外科學(xué)課件-肺癌

1、肺癌 Lung Cancer一.流行病學(xué)1.歐美發(fā)達(dá)國家肺癌發(fā)病率明顯增加。2.在我國大城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率明顯增加。 3.肺癌發(fā)病仍在逐年上升，現(xiàn)已居男性腫瘤首位。4.肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上。 5.肺癌發(fā)病男性多于女性，男女比為35：1。二.病因1 . 長期吸煙 2 . 長期接觸致癌物質(zhì) 3 . 大氣污染 4 . 身體內(nèi)在因素 5 . 癌前病變1.長期吸煙1）煙草中含有3，4苯并芘，是致癌物質(zhì)。 2）煙草中含有鐳226自然發(fā)生的同位素釙 210，有致癌作用。 3）臨床調(diào)查重度抽煙者，在支氣管分叉部發(fā)現(xiàn)高濃度釙210。2.長期接觸致癌物質(zhì)1）長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷及放 射線

2、物質(zhì)，有致癌作用。 2）Harting在1879年就報導(dǎo)德國薩克森地區(qū) 鈷礦工人，長期接觸礦物粉塵，75%以上 死于肺癌。鈷礦含放射性元素鈾、鐳、另 外有砷。3.大氣污染 1）. 廠礦煙塵、廢氣、居民生活廢氣、 汽車尾氣排放污染空氣，實驗分析： 廢氣中含有3，4苯并芘。 2）. 根據(jù)空氣污染質(zhì)量調(diào)查也發(fā)現(xiàn)工業(yè) 廠礦的城市空氣污染重。 3）. 臨床證實工業(yè)發(fā)達(dá)的城市肺癌發(fā)病 率高，而且婦女發(fā)病逐漸升高。4.身體內(nèi)在因素1）自身免疫狀態(tài)：有免疫缺陷者 2）代謝活動：有代謝障礙者 3）遺傳因素：遺傳基因與生長因子的突變和表達(dá)變化。5.癌前病變1）長期患有肺間質(zhì)肺炎、肺硬皮病、類脂質(zhì)肺炎。 2）患有慢

3、性間質(zhì)性肺纖維化、肺結(jié)核病灶。三. 病 理肺癌分布部位：右肺多于左肺，上葉多于下 葉，前段多于后段。 中心型肺癌：起源于主支氣管和葉支氣管內(nèi)的 肺癌。 周圍型肺癌：起源于段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌。左上中心型肺癌右上中心型肺癌肺癌按細(xì)胞類型分為四類： 鱗癌 腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌） 小細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌 混合型肺癌鱗癌：多發(fā)男性，50歲以上，較大氣管。分 化程度高、中、低不等，生長速度較 慢，放化療較敏感，先有淋巴轉(zhuǎn)移， 晚期才有血行轉(zhuǎn)移。 腺癌：多發(fā)女性，40歲以上，較小的支氣 管，生長緩慢，早期可沒有癥狀，但 可血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。細(xì)支氣管肺泡癌：分結(jié)節(jié)型（單個或多個）和彌漫 型（支

4、氣管肺炎樣變）多為女性，發(fā)病低，發(fā) 生在細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，生長慢， 經(jīng)支氣管腔內(nèi)播散，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。 小細(xì)胞癌：發(fā)病率稍低，多發(fā)男性，年齡較輕，較 大氣管。生長快，惡性度高，放化療敏感。淋 巴、血行轉(zhuǎn)移早。 大細(xì)胞癌：分化低，生長速度較快。細(xì)胞大，胞漿 豐富，胞核不規(guī)則，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后很差。肺癌的生長與局部擴散 肺癌起源于支氣管粘膜上皮，向腔內(nèi)生長，造成支氣管部分或完全阻塞；向外生長直接侵入臨近肺組織或肺葉，其他胸內(nèi)組織和器官。腫塊增大后，中心區(qū)壞死液化形成癌性空洞。 肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移 （小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌） 癌細(xì)胞首先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)

5、，縱隔、氣管食管旁、鎖骨上及頸淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移可在同側(cè)，也可交叉到對側(cè)。胸壁和膈肌受累后，有腋下淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌血行轉(zhuǎn)移（小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌） 癌細(xì)胞直接侵入肺動脈，經(jīng)右心隨血流轉(zhuǎn)移到全身各處。常見的有腦、骨骼、肝、腎上腺。肺癌分期T1 腫塊直徑3cm，臟胸膜無入侵。葉支氣管近端無入侵。 T2 腫塊直徑3cm，臟胸膜受侵；任何大小腫塊伴葉支氣管阻塞；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以上； T3 任何大小腫塊侵及臟胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不張；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以內(nèi)，未侵及隆突； T4 任何大小腫塊侵及縱隔臟器，伴癌性胸水。N1 支氣管周圍或同

6、側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下轉(zhuǎn)移 N3 對側(cè)縱隔、肺門、鎖骨上及頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 A期 T1N2M0 T2N2M0 B期 任何TN3M0 T4N0,N1,N2M0 期 M1 四.臨床表現(xiàn) 與肺癌的部位、大小、壓迫及侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。早期肺癌，特別是周圍型經(jīng)常無癥狀，多經(jīng)x線檢查時發(fā)現(xiàn)。主要癥狀： 咳嗽：為刺激性，繼發(fā)感染時有咳嗽 血痰：多為血絲痰，有時少量咯血 胸痛：較輕 發(fā)熱：伴阻塞性肺炎 呼吸困難：伴肺不張晚期肺癌胸內(nèi)癥狀： 聲音嘶啞頭面、頸、上肢、胸部靜脈怒張，組織水腫，紫紅色

7、面容 持續(xù)劇烈胸痛 吞咽困難 呼吸困難加重：胸腔積液，膈肌矛盾運動 眼瞼下垂，瞳孔縮小，面額無汗及肩背痛晚期肺癌胸外癥狀頭痛，惡心嘔吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截癱 黃疸 內(nèi)分泌癥狀： 骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指，骨關(guān)節(jié)痛，骨膜增生） sushing綜合征 重癥肌無力 多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛 男性乳腺增大五.診斷 早期診斷有重要意義，早診斷、早治療、好療效。對有癥狀者應(yīng)周密檢查，及時診斷，提高早期診斷率。 1. x線檢查：包括胸透、胸片、斷層（肺門、 氣管及腫快）、支氣管造影、 CT.中心型肺癌胸片： 早期胸片可無異常征象（正常胸部征象） 阻塞性肺炎：支氣管腫塊不全阻塞 肺葉或全肺不張：支氣管完全阻塞 肺門塊

8、狀陰影：腫塊增大周圍型肺癌胸片： 肺野外側(cè)類圓形不規(guī)則形塊影，邊緣短毛刺 節(jié)段性肺炎或肺不張 腫塊中心區(qū)液化壞死或厚壁偏心空洞肺葉，肺段或小片的類似肺 周圍型肺癌及癌性空洞 支氣管腔突起腫塊影，管壁增后不規(guī)則，管腔狹窄阻塞 縱隔陰影增寬，輪廓波浪形 肺門腫塊影形態(tài)不規(guī)則，邊緣不齊，呈分葉 氣管分叉角度增大 周圍腫塊斷層：腫塊密度均勻，輪廓不規(guī)則，有分葉。支氣管造影：支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，不規(guī)則狹窄或管腔中斷。 胸透：（動態(tài)觀察） 膈肌抬高及反常運動（膈麻痹） 胸腔積液（胸膜侵犯） CT掃描：清楚顯示中心型肺癌，肺血管受累程 度。 周圍型肺癌1cm以內(nèi)也能顯示。 及時發(fā)現(xiàn)肺尖、膈上、脊柱旁

9、、心后、縱隔等處病變。 了解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)組織器官受累程度。 右下中心型肺癌肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 : 應(yīng)連續(xù)數(shù)日重復(fù)送痰,痰找到癌細(xì) 胞可明確診斷,準(zhǔn)確性80%以上.多數(shù)還能判斷 病理類型 3.纖支鏡檢查 : 對中心型肺癌診斷率較高,能直接觀 察較大支氣管內(nèi)病變,取組織病檢,刷片鏡檢. 4.胸壁穿刺活組織檢查 : 適宜周圍型肺癌,需準(zhǔn)確定 位后行穿刺.可產(chǎn)生氣胸、血胸或感染,針道播 散. 5.放射性核素肺掃描6.縱隔鏡檢:觀察氣管前,隆突下,兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴 結(jié)變化,取組織病檢,明確肺癌有無轉(zhuǎn)移. 7.轉(zhuǎn)移病灶活檢:鎖骨上,頸部,腋下等處淋巴結(jié)或皮 下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除病

10、檢,明確診斷. 8.胸水檢查:抽胸水離心后,取沉淀物涂片檢查,找癌 細(xì)胞. 9.胸腔鏡檢查:對周圍型肺癌,胸腔積液等診斷不明, 可作病灶切除病檢. 10.剖胸探察:經(jīng)檢查不能確診,臨床不能排除肺癌, 剖胸探察即能診斷又可治療. 六.鑒別診斷與肺結(jié)核鑒別:肺結(jié)核球 粟粒性肺結(jié)核 肺門淋巴結(jié)結(jié)核 與肺炎癥鑒別:支氣管肺炎 肺膿腫 與肺良性腫瘤鑒別:肺良性腫瘤 肺支氣管腺瘤 與縱隔淋巴肉瘤鑒別 結(jié) 核 球周 圍 型 肺 癌1.肺結(jié)核球與周圍型肺癌: 核球多見青年,病 程長,發(fā)展慢,多見上葉尖后段或下葉背段, x線塊影密度不均,鈣化區(qū)有衛(wèi)星病灶. 2.粟粒性肺結(jié)核與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌: 粟粒性肺結(jié)核

11、多見青年,中毒癥狀明顯,抗癆治療有效.3.肺門淋巴結(jié)核與中心型肺癌: 肺門淋巴結(jié)核多見青少年,結(jié)核中毒癥狀,很少有咯血. 4.支氣管肺炎與阻塞性肺炎: 支氣管肺炎起病急,感染癥狀重.x線示邊界模糊,密度不均勻的片狀或斑點狀陰影, 不局限肺段或肺葉,抗炎治療,肺炎吸收. 5.肺膿腫與癌性空洞:肺膿腫急性期有明顯感染癥 狀,膿性痰,量多.x線示膿腫內(nèi)壁光滑,有液平. 周圍有肺、胸膜炎性變. 6.肺良性腫瘤:肺良性腫瘤病程長,生長慢,多物癥 狀.x線示圓形塊影,密度均勻,有鈣化,輪廓整 齊,無分葉. 良性腫瘤 肺 癌7.肺支氣管腺瘤: 低度惡性腫瘤.發(fā)病年齡較輕,多為女性,常反復(fù)咯血,量多.x線征象

12、似肺癌,纖支鏡檢明確診斷. 8.縱隔淋巴肉瘤: 生長迅速.有發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)腫大.小劑量放療可使腫塊縮小,縱隔鏡有助診斷. 七.治療 有手術(shù)治療 , 放射治療 , 化學(xué)治療 , 中藥治療 , 免疫治療 , 介入治療 , 激光治療 , 冷凍治療. (一).手術(shù)治療 手術(shù)原則: 1.徹底切除肺部原發(fā)病灶,局部及縱隔淋巴結(jié). 2.盡可能保留健康肺組織. 手術(shù)適應(yīng)癥: 1.、期非小細(xì)胞肺癌 2.局限一側(cè)胸腔且能完全切除的部分期非小細(xì)胞肺癌 (以上為根治手術(shù)適應(yīng)癥) 3.0-A期小細(xì)胞肺癌 4.經(jīng)非手術(shù)治療,局部病變及全身狀況有好轉(zhuǎn),能行手術(shù)者. 5.中晚期肺癌有嚴(yán)重癥狀如嚴(yán)重出血,感染,非手術(shù)治療不能

13、控制且能姑息切除者. 6.病變無切除條件,但需配合其他治療:冷凍,激光,局部用藥,病檢者,可剖胸手術(shù).手術(shù)禁忌癥: 1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如腦、骨、肝等器官(m1) 2.心、肺、肝、腎功能不全,全身情況差者. 3.廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無法清除者. 4.嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織,估計切除困難者. 5.胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,如鎖骨上(N3) 手術(shù)切除范圍： 中心型：肺葉切除，支氣管軸狀切除，支氣管及肺動脈軸狀肺葉切除，全肺切除。 周圍型：肺葉切除，肺葉加胸壁切除。 手術(shù)治療的預(yù)后： 1.非小細(xì)胞肺癌期根治術(shù)后有部分病人長期生存。 2.肺癌手術(shù)切除率85%97%，總的五年生存率 21%40%，也有報道五年生

14、存率達(dá)70%。 3.優(yōu)于其他治療。(二).放射治療： 鈷60治療機制，直線加速器，殺滅局部癌細(xì)胞，對小細(xì)胞敏感，鱗癌次之，腺癌及肺泡癌最差；療程46周，劑量4060Gy 單純放療，3年生存率10%。 綜合治療：術(shù)前提高生存率，術(shù)后提高療效，銀夾定位，術(shù)后一月開始。 減狀放療：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不張,晚期肺癌伴有上腔靜脈綜合癥 ,骨轉(zhuǎn)移劇烈疼痛,癌腫復(fù)發(fā)者放療并發(fā)癥： 倦乏、食欲減退、低熱、白細(xì)胞降低、放射性肺炎、肺纖維化、壞死空洞。 不宜放療病癥： 1.健康情況不佳，惡病質(zhì)者。 2.高度肺氣腫，肺功能不全者。 3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者。 4.癌變范圍廣，放療會引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全者（呼衰）。 5.癌性空洞或巨大腫瘤。(三).化療： 單純化療：用于晚期肺癌，緩解癥 狀。 輔助化療：參與綜合治療，防止癌腫復(fù)發(fā)， 提高治愈率。 化療對分化程度低及小細(xì)胞癌療效較好。 化療采用聯(lián)合用藥，間歇用藥，以提高療 效，減少副作用。常用化療藥物： 烷化劑類：環(huán)磷酰胺、丙卡巴肼 抗代謝藥物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤 抗腫瘤抗生素：絲裂霉素、