外科學(xué)課件-血管外科疾病

1、 血管外科疾病 第一節(jié) 概論 血管疾病歸納起來主要有：狹窄、閉塞、局限性擴(kuò)張、破裂、倒流。常見癥狀：一 疼痛：1.間歇性: 2.持續(xù)性: 二 腫脹: 靜脈 淋巴性三 感覺異常：1沉重 2 異樣感覺 3 感覺喪失四 皮溫改變 升高或寒冷五色澤改變： 正常：淡紅色 異常：蒼白、暗紅、發(fā)紺指壓性色澤改變運(yùn)動(dòng)性色澤改變體位性色澤改變六形態(tài)改變：動(dòng)脈靜脈七腫塊: 搏動(dòng)性腫無搏動(dòng)性腫塊八營養(yǎng)性改變: 皮膚營養(yǎng)障礙性改變潰瘍、壞疽肢體增長、變粗第二節(jié)動(dòng)脈系統(tǒng)疾病一 血栓閉塞性脈管炎(一)病因：未明，可能與下述因素有關(guān)：1外因：吸煙、寒冷、外傷、感染2內(nèi)因：自身免疫功能紊亂、激素失調(diào)、遺傳基因異常(二)病理：

2、1 中小A、V，以A為主2受累A硬而縮窄，呈節(jié)段分布。3活動(dòng)期：血管全層炎癥，腔內(nèi)血栓形成。4后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，5 神經(jīng)肌肉骨均出現(xiàn)缺血性退行變化 (三)臨床表現(xiàn)：缺血癥狀： 1疼痛： 間歇性跛行或靜息痛 2感覺異常：麻木、麻痹、針刺或蟻行 3皮溫改變：低(怕冷)4色澤改變：蒼白或發(fā)紺, 5形態(tài)改變：動(dòng)脈:搏動(dòng)消失或減弱、游走性淺V炎 6營養(yǎng)性改變: 皮膚肌肉營養(yǎng)障礙性改變萎縮 、潰瘍、壞疽(四)臨床分期 第一期:僅有輕微麻木、發(fā)涼皮溫低、色澤稍蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱踝肱指數(shù)200m、IIb200m色澤 :較蒼白A搏動(dòng)消失、營養(yǎng)缺乏性改變(皮干肌萎甲厚脆) 第三期:缺血性靜息痛(夜間劇抱足

3、或下垂沿)皮更涼色澤 :更蒼白或趾腹呈暗紅色 第四期:壞疽期(完全閉塞): 1疼痛加劇 2 營養(yǎng)改變 :干性壞疽、潰瘍、 濕性壞疽、 3感染癥狀: 踝肱指數(shù)0.3(四)檢查一般檢查：(1)跛行距離、時(shí)間測定(2)皮溫測定:(3)Buerger試驗(yàn): (4)動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱二特殊檢查：(1)無創(chuàng)檢查： 多普勒超聲： 節(jié)段測壓:踝肱指數(shù):正常1 ；缺血0.51.0， 嚴(yán)重缺血0.5； 多普勒顯象儀： 肢體血流圖： (2)動(dòng)脈造影多節(jié)段A狹窄或閉塞動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影常累及脛前、后和腓動(dòng)脈,后期可累及腘、股A (五)診斷要點(diǎn)：1青壯年男性，有吸煙嗜好2肢體缺血性表現(xiàn)3有游走性淺V炎4患肢A搏動(dòng)消失或減

4、弱5除吸煙外無其它易致A硬化因素 （六）鑒別診斷：1A粥樣硬化性閉塞: 2多發(fā)性大A炎: 3糖尿病性壞疽: 4.雷諾病(七)治療： 防止進(jìn)展、改善增進(jìn)循環(huán)1一般療法： (1)禁煙、防冷、濕、熱（2）鎮(zhèn)痛 (3)Buerger運(yùn)動(dòng) 2藥物治療： (1)中草藥 (2)舒血管、抑血小板藥: (3)抗菌素3高壓氧療法：提高血氧含量，增加肢體氧供。34h qd10 57d 后再次 23次4手 術(shù)： 促進(jìn)血運(yùn)，重建血供(1)腰交感N切除術(shù) (2)A重建術(shù): (3) 清創(chuàng)及戳肢術(shù) 二 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 （ASO）(1)特點(diǎn)：全身性疾病，大、中A(腹主A遠(yuǎn)側(cè)及髂股腘A)多見，男多于女，年齡45(2)病因：不清

5、，易患因素如下：高脂蛋白血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、高 密度脂蛋白低下(3)病理：內(nèi)膜粥樣硬化斑，中層組織變性或鈣化，腔內(nèi)可繼發(fā)血栓，至A狹窄、閉塞(呈節(jié)段型)，重者可至肢端壞疽。(4)臨床表現(xiàn)：早期：間歇性跛行，A搏動(dòng)弱或消失，皮薄亮，脫毛，皮下脂肪消失，肌萎縮，甲厚，骨質(zhì)疏松等 后期：靜息痛、足趾冷、紺、壞疽、潰瘍（進(jìn)展及輕重與側(cè)支多少有關(guān)）(5)檢查：1一般檢查：血脂、EKG、心功能、眼底 2無創(chuàng)檢查： 3X線 ：平片: 血管造影(MRA/DSA): (6)診斷：1老年患者 2有易患因素 3缺血性臨床表現(xiàn) 4血管造影或無創(chuàng)檢查(7)鑒別診斷：Buerger病(P676表49-1)、

6、大A炎、動(dòng)脈栓塞(8)治療：1控制處理易患因素，促進(jìn)側(cè)支循環(huán): 2手術(shù)（影響生活和工作者）：血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA圖49-1)、內(nèi)膜剝脫術(shù)、旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 三 動(dòng)脈栓塞(一)病因： ： 栓子隨血流停頓在口徑相似的A內(nèi),造成血流障礙 。血栓可流入腦部、內(nèi)臟、肢體動(dòng)脈,一般停頓在分叉處,下肢多見。 (二)病理：A痙攣 內(nèi)皮細(xì)胞變性, A壁退行性變 繼發(fā)血栓嚴(yán)重缺血612小時(shí),組織可壞死,肌肉及神經(jīng)功能喪失(三)臨床表現(xiàn)： 起病急、癥狀重、進(jìn)展快15“P”癥狀：Pain(疼痛)、Parasthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痹)、Pulseless (無脈)、Pallor(蒼白)2.皮溫改變

7、：栓塞遠(yuǎn)端一掌寬以遠(yuǎn)冰冷(圖50-2)3.全身影響：Bp下降;高血鉀、肌紅蛋白尿、代酸等代謝障礙(肢體壞疽致)、 腎衰、休克、死亡。(四)檢查：皮溫測定、多普勒超聲波、A造影、栓塞原因檢查（EKG、心臟X線、生化和酶）。(五)診斷：心臟病伴房顫或醫(yī)源性因素，突發(fā)5“P”(六)治療：非手術(shù)療法：抗凝祛聚、溶栓、擴(kuò)血管、解痙止痛 適用于:小A栓塞;不能耐受手術(shù);已有明顯壞死征象 手 術(shù)：取栓術(shù)（除壞疽或側(cè)支良好者）:Fogarty球囊導(dǎo)管取栓輔助性手術(shù)：骨筋膜切開減壓、戳肢等 必須及時(shí)處理伴隨病癥第三節(jié) 下肢靜脈系統(tǒng)疾病 一病生：下肢V系統(tǒng)壓力上升皮、皮下組織營養(yǎng)障礙：色素、潰瘍等二分類：根據(jù)血流

8、動(dòng)力學(xué)變化分為：1下肢靜脈倒流性疾?。簡渭冃韵轮珳\V曲張、2原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(DVI) 3 下肢靜脈回流障礙性病變：血栓下肢慢性靜脈功能不全(CVI) 臨床表現(xiàn)：下肢沉重、疲勞、脹痛、淺V曲張、踝或(和)小腿浮腫、皮膚營養(yǎng)性不良分類：(1)按病因分：先天性瓣膜及關(guān)閉功能異常； 原發(fā)性瓣膜功能不全； 繼發(fā)性瓣膜功能不全(2)按病變范圍：單純累及淺V；同時(shí)累及交通支；淺V、交通支、深靜脈同時(shí)累及。(3)按血流動(dòng)力學(xué)：逆流、阻塞、阻塞兼逆流。 一原發(fā)性下肢靜脈曲張 指 單純累及隱靜脈， 淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)(一).病因:.潛在原因(與遺傳有關(guān)):V壁較弱、V瓣膜缺陷.淺V內(nèi)壓增加

9、:血柱重力及增加血柱重力的行為:體力勞動(dòng)、長期站立、咳嗽、便秘等 (二).病生:隱股瓣膜遭破壞遠(yuǎn)側(cè)大隱V、交通V瓣膜破壞小隱V 瓣膜破壞(三)臨床表現(xiàn):早期:以V曲張為主要表現(xiàn):大隱V多見,左下肢多見 后期(交通V瓣破壞后):肢體輕度腫脹;足靴區(qū)營養(yǎng)性變化:色素、皮萎、脫屑、瘙癢、潰瘍等。(四)診斷:1臨床表現(xiàn) 2下述試驗(yàn)及檢查(了解淺V、交通V瓣膜功能，深V回流情況)圖50-8 (1):大隱V瓣膜功能試驗(yàn) (Trendelenburg): (2)深V通暢試驗(yàn)(Perthes): (3)交通V瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt): (五)鑒別診斷:1原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(DVI)2下肢深V血栓后

10、遺癥： 3AV： 4*KTS（靜脈畸形骨肥大綜合癥） 5*腘V陷迫綜合癥(六)治療: 1非手術(shù)療法:控制癥狀進(jìn)展(1）穿彈力襪或彈力繃帶 （2）休息多抬高患肢適應(yīng)癥:病變局限輕、妊娠、不能耐受手術(shù)者 2硬化劑注射和壓迫療法： 1硬化劑： 適應(yīng)癥：單純型病變、手術(shù)輔助療法3手術(shù)療法:(1)高位結(jié)扎大或小隱V ;(2)剝脫大或小隱V;(3)結(jié)扎功能不全交通支有癥狀者除非手術(shù)禁忌,均應(yīng)手術(shù) (七)并發(fā)癥及其處理: 1血栓性淺V炎： 抗生素及局部熱敷,癥狀消退怕后手術(shù). 2濕疹、潰瘍：控制感染、抬高患肢300(高于心臟水平) 3急性出血：抬高患肢加壓，必要時(shí)結(jié)扎止血，以后手術(shù)。二. 原發(fā)性下肢深靜脈瓣

11、膜功能不全 指深V瓣膜不能緊密關(guān)閉,引起血液逆流(一)原因：不明,可能因素有: 1.瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱2.V擴(kuò)張致瓣膜相對關(guān)閉不全3.瓣膜發(fā)育異常 4.小腿肌關(guān)節(jié)泵功能不良(二)病生：1血柱重力破壞股淺V第一對瓣膜-第二、三 - 2股深V開口橫向外方，少受血柱重力影響 3大隱V瓣膜：位置淺且缺少肌肉保護(hù)，在股淺V瓣膜破壞前已失去功能，故大隱V瓣膜、股淺V功能不全同時(shí)存在.(三)臨表：1輕度：早期病人重垂不適，淺V曲張，踝輕度腫脹。 2中度：足靴區(qū)色素，久站脹痛，腫脹。 3重度：站立疼痛,腫脹明顯,淺V曲張加重,足靴區(qū)廣泛性皮膚改變潰瘍(四)檢查：1深V順行造影：2深V逆行造影：0級:無造影劑泄漏 I

12、級:少許泄漏,不超過大腿近段 II級:逆流止于膝關(guān)節(jié)水平III級超過膝關(guān)節(jié)水平 IV級:倒流達(dá)踝 3靜脈測壓：反映逆流性郁血，作為篩選檢查（間接反映瓣膜功能） 4無創(chuàng)檢查：多普勒超聲血流儀和光電體積描記儀(五)診斷：臨床表現(xiàn)瓣膜功能檢查(必須做)：深V造影、V測壓、無創(chuàng)檢查。(六)鑒別診斷：深V血栓后遺癥(P642表50-2)A-V、腘V陷迫綜合癥、KTS(七)治療： 瓣膜功能不全I(xiàn)I級以上者考慮手術(shù)1V瓣膜修復(fù)術(shù)2股V瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)（包瓣） 3.帶瓣V段移植術(shù)：臂V、腋V 4.半腱肌股二頭肌腱袢腘V瓣膜代替術(shù)同時(shí)做淺V、交通靜脈手術(shù)。三 下肢深靜脈血栓血液不正常地在深V內(nèi)凝聚，導(dǎo)致V回流障礙

13、.好發(fā)于下肢 (一)病因：1血流緩慢： 2 V壁損傷： 3高凝狀態(tài)： (二)病理：血栓組成：頭部：白血栓頸部：混合血栓尾：紅血栓 (三)臨表及分型：1上肢V血栓形成:(1)腋V:前臂手脹痛,手活動(dòng)受限(2)腋鎖V匯合部:整個(gè)上肢脹痛,伴淺V擴(kuò)張2.上腔V血栓形成 : 起因:縱隔器官或肺腫瘤 表現(xiàn): 上肢V回流障礙表現(xiàn),眼瞼面頸腫脹,頸前胸壁肩淺V擴(kuò)張, 3.下腔V: 多為下肢深V血栓向上蔓延致 表現(xiàn): 雙下肢深V回流障礙表現(xiàn),軀干淺V擴(kuò)張,血流方向向頭端4 下肢深V血栓形成:根據(jù)急性期血栓解剖部位分型:中央型：髂股V：起病急,左多于右 周圍型：股V及小腿深V:股V血栓:大腿腫痛,腫脹并不重小腿

14、深V血栓:突發(fā)小腿疼痛,足不能踏平,行走加重. 小腿腫脹有壓痛, homans征陽性 混合型：全下肢深V血栓形成 全下肢腫脹劇痛,股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都有壓痛,伴體溫升高和脈速(股白腫) 根據(jù)臨床病程演變分型閉塞型: 部分再通型: 再通型: 再發(fā)型 :再通V內(nèi)再次急性血栓形成. (四)檢查和診斷： 突發(fā)肢體腫脹、疼痛、淺V擴(kuò)張,都應(yīng)考慮,作下列檢查確診:1.超聲多普勒 2.放射性核素檢查:V注射I125纖維蛋白原,能為新鮮血栓攝取,能早期檢出周圍型血栓,用于高危病人篩選檢查. 3.V造影:有無血栓,位置,范圍,形態(tài),側(cè)支情況.確診方法(金黃標(biāo)準(zhǔn)) 主要X表現(xiàn):閉塞和中斷;充盈缺損;再通;側(cè)支循環(huán)形成(五)預(yù)防：1抗凝、祛聚療法：對易造成V血栓的手術(shù)病人 2術(shù)后病人常作足的伸屈運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)。(六)治療：根據(jù)病變類