四川省土地整理規(guī)范表格-合同協(xié)議-表格模板-實(shí)用文檔

1、PAGE 64 A類(lèi)表表目錄A001 工程開(kāi)工工報(bào)審表A002 施工組織織設(shè)計(jì)（方方案）報(bào)審審表A003 施工進(jìn)度度計(jì)劃（調(diào)調(diào)整計(jì)劃）報(bào)報(bào)審表A004 施工測(cè)量量放線報(bào)審審表A005 建筑材料料報(bào)審表A006 主要工程程設(shè)備選型報(bào)審審表A007 工程構(gòu)配配件報(bào)審表表A008 復(fù)工申請(qǐng)請(qǐng)表A009 工程變更更費(fèi)用申請(qǐng)請(qǐng)表A010 費(fèi)用索賠賠申請(qǐng)表A011 延長(zhǎng)工期期申請(qǐng)表A012 監(jiān)理通知知回復(fù)單A013 工程竣工工報(bào)驗(yàn)單A014 工程質(zhì)量量問(wèn)題（事事故）報(bào)告告單A015 工程質(zhì)量量問(wèn)題（事事故）處理理方案報(bào)審審表A016 （ ）月月付款報(bào)審審表A017 工程變更更單A018分分部工程開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)

2、單單A019 隱蔽工程程檢驗(yàn)記錄錄SG-A0001工程開(kāi)工報(bào)報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)號(hào)： 致： 土地整整理項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部 我方承擔(dān)的的 工工程，已完完成了以下下各項(xiàng)工作作。 一、施施工組織設(shè)設(shè)計(jì)（方案案）已審批批 二、勞勞動(dòng)力按計(jì)計(jì)劃已就緒緒 三、機(jī)機(jī)械設(shè)備已已就緒 四、管管理人員全全部到位 五、開(kāi)開(kāi)工前各種種手續(xù)辦妥妥（見(jiàn)附件件） 六、質(zhì)質(zhì)量管理，技技術(shù)管理制制度已制定定 特此申申報(bào)開(kāi)工，請(qǐng)請(qǐng)批準(zhǔn)。承包單位（蓋蓋章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程程師審查意意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理理機(jī)構(gòu)（公公章） 總監(jiān)理工工程師（簽簽字） 日 期期： 年 月 日 本表由承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份

3、份，實(shí)施單單位、監(jiān)理理、承包單單位各留一一份。SG-A0002施工組織設(shè)設(shè)計(jì)（方案案）報(bào)審表表工程名稱： 編號(hào)號(hào)：致： 土地地整理項(xiàng)目目監(jiān)理部現(xiàn)報(bào)上 施工組組織設(shè)計(jì)（方方案）（全全套、部分分），已經(jīng)經(jīng)我單位上上級(jí)技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)準(zhǔn)，請(qǐng)予審審查和批準(zhǔn)準(zhǔn)。 附附：施工組組織設(shè)計(jì)（方方案）承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師審查查意見(jiàn)： 11、同意 2、不同意 3、按以下主主要內(nèi)容修修改補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年年 月 日 總監(jiān)理工程程師審查意意見(jiàn)：1、同意 2、不不同意 33、按以下下主要內(nèi)容容修

4、改補(bǔ)充充后并于 月 日前報(bào)來(lái)來(lái)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日日 期： 年 月 日本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，連同施施工組織設(shè)設(shè)計(jì)一并送送項(xiàng)目監(jiān)理理機(jī)構(gòu)審查查。建設(shè)、監(jiān)理、承承包單位各各留一份。SG-A0002安全文明組組織設(shè)計(jì)（方方案）報(bào)審審表工程名稱： 編號(hào)號(hào)：致： 土地地整理項(xiàng)目目監(jiān)理部現(xiàn)報(bào)上 安全文文明組織設(shè)設(shè)計(jì)（方案案）（全套套、部分），已已經(jīng)我單位位上級(jí)技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人批批準(zhǔn)，請(qǐng)予予審查和批批準(zhǔn)。 附附：安全文文明組織設(shè)設(shè)計(jì)（方案案）承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師

5、審查查意見(jiàn)： 11、同意 2、不同意 3、按以下主主要內(nèi)容修修改補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年年 月 日 總監(jiān)理工程程師審查意意見(jiàn)：1、同意 2、不不同意 33、按以下下主要內(nèi)容容修改補(bǔ)充充后并于 月 日前報(bào)來(lái)來(lái)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日日 期： 年 月 日本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，連同施施工組織設(shè)設(shè)計(jì)一并送送項(xiàng)目監(jiān)理理機(jī)構(gòu)審查查。建設(shè)、監(jiān)理、承承包單位各各留一份。SG-A0003工程施工進(jìn)進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)調(diào)整計(jì)劃）報(bào)報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)號(hào)： 致 土地整理理項(xiàng)目監(jiān)理理部茲報(bào)上 工程程施工進(jìn)度度計(jì)劃（調(diào)調(diào)整計(jì)劃），請(qǐng)請(qǐng)予審查批批準(zhǔn)。編制說(shuō)明：

6、附件：計(jì)劃劃表 承包單位（公公章）： 編制人（簽簽字）： 日期： 年 月 日 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日期： 年 月月 日 監(jiān)理工程師師審查意見(jiàn)見(jiàn)：1、同意 2、不同意 3、應(yīng)應(yīng)補(bǔ)充項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日日期： 年 月 日 總監(jiān)理工工程師 （簽字） 日期： 年 月 日 抄報(bào)：本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)，一式三三份，審核核后建設(shè)、監(jiān)理、承承包單位各各留一份SG-A0004施工測(cè)量放放線報(bào)審表表工程名稱： 編號(hào)號(hào)： 致 土地地整理項(xiàng)目目監(jiān)理部 根根據(jù)合同要要求，我們們已完成 工程的施施工放線，工工作清單如如下，請(qǐng)予予查驗(yàn)。 附附件：測(cè)量量及放線資資料 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽

7、字）： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 放線線員（簽字字）： 工程或部位位名稱放樣內(nèi)容備注監(jiān)理工程師師審查意見(jiàn)見(jiàn)：查驗(yàn)合格 糾正差錯(cuò)后后合格 糾正差錯(cuò)后后再報(bào) 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 總總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年 月月 日 本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)，一式三三份，送監(jiān)監(jiān)理單位審審查，建設(shè)設(shè)、監(jiān)理、承包單位位各留一份份。SG-A0005建筑材料報(bào)報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部我方于 年 月月 日日進(jìn)場(chǎng)的工工作材料如如下，現(xiàn)將將質(zhì)量證明明文件及自自檢結(jié)果報(bào)報(bào)上。 附附件：1、材料出廠廠質(zhì)量證明明書(shū) （ ） 2、材材料自檢試試驗(yàn)報(bào)告 （ ）承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章

8、）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日期期： 年 月 日日 材料名稱材料來(lái)源、產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)數(shù)量承包單位的的試驗(yàn)試樣來(lái)源取樣地點(diǎn)、日期試驗(yàn)日期試驗(yàn)結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證取取樣人簽字字專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師意見(jiàn)見(jiàn)（附審查報(bào)報(bào)告）項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程程師 （簽字）： 日日期： 年 月 日日 本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0006主要工程設(shè)設(shè)備選型報(bào)報(bào)審表工程名稱： 編編號(hào)： 土地整整理項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部根據(jù)編號(hào)為為 設(shè)設(shè)計(jì)圖紙所所要求，需需購(gòu)買(mǎi)下列列設(shè)備，請(qǐng)請(qǐng)予認(rèn)可。 承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章

9、）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日期期： 年 月 日日 設(shè)備名稱 型 號(hào)規(guī) 格功 率容 量技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)廠家出廠日期監(jiān)理工程師師審核意見(jiàn)見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日日期： 年 月月 日 本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0007工程構(gòu)配件件報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部我方于 年 月 日 進(jìn)場(chǎng)的的工程構(gòu)配配件數(shù)量如如下（見(jiàn)附附件）。現(xiàn)現(xiàn)將質(zhì)量證證明文件及及自檢結(jié)果果報(bào)上，擬擬用于下述述部位； ，請(qǐng)請(qǐng)予以審核。附件：1、數(shù)量清單單 2、質(zhì)質(zhì)量證明文文件 3、自自檢結(jié)果承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章）

10、： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期 年年 月月 日日審查意見(jiàn)：經(jīng)檢查上述述工程構(gòu)配配件， 設(shè)計(jì)計(jì)文件和規(guī)規(guī)范的要求求， 進(jìn)場(chǎng)，使用于擬定定部位。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日 期期： 年年 月 日 本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份SG-A0008復(fù) 工 申 請(qǐng)請(qǐng) 表工程名稱： 編號(hào)號(hào)：致 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部 鑒于 工程的的停工因素素（見(jiàn)工程程暫時(shí)停工工通知單 號(hào)）已已經(jīng)消除，特特請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)復(fù)工附件：具備備復(fù)工條件件的情況說(shuō)說(shuō)明承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期期： 年 月月 日 總監(jiān)理工程程師審

11、定意意見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日日期： 年 月月 日 本表由承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A009工程變更費(fèi)費(fèi)用申請(qǐng)表表工程名稱： 編編號(hào)：變更項(xiàng)目申請(qǐng)日期年 月月 日日要求批復(fù)日日期年 月月 日日變更后的工程量項(xiàng)目名稱原設(shè)計(jì)數(shù)量量變更后的數(shù)數(shù)量工程量單位單價(jià)合計(jì)工程量單位單價(jià)合計(jì)變及更理情由況勞及動(dòng)工力程主增要減設(shè)情備況材料填表人（簽簽字）： 項(xiàng)目經(jīng)經(jīng)理（簽字字）： 日期期： 年 月 日日監(jiān)理工程師師審核意見(jiàn)見(jiàn)：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日日期：

12、 年 月月 日總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年 月 日實(shí)施單位審審定意見(jiàn)：實(shí)施單位（公公章）： 負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 日期： 年 月 日 設(shè)計(jì)單位意意見(jiàn)：設(shè)計(jì)單位代代表（簽字字）： 日期： 年年 月月 日日 本表由承包包企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份SG-A0010費(fèi)用索賠申申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)：致 土地整理理項(xiàng)目監(jiān)理理部 根據(jù)據(jù)施工合同同條款 條條的規(guī)定，由由于 的原困，我我方要求索索賠金額（大大寫(xiě)） ，請(qǐng)予予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)細(xì)理由及經(jīng)經(jīng)過(guò)：索賠金額的的計(jì)算：附：證明材材料 承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期期： 年年 月 日

13、 本表由承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0011延長(zhǎng)工期申申請(qǐng)表工程名稱： 編號(hào)號(hào)：致 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部 工工程，根據(jù)據(jù)合同條款款的規(guī)定，由由于 的原困，要要求延長(zhǎng)工工期 天，即即竣工工期期從原來(lái)的的 年 月 日延長(zhǎng)到 年 月月 日日 （包括括已延長(zhǎng)工工期在內(nèi)）。請(qǐng)予以批批準(zhǔn)。延長(zhǎng)工期計(jì)計(jì)算： 1、合同工期期： 2、實(shí)際工工期3、工期延延長(zhǎng)=實(shí)際工期期合同工期期附件： 申報(bào)單位（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年 月月 日 本表由承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0012 監(jiān)理理通

14、知回復(fù)復(fù)單 編號(hào)：工程名稱日期致_(監(jiān)理單位位)：我方接到第第( )號(hào)監(jiān)理理通知后，已已按要求完完成了_工作，特此回復(fù)，請(qǐng)請(qǐng)予以復(fù)查查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位名名稱： 項(xiàng)目經(jīng)理理(簽字)：復(fù)查意見(jiàn)：監(jiān)理工程師師(簽字)： 日期期：監(jiān)理單位名名稱： 總監(jiān)理工工程師(簽字)： 日期：注：本表由由承包單位位填報(bào)，監(jiān)監(jiān)理單位、承包單位位各存一份份SG-A0013工程竣工報(bào)報(bào)驗(yàn)單工程名稱： 編號(hào)：致 土地整理理項(xiàng)目監(jiān)理理部 我方方已按合同同要求完成成了 工程，經(jīng)經(jīng)自檢合格格，請(qǐng)予以以檢查和驗(yàn)驗(yàn)收。附件：承包單位（章章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 年 月月 日 審查意見(jiàn)： 總監(jiān)理工程程師 日 期期 年 月月 日

15、 本表由承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0014工程質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題（事故故）報(bào)告單單工程名稱： 編號(hào)：致 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部 年 月月 日 時(shí)在在 工程施工工中，發(fā)生生的工程質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題（事事故）。報(bào)報(bào)告如下： 1、經(jīng)過(guò)情況況及原因的的初步分析析： 2、性質(zhì)質(zhì)：3、造成損損失及人員員傷亡：損失金額 萬(wàn)萬(wàn)元，傷 人，亡 人人。4、補(bǔ)救措措施及初步步處理意見(jiàn)見(jiàn)： 待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)調(diào)查后，再再另作詳細(xì)細(xì)報(bào)告，并并提出處理理方案待審審查。承包單位：（蓋章） 項(xiàng)目經(jīng)理：（簽字） 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年年 月 日 總

16、監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月月 日抄報(bào)：本表一式四四份，由施施工總承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)，監(jiān)理簽簽收后建設(shè)設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)監(jiān)理單位各各留一份，重重大質(zhì)量事事報(bào)質(zhì)監(jiān)站站。SG-A0015工程質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題（事故故）處理方方案報(bào)審表表工程名稱： 編號(hào)：致 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部 于 年 月 日 時(shí)在在 施工中，發(fā)發(fā)生的 問(wèn)題（事事故）。已已于 月 日提出工程質(zhì)量量問(wèn)題（事事故）報(bào)告告單。現(xiàn)現(xiàn)提出處理理方案，請(qǐng)請(qǐng)予審查。附件：1、工程質(zhì)量量事故詳細(xì)細(xì)報(bào)告 2、工工程質(zhì)量事事故處理方方案承包單位（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 設(shè)計(jì)單位審審查意見(jiàn)：總監(jiān)理工程程師審查意意

17、見(jiàn)： 設(shè)計(jì)人（簽簽字）： 日 期： 年 月月 日 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）：總監(jiān)理工程程師（簽字字）日 期期： 年 月 日抄報(bào)：本表由承包包單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。 SG-A0016 （ ）月月付款報(bào)審審表承包單位： 編號(hào)號(hào)：工程名稱 致 土土地整理項(xiàng)項(xiàng)目監(jiān)理部部茲申報(bào) 年 月份完成成的工程量量及按照合合同約定應(yīng)應(yīng)撥付的工工程進(jìn)度款款，請(qǐng)予以以核定，附件：月完完成工程量量統(tǒng)計(jì)報(bào)表表 承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（章章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年年 月月 日日 經(jīng)審查，第第 標(biāo)段段 年 月份實(shí)實(shí)際撥付工工程進(jìn)度款款為：承包單單位申報(bào)數(shù)數(shù) 元監(jiān)理單位位核定

18、差額額數(shù) 元本次次應(yīng)計(jì)工程程價(jià)款 元合同約定定進(jìn)度款撥撥付比例 實(shí)際撥撥付工程進(jìn)進(jìn)度款 元（大寫(xiě)人民民幣 萬(wàn)萬(wàn)元）統(tǒng)計(jì)表序號(hào)項(xiàng)目名稱單位申 報(bào) 數(shù)數(shù) 量核定表數(shù)量單價(jià)（元）合價(jià)（元）數(shù)量單價(jià)（元）合價(jià)（元） 合計(jì)監(jiān)理審查意意見(jiàn)：目監(jiān)理機(jī)構(gòu)構(gòu)（蓋章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日 期： 年年 月月 日本表由施工工企業(yè)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0017工 程 變變 更 單單工程名稱： 編編號(hào)：致： 土地整整理項(xiàng)目監(jiān)監(jiān)理部由于 原因因；茲提出出 工工程變更（內(nèi)內(nèi)容見(jiàn)附件件），請(qǐng)予予以審批。附件：承包單位項(xiàng)項(xiàng)目部（公公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理（簽簽字）： 日期：

19、 年 月 日 設(shè)計(jì)單位 （簽簽章）年 月 日日監(jiān)理單位 （簽章）年 月 日日實(shí)施單位（簽章）年 月 日日本表一式三三份，建設(shè)設(shè)、施工、監(jiān)理單位位各留一份份。SG-A0018 分部（分項(xiàng)項(xiàng)）工程開(kāi)開(kāi)工申請(qǐng)單單申請(qǐng)開(kāi)工分分部（分項(xiàng)項(xiàng)）工程或或分部（分分項(xiàng)）工程程編碼工程部位申請(qǐng)開(kāi)工日日期 計(jì)劃工期 年年 月 日至 年 月 日 施工 準(zhǔn)準(zhǔn)備 工工作 檢檢查 記記錄序號(hào)檢 查 內(nèi) 容容檢查結(jié)果1設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)術(shù)、措施、計(jì)劃交底底 2主要施工齊齊備、機(jī)具具到位3施工安全、工程管理理和質(zhì)量保保證措施到到位4建筑材料、成品或半半成品報(bào)驗(yàn)驗(yàn)合格5勞動(dòng)組織及及人員組合合安排完成成6風(fēng)、水、電電等必須的的輔助

20、生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)施就緒緒7場(chǎng)地平整、交通、臨臨時(shí)設(shè)施和和準(zhǔn)備工作作就緒8附件 目錄錄分部（分分項(xiàng)）工程程施工措施施計(jì)劃分部（分分項(xiàng)）工程程施工進(jìn)度度表承包 單單位 申申報(bào) 記記錄 本項(xiàng)項(xiàng)工程開(kāi)工工條件已經(jīng)經(jīng)具備，施施工準(zhǔn)備已經(jīng)就就緒，報(bào)請(qǐng)請(qǐng)檢查并批批準(zhǔn)按申請(qǐng)請(qǐng)日期開(kāi)工。申報(bào)單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：日期： 年 月月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu) 簽收收記錄監(jiān)理部（處處）：簽收人：日期： 年 月 日編號(hào)說(shuō)明：一式式四份報(bào)送送監(jiān)理部，簽簽收后返回回申請(qǐng)單位位兩份SG-A0019隱蔽工程檢檢驗(yàn)記錄工程名稱承包單位分項(xiàng)工程名名稱圖號(hào)隱蔽日期隱蔽部位、內(nèi)容單位數(shù)量檢查情況監(jiān)理單位驗(yàn)驗(yàn)收記錄有關(guān)測(cè)試材材料名稱測(cè)試結(jié)果證、單編號(hào)號(hào)備注附圖

21、參加檢查人人員簽字承包單位監(jiān)理單位實(shí)施單位現(xiàn)場(chǎng)代表：本表一式三三份：建設(shè)設(shè)、監(jiān)理、承包單位位各一份B類(lèi)表目錄錄B001 工程暫停停令B002 監(jiān)理備忘忘錄B003 監(jiān)理工程程師通知單單B004 會(huì)議記錄錄B005 費(fèi)用索賠賠審批表B006 工程最終終延期審批批表B007 旁站監(jiān)理理記錄表B008 施工監(jiān)理理日志B009 工程簽證證單B010 分部分項(xiàng)項(xiàng)工程交工工證書(shū)B(niǎo)011 工程款支支付證書(shū)JL-B0001工 程 暫暫 停 令令工程名稱： 編號(hào)： 致： ：由于：原因，現(xiàn)通通知你方必必須于 年 月 日日 時(shí)起，對(duì)對(duì)本工程的的 部位（工工序）實(shí)施施暫停施工工，并按下下列要求做做好各項(xiàng)工工作：項(xiàng)目監(jiān)

22、理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月 日 本表由監(jiān)理理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0002監(jiān) 理 備備 忘 錄錄工程名稱： 致： ：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月 日 抄報(bào)本表由監(jiān)理理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0003監(jiān)理工程師師通知單工程名稱： 編號(hào)： 致： 事由：內(nèi)容：要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（公章章）： 總/專(zhuān)業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程師師（簽字）： 日日 期： 年 月月 日 (主要要監(jiān)理通知知由總監(jiān)理理工程師簽簽認(rèn)) 本表一式三三份、建設(shè)設(shè)、承包、監(jiān)理單位位各

23、留一份份 JL-BB004（ ）會(huì)議議記錄工程名稱： 主持人會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議日期會(huì)議主要內(nèi)內(nèi)容簽到者工作單位職務(wù)電話本表由監(jiān)理理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)寫(xiě)JL-B0005費(fèi)用索賠審審批表工程名稱： 編編號(hào)： 致： ：根據(jù)施工合合同條款 條的的規(guī)定，你你方提出的的 費(fèi)用用索賠申請(qǐng)請(qǐng)（第 號(hào)）索賠賠（大寫(xiě)） ，經(jīng)我方審核評(píng)估：不同意此項(xiàng)項(xiàng)索賠。同意此項(xiàng)索索賠，金額額為（大寫(xiě)寫(xiě)） 。不同意索賠賠的理由：索賠金額的的計(jì)算：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（章）： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年 月 日 本表由實(shí)施施單位填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0006工程最終延延期審

24、批表表工程名稱： 編編號(hào)： 致： ： 根據(jù)施施工合同條條款 條的規(guī)規(guī)定，我方方對(duì)你方提提出的 工程延期期申請(qǐng)（第第 號(hào)）要要求延長(zhǎng)工工期 日日歷天的要求，經(jīng)經(jīng)過(guò)審核評(píng)評(píng)估： 最終同意意工期延長(zhǎng)長(zhǎng) 日日歷天。使使竣工日期期從原來(lái)的的 年 月 日延延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)執(zhí)行。 不同意延延長(zhǎng)工期，請(qǐng)請(qǐng)按約定竣竣工日期組組織施工。說(shuō)明：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月 日 本表由監(jiān)理理機(jī)構(gòu)填寫(xiě)寫(xiě)一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0007旁站監(jiān)理記記錄表工程名稱： 編編號(hào)： 日期及氣候候：工程地點(diǎn)：旁站監(jiān)理的的部位或工工序：旁站監(jiān)理開(kāi)開(kāi)始時(shí)間

25、：旁站監(jiān)理結(jié)結(jié)束時(shí)間：施工情況：監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理意見(jiàn)備注施工企業(yè)： 項(xiàng)目經(jīng)理部部： 質(zhì)檢員（簽簽字）： 年 月 日監(jiān)理企業(yè)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)： 旁站監(jiān)理人人員（簽字字）： 年 月 日J(rèn)L-B0008土地開(kāi)發(fā)整整理項(xiàng)目施工監(jiān)理日日志工程名稱：監(jiān)理單位（蓋蓋章）：總監(jiān)理工程程師（簽字字）：（ 年年 月 日 年 月 日）施工監(jiān)理日日志 日 期年 月 日 天氣施工情況：存在問(wèn)題（包包括工程進(jìn)進(jìn)度與質(zhì)量量：）處理情況：其它（包括括安全、停停止等情況況）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：JL-B0009工 程 簽簽 證 單單工程名稱： 編號(hào)號(hào)： 內(nèi) 容容：項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日日承包單位：監(jiān)理單位：實(shí)施單位：（蓋章）年 月 日

26、日（蓋章）年 月 日日（蓋章）年 月 日日J(rèn)L-B0010分部分項(xiàng)工工程交工證證書(shū)工程名稱： 標(biāo)段段合同編號(hào)號(hào)：下列施工作作業(yè)已完成成，現(xiàn)申請(qǐng)請(qǐng)交工報(bào)驗(yàn)驗(yàn)：工程部位：質(zhì)量保證資資料：時(shí)間 年年 月 日承包單位項(xiàng)項(xiàng)目經(jīng)理簽簽字：監(jiān)理工程師師收件日期期、時(shí)間和和簽字：監(jiān)理工程師師評(píng)語(yǔ)： 總監(jiān)理理工程師： 年 月 日 JL-B0111分部工程開(kāi)開(kāi)工令工程名稱： 編編號(hào)：致： 你方方 年 月 日日?qǐng)?bào)送的 工程程項(xiàng)目開(kāi)工工申請(qǐng)，現(xiàn)現(xiàn)已通過(guò)審審核。你方方從即日起起，按施工工計(jì)劃安排排開(kāi)工。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)（章）： 監(jiān)理工程師師： 日 期： 年 月月 日 今收到 分部工程程開(kāi)工令 承包單位（章章）： 項(xiàng)目經(jīng)理

27、： 日 期期： 年年 月 日 JL-B0012合同（項(xiàng)目目）開(kāi)工令令（監(jiān)理【 】合開(kāi)開(kāi)工 號(hào)）合同名稱： 編編號(hào)：致： 你方方 年 月 日?qǐng)?bào)送的的 工程項(xiàng)目目開(kāi)工申請(qǐng)，已經(jīng)通過(guò)審核。你方從即日起，按施工計(jì)劃安排開(kāi)工。本開(kāi)工令確確定此合同同項(xiàng)目的實(shí)實(shí)際開(kāi)工日日期為 年年 月 日。監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程程師： 日 期： 年 月月 日 今收到 合同項(xiàng)目目開(kāi)工令 承包人： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日日J(rèn)L-B0013工程款支付付證書(shū) 編號(hào)：工程名稱日期致_（項(xiàng)目承承擔(dān)單位或或其委托的的項(xiàng)目實(shí)施施單位）：經(jīng)審核 （承承包單位）的的付款申請(qǐng)請(qǐng)和報(bào)表，并并扣除有關(guān)關(guān)款項(xiàng)，同同意本期支支付工程款款共計(jì)（

28、大大寫(xiě)）_，（小小寫(xiě)）_，請(qǐng)請(qǐng)按合同規(guī)規(guī)定及時(shí)付付款。附件：合同額申報(bào)數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款款至上期末合計(jì)支付至本期合計(jì)支付項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)機(jī)構(gòu)審查意意見(jiàn)：總監(jiān)理工程程師(簽字)： 日期：實(shí)施單位審審批意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人(簽簽字)： 日期：C類(lèi)表目錄錄CO01 項(xiàng)目目工程質(zhì)量量評(píng)定表 C002 單位位工程質(zhì)量量評(píng)定表C003 分部部工程質(zhì)量量評(píng)定表C004 單元工工程質(zhì)量評(píng)評(píng)定表C005 地基基驗(yàn)槽記錄錄COO6 砌體體工程質(zhì)量量評(píng)定表C007 土地平平整(坡改改梯)工程程質(zhì)量評(píng)定定表C008 灌溉溉與排水（溝渠及UU型槽）工程質(zhì)量量評(píng)定表C009 水泥泥穩(wěn)定粒料料基層及底底基層工程程質(zhì)量評(píng)定定表C01

29、0 涵洞工工程質(zhì)量評(píng)評(píng)定表C011 路基現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)工程質(zhì)量量評(píng)定表C012 水泥混凝凝土面層現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量評(píng)評(píng)定表C013 抹灰工程程質(zhì)量評(píng)定定表C014 田間道道手?jǐn)[片石石工序質(zhì)量量評(píng)定表C015 泥結(jié)碎碎石路面面面層質(zhì)量評(píng)評(píng)定表CO16 瀝青表表處路面質(zhì)質(zhì)量評(píng)定表表JL-C0001土地整理項(xiàng)項(xiàng)目工程施施工質(zhì)量評(píng)評(píng)定表 編號(hào)： 號(hào)號(hào)工程項(xiàng)目名名稱 土地整理項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施單位工程等級(jí)設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)監(jiān)理單位主要工程量量承包單位開(kāi)工、竣工工日期評(píng)定日期序號(hào)單位工程名名稱單元工程質(zhì)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分部工程質(zhì)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)單位工程質(zhì)量等級(jí)備注個(gè)數(shù)(個(gè))其中合格(個(gè))合格率(%)個(gè)數(shù)(個(gè))其中合格(個(gè))合格率(%)123456

30、78910單元工程、分部工程程合計(jì)評(píng) 定 結(jié)結(jié) 果承包單位意意見(jiàn)：工程質(zhì)量等等級(jí)：評(píng)定人：負(fù)責(zé)人：地勘單位意意見(jiàn)：工程質(zhì)量等等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位意意見(jiàn)：工程質(zhì)量等等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意意見(jiàn)：工程質(zhì)量等等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人實(shí)施單位意意見(jiàn)：工程核定等等級(jí)：核定人：負(fù)責(zé)人：接收單位意意見(jiàn)：JL-C0002土地整理項(xiàng)項(xiàng)目單位工工程質(zhì)量評(píng)評(píng)定表 編號(hào)： 號(hào)號(hào)工程項(xiàng)目名名稱 實(shí)施單位單位工程名名稱開(kāi)工日期分部工程名名稱竣工日期施 工 單單 位評(píng)定日期序號(hào)分部工程名名稱質(zhì) 量 等等 級(jí)備 注合 格（個(gè)個(gè)）優(yōu)良（個(gè)）1234567分部工程共共 個(gè)個(gè)，合格 個(gè)，優(yōu)優(yōu)良率 %，其其中主要分分部工

31、程合合格率 %原材料質(zhì)量量中間產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)制制造質(zhì)量機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量外觀質(zhì)量應(yīng)得 分，實(shí)實(shí)得 分，得得分率 %施工質(zhì)量檢檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故情情況承包單位自自評(píng)質(zhì)量等等級(jí)：評(píng)定人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人人：地勘單位意意見(jiàn)：等級(jí)復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)單位意意見(jiàn)：等級(jí)：設(shè)計(jì)代表：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意意見(jiàn)等級(jí)：復(fù)核人負(fù)責(zé)人：實(shí)施單位意意見(jiàn)等級(jí)：負(fù)責(zé)人：JL-C0003 分部工程質(zhì)質(zhì)量評(píng)定表表編號(hào)： 號(hào)號(hào)工程項(xiàng)目名名稱 實(shí)施單位單位工程名名稱承包單位分部工程名名稱施工日期分部工程量量評(píng)定日期項(xiàng)次單元工程類(lèi)類(lèi)別工程量單元工程個(gè)個(gè)數(shù)合格個(gè)數(shù)其中優(yōu)良個(gè)個(gè)數(shù)注12345合 計(jì)主要(重要要、關(guān)鍵)單元工程承包單位自自評(píng)

32、意見(jiàn)地勘單位意意見(jiàn)工程質(zhì)量等等級(jí)：質(zhì)檢部門(mén)評(píng)評(píng)定人：負(fù)責(zé)人：工程質(zhì)量等等級(jí)：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)單位意意見(jiàn)監(jiān)理單位意意見(jiàn)實(shí)施單位意意見(jiàn)工程質(zhì)量等等級(jí)：設(shè)計(jì)代表：負(fù)責(zé)人工程核定等等級(jí)：核定人：負(fù)責(zé)人：工程核定等等級(jí)：核定人：負(fù)責(zé)人：JL-C0004地基驗(yàn)槽記記錄承包單位： 工程名稱及及部位驗(yàn)收日期 年 月 日基壁土層分分布情況及及走向（附附示意圖）槽底土層、巖層或地地基處理后后的情況基坑實(shí)際尺尺寸長(zhǎng)： 米，寬寬 ： 米，深深 ： 米，底底標(biāo)高： 米驗(yàn)收情況及及結(jié)論意見(jiàn)見(jiàn)勘察單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人簽字） 年 月 日設(shè)計(jì)單位（項(xiàng)目結(jié)構(gòu)構(gòu)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)責(zé)人簽字） 年 月 日承包單位監(jiān)理單位實(shí)施單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)責(zé)人

33、簽字）（項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān)簽字）（現(xiàn)場(chǎng)代表表簽字）槽底土質(zhì)或或巖層情況況由勘察單單位填寫(xiě)，地地基處理情情況由檢測(cè)測(cè)單位填寫(xiě)寫(xiě)。JL-C0005砌體工程質(zhì)質(zhì)量評(píng)定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要要求砂漿強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要要求砂漿飽滿度度80%回填質(zhì)量回填材料、方法及感感觀密實(shí)度度符合設(shè)計(jì)計(jì)要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910軸線位移5cm每處砌體工工程檢查22點(diǎn)砌體厚度3cm每100平平方米檢測(cè)測(cè)2點(diǎn)表面平整度度2cm每100平平方米檢測(cè)測(cè)2點(diǎn)灰縫平直度度+1cm每100平平方米檢測(cè)測(cè)2點(diǎn)共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格

34、 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工程程師： 年年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C0006土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量量評(píng)定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況表土剝離符合設(shè)計(jì)要要求表土回填均勻覆蓋地面平整度度15cmm地面坡度5度土塊粒徑5cm土埂邊坡符合設(shè)計(jì)要要求土埂密實(shí)度度符合設(shè)計(jì)要要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910有效土層厚度35ccm每個(gè)田塊檢檢測(cè)2個(gè)點(diǎn)耕作層厚度度35ccm每個(gè)田塊檢檢測(cè)2個(gè)點(diǎn)土埂高度10cmm每條土埂檢檢查2個(gè)點(diǎn)點(diǎn)土埂頂寬10cmm

35、每條土埂檢檢查2個(gè)點(diǎn)點(diǎn)共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)監(jiān)理工程師師： 年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C0007 灌溉與排水水（溝渠及及U型槽）工工程質(zhì)量評(píng)評(píng)定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體（預(yù)制制件）強(qiáng)度、尺寸寸符合設(shè)計(jì)要要求砌縫外觀質(zhì)質(zhì)量砌縫基本平平直、縫寬寬合格率80%砌縫砂漿砌縫砂漿基基本飽滿回填質(zhì)量回填材料、方法及感感觀密實(shí)度度符合設(shè)計(jì)計(jì)要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910渠底高程2cm每100米米檢測(cè)1個(gè)個(gè)點(diǎn)比降2cm每10

36、0米米檢測(cè)2個(gè)個(gè)點(diǎn)渠道中心位位置2-3ccm每200米米檢測(cè)1個(gè)個(gè)點(diǎn)渠道邊坡順順直度2-3ccm每200米米檢測(cè)1個(gè)個(gè)點(diǎn)渠道寬度5cm每200米米檢測(cè)1個(gè)個(gè)點(diǎn)壓頂順直度度、平整度度1-2ccm每200米米檢測(cè)1個(gè)個(gè)點(diǎn)土埂頂寬1cm每條土埂測(cè)測(cè)2個(gè)點(diǎn)共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工程程師： 年 月 日 年 月 日J(rèn)L-C0008水泥穩(wěn)定粒粒料基層及及底基層工工程質(zhì)量評(píng)評(píng)定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況使用材料符合設(shè)計(jì)要要求道路縱坡符合設(shè)計(jì)要要求道路橫坡符合設(shè)計(jì)要要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率

37、各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910厚度2cm200米11點(diǎn)平整度2cm200米22點(diǎn)強(qiáng)度（MPPA）符合設(shè)計(jì)要要求每個(gè)工作日日或 50立立方米1組組寬度3cm100米11點(diǎn)共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理工程程師年 月 日J(rèn)L-C0009 管管涵工程質(zhì)質(zhì)量評(píng)定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體（管材材）強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要要求覆土厚度符合設(shè)計(jì)要要求管徑符合設(shè)計(jì)要要求流水?dāng)嗝娣显O(shè)計(jì)要要求管道防腐（鋼鋼管、鑄鐵鐵管等）符合設(shè)計(jì)要要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率

38、各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910軸線偏位2每座涵洞長(zhǎng)度5cm每座基座寬度2cm每座共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工工程師： 年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C00010路基工程質(zhì)質(zhì)量評(píng)定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況路基邊坡符合設(shè)計(jì)要要求縱坡符合設(shè)計(jì)要要求橫坡符合設(shè)計(jì)要要求其他符合設(shè)計(jì)要要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910平整度3cm100米11點(diǎn)寬度+5-100cm100米11處其他等級(jí)級(jí)道路按公路

39、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn))彎沉相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)壓實(shí)度相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)其他相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程程師： 年 月 日 年 月 日J(rèn)L-C0011水泥混凝土土面層質(zhì)量量評(píng)定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況基面處理符合設(shè)計(jì)要要求鋼筋布設(shè)符合設(shè)計(jì)要要求模板安裝相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)止水及伸縮縮縫符合設(shè)計(jì)要要求強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要要求外觀質(zhì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)縱坡（道路路）符合設(shè)計(jì)要要求橫坡（道路路）符合設(shè)計(jì)要要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910平整度2cm100米11處厚度1cm100米11處寬度1-2cmm100米11處共實(shí)測(cè) 點(diǎn)，合合格 點(diǎn)，平平均合格率率 %。承包單位自自評(píng)結(jié)果：監(jiān)理單位評(píng)評(píng)定結(jié)果：評(píng)定等級(jí) 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工程程師： 年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C0012抹灰工程質(zhì)質(zhì)量評(píng)定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項(xiàng)目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況抹灰表面光滑,分格格縫清晰砂漿強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差檢查頻率各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏偏差值應(yīng)檢查點(diǎn)數(shù)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率12345678910立面垂直度度1cm每100平平