的臨床表現(xiàn)癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。通?；顒幽芨纳?，而夜間疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學檢查無神經(jīng)學陽性改變。病因和危險因素 目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下：（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高；（2）患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率