產(chǎn)后出血性休克

1、產(chǎn)后出血性休克第1頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日孕 產(chǎn) 婦 死 亡：產(chǎn) 后 出 血 心 臟 病 高 血 壓 感 染 肝 病 羊 水 栓 塞孕產(chǎn)婦死亡率：解放前1500/10萬 1995年 61.9/10萬 城 市 39.2/10萬 農(nóng) 村 76.0/10萬前言1第2頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日定 義： 產(chǎn)后2h內(nèi)出血400ml，或 產(chǎn)后24h內(nèi)出血500ml（定義 需重新修改：自然產(chǎn)出血超過500ml，剖宮產(chǎn)出血超過 1000ml） 現(xiàn)主張 產(chǎn)后紅細胞壓積減少10%以上，或 出血后需要輸血治療者 （客觀、準確、方便）發(fā)生率：1.66.4%分

2、 類：產(chǎn) 后 出 血 產(chǎn)后晚期出血 （ 24h6W ） 概念2第3頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日子宮收縮乏力： 全身（緊張、滯產(chǎn)、鎮(zhèn)靜藥、虛弱） 局部（子宮大、經(jīng)產(chǎn)、肌瘤、疤痕、前置胎盤） 第三產(chǎn)程處理不當(dāng)胎 盤： 殘 留 滯 留 粘 連 植 入軟 產(chǎn) 道 損 傷：外陰、陰道、宮頸、子宮凝 血 功 能 障 礙：胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)感染、再障、血小板減少子 宮 內(nèi) 翻：不完全、完全、脫垂晚 期 產(chǎn) 后 出 血：復(fù)舊不全、殘留、剖宮產(chǎn)切口愈合不良原因3第4頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日產(chǎn)后出血診斷并不困難準確估計出血量卻成問題產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是

3、找對病因錯誤低估將喪失搶救良機診斷4第5頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日休 克 定 義：由于各種原因，發(fā)生急性循環(huán)障礙，使組織血 液灌注不足，細胞缺氧，代謝紊亂，器官功能衰 竭的全身性病理過程。休 克 分 類：心源性、低血容量、感染性、神經(jīng)性、過敏性產(chǎn)后出血性休克：低血容量休克 是短時間內(nèi)丟失大量血液、引起循環(huán)血量銳減所 致的休克 特點：靜脈壓低、外周陰力增加，心動過速 血壓下降、心率下降、無尿、意識喪失、酸中毒 死 亡休克5第6頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日血容量增加： 開 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平穩(wěn)到分娩（

4、可達40-45%） 不同合并癥有很大差異 適應(yīng)孕期子宮增大，血管擴張 產(chǎn)后出血起保護 血漿增加 紅細胞（1500ml） 1000ml 500ml妊娠期心血管、血液系統(tǒng)變化第7頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日妊娠期Hb HCT改變 Hb110g/L HCT為31-34% 紅細胞數(shù) 3.61012/L 供糾正休克時參考第8頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日妊娠期Bp改變 體位影響：坐位最高 仰臥最低 側(cè)臥較低 孕 周：24W 收縮壓下降 5-10mmHg 舒張壓下降 10-15mmHg 24W 收、舒壓都有上升妊娠期血流動力學(xué)改變： 晚 期：P、心輸出

5、量、心搏量升高 全身和肺血管阻力明顯下降 血清膠體、滲透壓下降 中心靜脈壓無明顯改變第9頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日心血管反應(yīng)： 血量迅速下降 壓力感受器刺激 交感N興奮 心率上升、 心肌收縮上升、小A及V收縮 血量上升 微循環(huán)內(nèi)血量下降 毛細血管壁壓力下降 組織間液流 向毛細血管 血量上升 部分短路的小A.v閉合，微循環(huán)閉合 細胞無氧代謝 乳 酸上升酸中毒 產(chǎn)后失血性休克病理生理改變第10頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日血液及體液分布： 正常非孕婦女（70kg）：總血容量 5L 組織間液約 11L 細胞內(nèi)液約 26L 總血容量（5L）： 紅

6、細胞 2L，血漿3L 65-75%在靜脈系統(tǒng) 10-20%在動脈系統(tǒng) 其它在毛細血管及周圍 血容量丟失15%時： 細胞間液血管 細胞內(nèi)液細胞間液 24h達平衡 血容量丟失過多時： 血量若不能補充血管內(nèi)皮缺氧通 透性上升液體、蛋白由血管內(nèi)滲到 組織間隙細胞內(nèi)細胞水腫休克 加重 第11頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日內(nèi)分泌反應(yīng)： 腎上腺皮質(zhì)：醛固酮上升保Na排K（升壓） 腎上腺髓質(zhì)：兒荼酚胺上升胰島素分泌下降（升血糖） 垂 體 后 葉： 加壓抗利尿激素上升（升壓、保水）腎臟反應(yīng)： 低血容量休克腎血管收縮腎小球濾過率減少尿量減少、 濃縮、無尿肺 反 應(yīng)： 低血容量休克肺供血不

7、足肺水腫肺內(nèi)氣體交換減少 成人呼吸窘迫綜合征第12頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日胃 腸 道： 低血容量休克缺血缺氧應(yīng)激性潰瘍、出血心 肌 缺 血： 低血容量休克心前區(qū)痛、心率由快變慢心肌缺血缺氧受損 嚴重時停跳腦 缺血缺氧： 低血容量休克腦水腫昏迷、意識喪失抽搐搶救成功出 現(xiàn)席漢氏綜合征第13頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日休克發(fā)展過程分四期 休 克 前 期：血容量相對不足，血壓稍降or微升 休 克 代 償期：血容量不足血壓下降醛固酮、加壓素等上升 微A.V 收縮血壓回升正常 組織間液血循環(huán)血容量上升 休克失代償期：休克繼續(xù)發(fā)展全身毛細血管痙攣

8、 心、臟、腎等器官灌注不良 （可逆性休克） 無及時治療 休 克 不 可 逆 期： 死 亡產(chǎn)后出血性休克與臨床表現(xiàn)第14頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日可逆性休克分四級 I 級：出血占血容量 15% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 900-1000ml、 心率中等增快。 II 級：出血占血容量 20-35% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 12001500ml、 心率、呼吸加快、坐起時暈厥、血壓下降 III 級：出血占血容量 30-15% 70kg 體重產(chǎn)婦失血 18002000ml 休克表現(xiàn)面色蒼白、怕冷、煩燥、嚴重低血壓、少尿、 代酸、呼喊 IV 級：出血占血容量 40-45% 70

9、kg 體重產(chǎn)婦失血 2500ml 以上 嚴重低血壓外、脈搏難捫及、酸中毒等第15頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日常用方法 稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量 產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量 1.05g=1ml 血液 容積法：將收集的血用量杯檢測 面積法：1010cm=10ml 1515cm=15ml 血污染羊水中的估計（剖）：負壓瓶中放肝素 12500u 測定 HCT 混合量羊水中 HCT 羊水中血量= 產(chǎn)前血 HCT 休克指數(shù)： 1、準確檢測出血量第16頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日 休克指數(shù)=心率/收縮壓休克指數(shù) 估計失血量（ml）

10、 占血容量 1.0 1000 23% 1.5 1500 33% 2.0 2000 43% 第17頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日 血 壓：收縮壓 100bp/min 休克時由快至慢 呼 吸 體 溫 尿 量：少尿 30ml/h 24h400 ml 出 入 量 中心靜脈壓：正常 9-12cm H2O 反應(yīng)血容量、右心舒張壓、肺循環(huán)壓力 失血休克 5cm H2O2、常規(guī)監(jiān)測指標第18頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日 血壓、中心靜脈壓與輸血輸液 血 壓 中心V.壓 輸血輸液 處理 上升 正常 足夠 維持 下降 97%血 RT： 孕 H6110g/L HC

11、T 31-34% 紅細胞 3.61012/L血 清乳 酸： 正常 1mmol/L，乳酸中毒 5mml/L pn7.35CO2 結(jié)合力： 正常 20-34mmol/L電解質(zhì)、肝、腎功DIC 指標ECG第20頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日體 位止 血通 路補 血 液O2保 溫糾 酸強 心血管活性藥利 尿抗 炎3、產(chǎn)后出血及休克治療基本項目第21頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日快速止血（依出血原因定方法）及時補充補充足夠血容量（總量超過失血量）：先多后少，先快后慢， 先鹽后糖，總?cè)氪笥诔隽俊?血液未到前，盡快輸液晶體最好（常用平衡鹽、生理鹽水） 輸液

12、量應(yīng)為失血量 2-3 倍，可 1-2H 內(nèi)輸 1000-2000ml 補 血最好在失血后 1-2 內(nèi)補出血的 50% 強調(diào)：血容量補充越早，需輸入血愈少 休克時間越長，需移入血愈多，效果越差。 血容量補移表現(xiàn)面色、皮膚度好轉(zhuǎn) 血壓穩(wěn)定、脈搏正常 脈壓差增大，尿量增加 4、補充血容量原則第22頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日保證血液有足夠氧張力根據(jù)休克程度、Bp、p、尿量、先心靜脈壓、HCT等調(diào)整液量及品種。 急性失血后的機體內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)可逆休克級別 失血量 占 血 血壓 血漿容量 間質(zhì)液 尿量 需緊急輸液 （ml） （%） （mmHg） （ml） （L） （ml/min）

13、 （L） I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10第23頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日 根據(jù)出血量估計決定輸血和輸液品種和量出血量（ml） 輸血量 晶體（ml） 膠體（ml） 1000 低右500 or 血漿 1000-3000 出血量70% 平衡鹽2000 低右500 or 血漿 3000 出血量80%

14、 平衡鹽2000+NaKCO3+Ca 低右500 or 血漿第24頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日 根據(jù)失血量估計輸血和輸液比例 失血量總（ml） 晶體（ml） 膠體（ml） 血液 40% 3 1 1 80-90% 3 1 1.5-2第25頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日血及血液制品簡介 全 血：含紅細胞、白細胞、PC、血漿 濃縮紅細胞：只含紅細胞 輸血速度建議： 收縮壓（mmHg） 1h內(nèi)輸血ml 90 500 80 1000 60 1500 血 漿：內(nèi)含全部凝血因子 血 小 板第26頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日晶

15、體： 生 理 鹽 水：含C1較細胞外液多50%、酸性、過多輸入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、 0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸林格氏液：電解質(zhì)含量與血漿、細胞外液等同 較入后1/3留血管，2/3補細胞外液 常用 碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格化液國5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用第27頁，共47頁，2022年，5月20日，9點20分，星期日膠 體： 低 右：長鏈分子葡萄糖、疏通紅細胞、增加組織灌注、 增加回心血量，升高中心靜脈壓，減少末稍阻力 改善心腦循環(huán)、抑制細胞代謝、障礙組織耗氧 排泄快、維持腹體滲壓和擴張 大量輸入引起溶血 應(yīng)電解質(zhì)平衡下，適量應(yīng)用 血 漿：略 706代血漿：羥乙基淀粉、分子量2.5-4.5萬 擴