ICD-10編碼方法課件

1、ICD-10編碼方法Encoding method of the International Classification of DiseasesBasic operation method of ICD-10ICD-10基本操作方法第三卷查找編碼第一卷核對編碼第二卷 指導應用三卷書的聯(lián)合使用急性闌尾炎伴有腹膜膿腫高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏 急性闌尾炎伴有腹膜膿腫高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏 主導詞都存在于疾病的完整診斷中一、確定主導詞選擇主導詞（1）主導詞多由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔任，大多數(shù)位于完整診斷術語的尾部。日光性皮炎、慢性會厭炎、胃潰瘍膽囊擴張、子宮直腸瘺選擇主導詞（2）疾病的

2、病因也可作主導詞。結核性腦膜炎、梅毒性心肌炎、風濕性心臟病但“細菌”和“病毒”不能做主導詞。細菌性肺炎、病毒性肝炎選擇主導詞（3）以人名或地名命名的疾病或綜合征，可以以人名或地名作為主導詞。阿爾卑斯山病、阿布拉米病、賴特爾（Reiters）病、赫爾病、主導詞選擇（5）形容詞和解剖部位一般不做主導詞。慢性呼吸衰竭，主導詞為衰竭。左側股骨頸閉合性骨折，主導詞為骨折。但當部位這個詞作為被修飾的詞時，可以作為主導詞。雞胸馬蹄形腎內翻髖游走性睪丸主導詞選擇（7）以“病”結尾的診斷，首先要按全名稱查，如果查不到，可以將“病”作為主導詞查。甲狀旁腺病、角化病、滑膜病、結腸病主導詞選擇（9）如果指出了類型，則

3、以損傷類型作為主導詞；如果指出的是具有開放性的損傷，則以“傷口”為主導詞；沒有指出任何情況的，則以“損傷”為主導詞。眼損傷，查：損傷，眼頭部槍傷，查：傷口，頭部查找編碼確定主導詞后，在第三卷的三個索引中查找該主導詞的編碼。首字拼音查找法首字筆畫查找法書眉拼音查找法 核對編碼核對編碼要在第一卷中進行。 查看第一卷中的包括和不包括的注釋及指示性說明。懸雍垂（腭垂）肥大，獲得的編碼是K13.7，而核對K13.7為口腔粘膜的其他和未特指損害，似乎不對。但章、類目、亞目都沒有指明不包含懸雍垂肥大，因此這個編碼是正確的。舉例阿米巴性腸炎查找：腸炎 見 小腸炎另查：小腸炎 阿米巴 A06.0再回到第一卷核實

4、編碼第三卷疾病/損傷性質損傷外部原因藥物/化學物質中毒否，向下是，查第一個索引編碼結束合適不合適是，查第二個索引查第三個索引否，向下查找分類編碼流程第一卷核對編碼損傷的外部原因索引以非醫(yī)學術語為主，選擇致傷的原因，多以動詞或名詞為主導詞。V01-Y98 損傷的外部原因 （除外藥物中毒）這二部分可查找的編碼藥物和化學制劑表采用藥物或化學制劑的名稱為主導詞。這三部分可查找的編碼T36-T65藥物中毒和毒性效應X40-X49有毒物質的意外中毒 X60-X69藥物中毒，故意自害 Y10-Y19藥物中毒，意圖不確定 Y40-Y59在治療中使用藥物和生 物制品引起的有害效應 編碼總規(guī)則編碼總規(guī)則是對整個分

5、類系統(tǒng)而言。如果是對某一章或某一種情況的特殊編碼則在各章中進行描述。單一編碼與多編碼除了住院病人疾病分類統(tǒng)計報表或是單病種管理報表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。負有醫(yī)、教任務的醫(yī)院或者三級醫(yī)院至少要編碼5個疾病診斷和三個手術操作名稱，除非病人不存在復雜的疾病情況。二級及以下的醫(yī)院可編碼3個疾病診斷和一個手術操作名稱。案例 1某病人因“肺部感染”收入呼吸科；同時患有“肺原性心臟病”、“糖尿病”、“高血壓”等慢性?。槐敬问且虿∏檩^急的“肺部感染”入院，即使病人原本的這些慢性病在入院期間也做了治療，但相對于“肺部感染”的治療花費要少，病情也不如“肺部感染”急；應將“肺部感染”作為主要

6、診斷。案例 2腦外科病人入院診斷為：腦外傷術后顱骨缺損根據(jù)病歷上記錄，該病人是1年前因車禍腦外傷而造成的顱骨缺損，本次來住院手術治療，所以編碼應該是創(chuàng)傷性顱骨缺損T90.2，而不能編成M95.2。轉科的主要診斷選擇某患者男、65歲、因反復頭暈、頭痛6個月，伴視物模糊1個月，體查血壓190/110mmHg，入院心血管內科，經(jīng)眼科眼底熒光血管造影提示“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”，病情穩(wěn)定后，轉入眼科球后注射抗炎藥物治療，由于患者經(jīng)濟困難要求出院繼續(xù)門診治療。住院總天數(shù)10天（其中在心血管內科7天、眼科科3天），住院總費用4671元（其中心血管內科3652元、眼科1019元）?；颊吖ぷ鲿r從建筑工地上跌

7、落，鼻孔流血，昏迷1小時。CT提示腦挫裂傷、顱底骨骨折、鼻中隔骨折收治神經(jīng)外科，病情穩(wěn)定轉到耳鼻喉科進行鼻中隔矯正術。住院總天數(shù)25天（其中在神經(jīng)外科13天、耳鼻喉科12天），住院總費用10471元（其中心神經(jīng)外科6460元、耳鼻喉科4011元）。醫(yī)生在首頁上填寫的是主要診斷 鼻中隔骨折 出院情況-治愈其他診斷 顱底骨骨折 出院情況-治愈 腦挫裂傷 出院情況-治愈正確摘錄編碼應是主要診斷 腦挫裂傷 S06.2其他診斷 鼻中隔骨折 S02.2 顱底骨骨折 S02.1 損傷中毒外部原因 工作時從建筑工地上跌落 W17.62急慢性疾病編碼慢性疾病的急性發(fā)作，原則上按急性編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急

8、性闌尾炎編碼。但對于一些在治療中沒有其它特異性治療的，仍將按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。在第三卷索引中，少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明，應按說明的指示編碼。慢性阻塞性肺病急性加重，第三卷索引中明確指出編碼于J44.1，這是一個專為其設定的編碼。懷疑診斷在病人出院后對疾病仍不能做出肯定診斷的為懷疑診斷。只有一個懷疑診斷，要假定為肯定診斷編碼?！爸夤芊窝祝俊?，編碼Jl8.0未特指的支氣管肺炎，將懷疑診斷假定為實際情況編。當某一個癥狀或體征后跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可編碼或不予編碼。厭食，肝炎？精神性？晚期效應的定義也稱后遺癥。ICD提供了許多稱為“.后遺

9、癥”的類目（B90-B94， E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98， Y85-Y89），這些類目可以用來指出不復存在的情況是當前正在治療或調查之問題的原因?？傊?，對“主要情況”的優(yōu)選編碼就是對后遺癥本身性質的編碼，“.后遺癥”的編碼可以增加用做選擇性附加編碼。晚期效應類目的定義說明 特指為后遺癥或晚期效應或陳舊性或靜止性或非活動性的疾病。非活動性肺結核 某些疾病在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。腦炎后智力低下 晚期效應的編碼范圍B9094 傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64. 營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)缺乏的后遺癥E68 營養(yǎng)過度后遺癥G09 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69. 腦血管

10、病后遺癥O97 由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡T90T98 損傷、中毒和外因的其他后果的 后遺癥Y85Y89 外因的后遺癥導致的疾病和死亡晚期效應的編碼原則由于死亡是后遺癥所至，而不是在疾病的活動期，此時后遺癥可以作為根本死因的編碼，不管疾病或損傷發(fā)生的時間。當后遺癥的類目是用來指出不復存在的情況是當前正在治療的疾病的起因時，編碼就不強調那個不復存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)。 當后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進一步說明時，后遺癥可以作為主要編碼。 主要診斷：陳舊性腦梗死所致的言語困難其他診斷： 主要情況編碼：R47.0言語困難附加情況編碼：I69.3腦梗死后遺癥后遺癥編碼舉例（1）主要

11、診斷：由于十年前機動車輛事故所致的 陳舊性髖關節(jié)骨折引起的 髖關節(jié)骨關節(jié)炎主要情況編碼:M16.5其他創(chuàng)傷后髖關節(jié)骨關節(jié)炎附加情況編碼:T93.1股骨骨折后遺癥Y85.0機動車輛事故后遺癥編碼舉例（2）后遺癥編碼舉例（3）主要診斷：脊髓灰質炎的晚期效應主要情況編碼：B91 脊髓灰質炎后遺癥【注】因為無法獲得其他信息，所以把B91 作為“主要情況”編碼。醫(yī)療并發(fā)癥因主要疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療手段的介入，導致發(fā)生另一種疾病，稱為并發(fā)癥。并發(fā)癥分兩個方面一是疾病自身的發(fā)生、發(fā)展將導致并發(fā)癥的產(chǎn)生；二是在疾病的診療過程中，因醫(yī)生的醫(yī)療行為介入后引發(fā)的并發(fā)癥。選擇“并發(fā)癥”為主導詞。 例：乳房切除術后淋

12、巴水腫綜合征查：并發(fā)癥 - 外科操作的 - - 象皮腫及淋巴水腫 - - - 乳房切除術后 I97.2并發(fā)癥編碼的查找方法醫(yī)療并發(fā)癥的編碼（1）一些醫(yī)療并發(fā)癥不被認為是操作的特有情況，此時要按臨床表現(xiàn)歸類，歸入解剖系統(tǒng)所在章中的某一個疾病編碼。為了表示此情況與醫(yī)療操作相關，可以用Y83-Y84作為附加編碼。手術后食管炎 K20手術后耳后瘺 H70.1醫(yī)療并發(fā)癥的編碼（2）一些醫(yī)療并發(fā)癥歸入解剖系統(tǒng)所在章中專設的手術操作后類目，這種情況通常是一些不能歸入某一個具體的疾病編碼的遲發(fā)性的并發(fā)癥。腰椎穿刺后腦脊液漏 G97.0心臟手術后心力衰竭 I97.1醫(yī)療并發(fā)癥的編碼（3）一些醫(yī)療并發(fā)癥歸類于T8

13、0-T88手術和醫(yī)療的并發(fā)癥。這一節(jié)編碼主要是分類一些早期的、機械性的并發(fā)癥和不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥。腸穿孔由于內窺鏡操作 T81.2手術后傷口裂開 T81.3并發(fā)癥編碼主要診斷的選擇當操作后情況和并發(fā)癥同時被記錄為主要情況時，為了選擇正確的編碼，必須參考第三卷索引中的修飾詞和形容詞。自從一年前甲狀腺切除術以來的甲狀腺機能減退 手術后甲狀腺機能減退作為“主要情況”編碼（E89.0）拔牙后過度出血 操作所致的出血作為“主要情況”（T81.0）整形手術后的精神病 精神病作為“主要情況”（F29），并輔以Y83.8指明操作后的關系。假定分類的概念當醫(yī)師的臨床診斷沒有指出疾病的特性，并在研究了全部病

14、案資料后仍不能確定其特性時，這個疾病被按照臨床上最常見的發(fā)病情況進行分類。假定分類的意義為了減少垃圾組的內容，對于一些有規(guī)律性的診斷進行肯定性地假定分類，是一個好的分類系統(tǒng)必然采取的措施。充分理解假定分類的含義是提高分類準確性、提高資料可利用度的基本保證。假定分類原則的建立假定分類是有根據(jù)的，它是建立在對疾病診斷和對ICD-10假定分類的理解之上。由于某種原因未對病人做進一步檢查而不能指出疾病分類性質的。由于書寫習慣而沒有指出疾病的分類性質，但公眾是一致認同的。假定分類的標志NOS未特指疾病診斷沒有更特異性的說明。NEC未在它處分類附有NEC的疾病名稱都是分類性質不夠詳細。圓括號當疾病診斷沒有明確其某些特性時，被按照含有圓括號內容的診斷名稱進行假定性分類。假定分類案例分析 支氣管炎分類的要求需明確指出急性、慢性情況，或明確發(fā)病年齡及發(fā)病原因。診斷名稱分析這是一個不明確分類性質的診斷名稱。假定分類結果將其假定分類到慢性下呼吸道疾病，編碼為J40。如果病例年齡小于15歲，則假定分類到急性支氣管炎，編碼為J20.9。舉例1假定分類案例分析 細菌性痢疾分類的要求需指出具體的致病菌。診斷名稱分析這是一個臨床常見的診斷名稱。假定分類結果ICD-10通常將其假定為志賀菌感染，編碼為A03.9。這是一個精細準確的假定分類。舉例2假定