PICCO監(jiān)測與護(hù)理 正式版課件

1、PICCO監(jiān)測與護(hù)理呂成偉徐州市第一人民醫(yī)院 ICU內(nèi)容提要1、什么是PICCO？2、PICCO的技術(shù)原理？3、PICCO監(jiān)測參數(shù)的解讀？4、PICCO監(jiān)測的護(hù)理？什么是PICCO？PICCO是英文pluse indicator continuous cardiac output 的縮寫，即脈波指示劑連續(xù)心排出量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動(dòng)脈脈搏輪廓分析法的綜合來對血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理的技術(shù)。PICCO的優(yōu)勢直接獲取容量（前負(fù)荷）數(shù)值，而非通過壓力推測容量，很少受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確！微創(chuàng)：只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管，無需肺動(dòng)脈導(dǎo)管，置管容易，并

2、發(fā)癥少持續(xù)監(jiān)測：對每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測量測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個(gè)心臟可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上)PICCO的連接PICCO的連接PICCO的技術(shù)原理PICCO=兩種技術(shù)+兩組參數(shù) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血

3、管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理PICCO監(jiān)測參數(shù)解讀容量/前負(fù)荷參數(shù)ITBV胸腔內(nèi)血容積 ITBI胸腔內(nèi)血容積指數(shù)，正常值850-1000 ml/m2反應(yīng)心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和ITBV 1.25 * GEDVGEDV、ITBV小于低值為前負(fù)荷不足，大于高值為前負(fù)荷過重。容量/前負(fù)荷參數(shù)注意，監(jiān)測SVV、PVV時(shí)：1、病人呼吸機(jī)模式必須是控制通氣2、病人是竇性心律，沒有房顫，頻發(fā)室早等心律失常3、動(dòng)脈壓力波形正常滿足以上三個(gè)條件，SVV、PPV才能指導(dǎo)前負(fù)荷的液體治療被動(dòng)抬腿試驗(yàn)但病人不是都用呼吸機(jī)，那SVV和PPV是不是就失去指導(dǎo)意義了

4、其實(shí)還可以通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，在呼吸平穩(wěn)的病人身上繼續(xù)發(fā)揮這兩個(gè)參數(shù)的作用 如圖，先將病人放平躺，下肢被動(dòng)抬高，這樣有幾百毫升的血液回流到心臟，起到自體血擴(kuò)容的作用，觀察SVV的變化，如果SVV 數(shù)值變小，血壓升高 則說明病人需要擴(kuò)容治療 ，再將腿放平，給病人擴(kuò)容，邊補(bǔ)液邊監(jiān)測。如果如果SVV 數(shù)值沒有變化，血壓不變或者下降 則考慮前負(fù)荷容量已經(jīng)足夠，這時(shí)應(yīng)該給予正性肌力藥物或血管活性藥物。做這個(gè)可逆的自體容量負(fù)荷試驗(yàn)，相對臨床風(fēng)險(xiǎn)小，對于前負(fù)荷也是個(gè)較為實(shí)用的指標(biāo)。流量/后負(fù)荷參數(shù)PCCO脈搏輪廓連續(xù)心排量PCCI脈搏輪廓連續(xù)心排量指數(shù) 正常值：3.05.0 l/min/m2意義：是臨床上了解

5、循環(huán)功能最重要的基本指標(biāo),可反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況，包括心臟機(jī)械做功和血流動(dòng)力學(xué)，了解前、后負(fù)荷、心率及心肌收縮力。降低提示回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高見于回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強(qiáng)。流量/后負(fù)荷參數(shù)SVR：全身血管阻力，SVR=（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/ COSVRI：全身血管阻力指數(shù)，SVR=（平均動(dòng)脈壓-中心靜脈壓）/CI，正常值： 1700-2400 dyn.S.cm-5.m2反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)。通過對SVR的監(jiān)測，反應(yīng)血液在外周循環(huán)所受到的阻力。同時(shí)用于提示我們由于各種因素、治療或藥物引起的血管收縮或舒張狀態(tài)。在其他因素不變的

6、條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小心肌收縮力參數(shù)dPmx，左心室收縮力指數(shù)，正常值：1000-2000 mmHg/s是p/t max的縮寫，動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率，也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢收縮期大動(dòng)脈壓是左心室收縮力的近似值，和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)如果該病人沒有使用血管活性藥物或正性肌力藥物的話，dpmx參數(shù)若低于正常值，提示其有左心功能不全，需要應(yīng)用整形肌力藥物進(jìn)行治療。心肌收縮力參數(shù)CFI，心功能指數(shù)，正常值：4.5-6.5 /min ，CFI=CI/GEDI，是心輸出量與全心舒張末期容積的比率1、反映全心收縮力，是評估心功能的重要參數(shù)

7、。CFI和GEF的區(qū)別是：分母都是GEDV，但分子分別是CI和4倍SV. CI是一分鐘的心臟排血量除以體表面積。 所以GEF關(guān)注一次回心血量和排出血量的比值，而CFI則是關(guān)注一段時(shí)間的回心血量和排出血量的比值。2、CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況發(fā)生心衰的病人在給予正性肌力藥物治療前關(guān)注下CFI 用藥一段時(shí)間后 重新打冰鹽水得到最新的CFI數(shù)值，如果測量值有所攀升，說明強(qiáng)心藥物選擇式正確的。如果參數(shù)沒有變化或者反而降低，則考慮病人的前負(fù)荷容量問題并沒有解決。心肌收縮力參數(shù)心臟做功CPO= MAP x CO心臟做功指數(shù)CPI= MAP x CI，正常值：0.5-0.

8、7 W/m2 它反應(yīng)的是血液經(jīng)由心臟排出做功，以及加上克服血管阻力的做功，所以單位是瓦更通俗的理解是 如果病人血壓低 心排也低 其乘積CPI數(shù)值也一定會(huì)低 心臟功率較差 并人預(yù)后也會(huì)較差。所以CFI是預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù) 肺相關(guān)參數(shù)EVLW判斷肺水腫程度，相對于X線片，更靈敏，受胸腔積液、技術(shù)因素等的干擾更少。傳統(tǒng)判斷病人是否發(fā)生了肺水腫，除外臨床癥狀 多是利用胸片來診斷。肺是空腔臟器，如果發(fā)生肺水腫，肺部顯影較正常時(shí)發(fā)白。但通常肺水增加兩倍以上時(shí) 才會(huì)滯后的體現(xiàn)在胸片上。而EVLW這個(gè)指標(biāo)當(dāng)病人肺水增加15%時(shí)便可監(jiān)測得到，能夠更早預(yù)警臨床。而且胸部X光片常受到胸腔積液的影響以

9、及拍攝X光片技術(shù)方面的限制，容易誤判。肺相關(guān)參數(shù)PVPI 肺血管通透性指數(shù) ,正常值：1-3,反應(yīng)肺水與肺血管中的血液比值 判斷肺水腫的類型：如果病人發(fā)生肺水腫，而該數(shù)值不高的話，考慮是液體過負(fù)荷或者心衰引起的靜水壓型肺水腫；如果發(fā)生肺水腫，PVPI的數(shù)值高于正常值，說明是感染或者ARDS引起的通透性的肺水腫。AlveolusAlveolus wallAlveolus wallCapillaryCapillary靜水壓性肺水腫： 心衰 液體過負(fù)荷通透性肺水腫 感染 ARDS氧合參數(shù)ScvO2 中心靜脈氧飽和度 (70-80%)，反映的是右心房之前血液中血紅蛋白的氧飽和濃度該參數(shù)可早期判斷組織是

10、否缺氧：氧供不足或組織耗氧增加。DO2I 氧供 (400 - 650 ml/min/m2 )，指每分提供給組織的氧的總量，低于正常值說明是由于氧供不夠 導(dǎo)致低的血氧飽和度VO2I 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2)，指每分鐘被組織消耗的氧的總量，若高于正常值則說明是組織氧耗增加而導(dǎo)致低的血氧飽和度優(yōu)化組織氧合如果是氧攝取不足，我們可以通過調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式和條件來改善如果是容量問題，我們可以通過前負(fù)荷肺水等指標(biāo)進(jìn)行容量管理如果是心肌收縮乏力致使有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致的氧輸送出現(xiàn)問題 我們可以通過正性肌力藥物或血管活性藥物進(jìn)行治療如果循環(huán)穩(wěn)定但病人的血氧和飽和度低，多是由于血紅蛋白

11、少而引起的，臨床上可以給予輸血治療。- +O2 消耗O2 供給O2 輸送O2 攝取PiCCO監(jiān)測CeVOX監(jiān)測- +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?選擇最佳的治療方案 機(jī)械通氣？- + +- +PICCO適應(yīng)癥凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動(dòng)脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動(dòng)脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù)PICCO的護(hù)理PICCO的護(hù)理保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性：推薦病情穩(wěn)定后每8h用熱稀釋測定一次CO，對脈搏輪廓分析進(jìn)行校正（推冰鹽水）

12、。當(dāng)病情有變化時(shí)，例如休克病人復(fù)蘇期要每小時(shí)測定一次ITBV、機(jī)械通氣病人通氣沒有變化而SVV增加超過10%、當(dāng)全身血管阻力變化超過20%等，均需重新校正。校正使用的液體一般為冰鹽水(28)10 mL15 mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；4 s內(nèi)勻速注入；注射完成之后要關(guān)閉連接注射器的旋閥，等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動(dòng)患者導(dǎo)管。每次PICCO定標(biāo)至少3次以上；連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動(dòng)脈血溫恢復(fù)正常（監(jiān)測儀提醒） 校正首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上； 換能器正確調(diào)零、固定（腋中線第4肋） 避免使用很長的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連

13、接處有無松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。PICCO的護(hù)理保持導(dǎo)管通暢：保證PICCO導(dǎo)管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；導(dǎo)管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，并予肝素鹽水(0.9%氯化鈉500 mL+肝素液0.5 mL),30 min60 min沖洗1次，如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通；沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入；動(dòng)脈栓塞。PICCO的護(hù)理預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；病人動(dòng)脈導(dǎo)管置入處每日用碘伏消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，滲血及時(shí)更換；三通管及換能器接頭用

14、無菌治療巾包好，8 h更換1次；觀察穿刺處有無紅腫、滲血；遵醫(yī)囑予抗生素抗感染；一般PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。PICCO的護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，立即采取保溫、被動(dòng)活動(dòng)肢體等措施 測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無缺血情況PICCO的護(hù)理拔管護(hù)理：病人病情穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常，可考慮拔管。動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后按壓15 min30 min加壓包扎，予1.0 kg1.5 kg砂袋壓迫6 h8 h，肢體制動(dòng)12h，同時(shí)觀察肢體溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。PICCO的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室整潔，溫度、濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)、消毒。 做好生活護(hù)理，保證病人皮膚及床單的清潔、干凈。股動(dòng)脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動(dòng)，保持伸直，嚴(yán)禁彎曲，必要時(shí)予約束帶保護(hù)性應(yīng)用限制翻身，翻身時(shí)應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40予營養(yǎng)支持，適當(dāng)按摩肢體，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)用氣墊床以預(yù)