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文檔簡(jiǎn)介

1、臨床經(jīng)常運(yùn)用四種穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)順應(yīng)癥.診斷性穿刺,以肯定積液的性質(zhì).穿刺抽液或抽氣以減輕對(duì)肺臟的榨取或抽吸膿液治療膿胸.胸腔內(nèi)打針?biāo)幬锬橙斯庑刂委?禁忌癥出血性疾病及體質(zhì)虛弱,病情危重者,難于耐受操縱者應(yīng)慎用.預(yù)備工作.向病人解釋穿刺的目標(biāo),清除掛念及精力主要.有藥物過敏者,需做普魯卡因皮膚實(shí)驗(yàn).器械預(yù)備:胸穿包.手套.治療盤(碘酒.乙醇.棉簽,膠布.局部 麻醉藥).椅子.痰盂.如需胸腔內(nèi)注藥,應(yīng)預(yù)備好所需藥品.操縱辦法.病人體位:患者反向坐在椅子上,兩手前臂平放于椅背上,前額伏于前臂上.不克不及起床者,可取半坐臥位,患側(cè)前臂置于枕部.穿刺點(diǎn)定位:胸腔穿刺抽液:穿刺部位宜取叩診實(shí)音處 .一

2、般選擇:A.在肩 胛下角線79肋間.B.腋后線78肋間.C.腋中線67肋間.D. 腋前哨56肋間穿刺.包裹性積液者,應(yīng)依據(jù)叩診實(shí)音區(qū).X線或超聲波檢討定位穿刺.氣胸抽氣減壓:穿刺部位一般選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線45肋間.消毒:分離用碘酒.乙醇在穿刺點(diǎn)部位,自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒 消毒規(guī)模直徑約15cm.解開穿刺包,戴無菌手套,檢討穿刺包內(nèi)器械,留意穿刺針是否通行 鋪蓋消毒孔巾.局部麻醉:以2mL打針器抽取2%普魯卡因2mL,在穿刺點(diǎn)肋骨 上緣作自皮膚到肋膜壁層的局部麻醉 ,注藥前應(yīng)回抽,不雅察無氣 體.血液.胸水后,方可推注麻醉藥.穿刺:選用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管.進(jìn)針應(yīng)沿麻醉部位

3、經(jīng)下一根肋骨上緣遲緩刺入.當(dāng)穿過壁層肋膜時(shí),針尖抵抗感忽然消掉,然后接上打針器,攤開夾位膠管的止血鉗后即可抽液.打針器卸離乳膠管時(shí),應(yīng)將管子夾閉,以防空氣進(jìn)入.術(shù)后處理:抽液停滯后拔出針頭,籠罩無菌紗布,以膠布固定.留意事項(xiàng).抽吸液體時(shí)不成過快.過多,第一次抽吸液量不超出600ml,今后每次一般不超出1000ml.局部麻醉應(yīng)充分,固定好穿刺針,防止刺破肺組織.夾緊乳膠管防 止氣體進(jìn)入胸腔.穿刺進(jìn)程中患者消失頭暈.面色慘白.出汗.心悸.氣短時(shí),立刻停 滯操縱并賜與恰當(dāng)處理.囑患者靜臥歇息.不雅察術(shù)后反響,留意有無并發(fā)癥,如氣胸.肺水 腫等.須要時(shí)復(fù)查胸透.腹膜腔穿刺術(shù)順應(yīng)癥.抽液作作化驗(yàn)和病理檢

4、討,明白腹腔積液的性質(zhì),找出病原,協(xié) 助診斷.適量的抽出腹水,以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力,緩解腹脹.胸悶. 氣急,呼吸艱苦等癥狀,削減靜脈回流阻力,改良血液輪回.行人工氣腹作為診斷和治療手腕 .向腹膜腔內(nèi)注入藥物.進(jìn)行診斷性穿刺,以明白腹腔內(nèi)有無積膿.積血.禁忌癥.輕微腸脹氣.懷胎.因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有普遍粘連者.躁動(dòng).不克不及合作或肝性腦病預(yù)兆.預(yù)備工作器械預(yù)備:腹腔穿刺包.手套.治療盤(碘酒.乙醇.棉簽.膠布.局 部麻醉藥).操縱辦法.穿刺前排空小便,以免穿刺時(shí)毀傷膀胱.腹穿一般無特別不良 反響.穿刺時(shí)依據(jù)病情面形采納恰當(dāng)體位,如平臥位.斜坡臥位.側(cè)臥 位.如放腹水,背部先墊好腹帶.依據(jù)體

5、位選擇合適穿刺點(diǎn).穿刺點(diǎn)可選擇以下三處.(1)臍與恥骨結(jié)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm,偏左或有1cm,此處無主要器官,穿刺較安然.(2)左下腹部穿刺點(diǎn):臍與左骼前上棘連線的外 1/3和中1/3接壤處,此處可防止毀傷腹壁下動(dòng)脈,腸管較游離不輕易毀傷. (3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn): 臍平面與腋前哨或腋中線交點(diǎn)處 .此處穿刺多 適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺 .穿刺部位通例消毒,術(shù)者帶無菌手套,鋪洞巾,用12%普魯 卡因逐層麻醉至腹膜臂壁層,當(dāng)針尖有掉?感并回抽有腹水時(shí)拔出 針頭.檢討腹腔穿刺針是否通行,銜接乳膠管,以血管鉗夾緊,從穿刺 點(diǎn)進(jìn)針,有掉?感時(shí)即達(dá)腹腔(一般僅 1.52.0cm),攤開血管鉗

6、腹水即可流出.若系診斷性穿刺,抽出少量腹水作檢討之用即可拔 出;若為治療放液,一般最多不超出3000ml,放液速度不成過快.放液完畢,拔出針頭,復(fù)蓋無菌紗布,測(cè)腹圍,若穿刺孔有腹液 滲出,可涂火棉膠關(guān)閉創(chuàng)口 ,然后用多頭腹帶包扎.留意事項(xiàng)(1)對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物打針,選好穿刺點(diǎn)后,穿刺針垂直 刺入即可.但對(duì)腹水量多者的放液,穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行偏向刺入皮下,然后再使穿刺針與腹壁呈垂直偏向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出.(2)定做要精確,左下腹穿刺點(diǎn)不成偏內(nèi),避開腹壁下血管,但又 不成過于偏外,以免傷及旋骼深血管.(3)進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快,以免刺破沉沒在腹水中的乙狀結(jié)腸.空暢和回腸,術(shù)前囑

7、病人排尿,以防毀傷膀胱.進(jìn)針深度視病人具體情形而 定.(4)放腹水速度不宜過快,量不宜過大.初次放腹水者,一般不要超 出3000m1(但有腹水濃縮回輸裝備者不限此量 ),并在2小時(shí)以上 的時(shí)光內(nèi)遲緩放出,放液中逐漸壓縮已置于腹部的多頭腹帶 .(5)留意不雅察病人的面色.呼吸.脈搏及血壓變更,須要時(shí)停滯放 液并實(shí)時(shí)處理.(6)術(shù)后臥床歇息24小時(shí),以免引起穿刺傷口腹水外滲. 腰椎穿刺術(shù)順應(yīng)癥.腦和脊髓炎癥性病變的診斷.腦和脊髓血管性病變的診斷.差別壅塞性和非壅塞性脊髓病變.氣腦造影和脊髓腔碘油造影.早期顱高壓的診斷穿刺.鞘內(nèi)打針?biāo)幬?蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量血性腦脊液以緩解癥狀禁忌癥.顱內(nèi)占位性病

8、,尤其是后顱窩占位性病變.腦疝或疑有腦疝者.腰椎穿刺處局部沾染或脊柱病變.預(yù)備工作器械預(yù)備:腰穿包.手套.閉式測(cè)壓表或玻璃測(cè)壓管.治療盤(碘酒 乙醇.棉簽,膠布.局部麻醉藥).如需作造就者,預(yù)備造就基.操縱辦法.囑患者側(cè)臥于硬板床上,背部與床面垂直,頭向前胸部愚昧,兩手抱膝緊貼腹部,使軀干呈弓形;或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住 患者頭部,另一手挽住雙下肢國(guó)窩處并用力抱緊,使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙,便于進(jìn)針.肯定穿刺點(diǎn),以骼后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn),一般取第3-4腰椎棘突間隙,有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行 .通例消毒皮膚后戴無菌手套,用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉.術(shù)者

9、用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針以垂直背部的偏向遲緩刺入,成人進(jìn)針深度約為 4-6cm,兒童則為2-4cm.當(dāng)針頭穿過 韌帶與硬腦膜時(shí),可覺得阻力忽然消掉有掉 ?感.此時(shí)可將針芯慢慢 抽出(以防腦脊液敏捷流出,造成腦疝),即可見腦脊液流出.在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力.正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.69-1.76kPa 或40- 50滴/ min.若懂得蛛網(wǎng)膜下腔有無壅塞 ,可做Queckenstedt實(shí)驗(yàn).即在測(cè)定初壓后,由助手先榨取一側(cè)頸靜脈 約10s,然后再壓另一側(cè),最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈;正常時(shí)榨取頸 靜脈后,腦脊液壓力立刻敏捷升高一倍閣下,解除榨取后10-20S,敏捷降至本來程度,稱為

10、梗阻實(shí)驗(yàn)陰性,示蛛網(wǎng)膜下腔通行.若榨取 頸靜脈后,不克不及使腦脊液壓力升高,則為梗陰實(shí)驗(yàn)陽性,示蛛網(wǎng) 膜下腔完整壅塞;若施壓后壓力遲緩上升,放松后又遲緩降低,示有 不完整壅塞.凡顱內(nèi)壓增高者,禁作此實(shí)驗(yàn).撤去測(cè)壓管,收集腦脊液2-5ml送檢;如需作造就時(shí),運(yùn)用無菌 操縱法留標(biāo)本.術(shù)畢,將針芯拔出后一路拔出穿刺針,籠罩消毒紗布,用膠布固定.術(shù)后患者去枕俯臥(若有艱苦則平臥) 4-6h,以免引起術(shù)后低 顱壓頭痛.留意事項(xiàng).嚴(yán)厲控制禁忌證,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢討,若有顯著視乳頭水腫或有腦疝預(yù)兆者,禁忌穿刺.凡患者處于休克.衰竭或?yàn)l危狀況以及局部皮膚有炎癥.顱后窩有占位性病變者均禁忌 穿刺

11、.穿刺時(shí)患者如消失呼吸.脈搏.面色平常等癥狀時(shí),應(yīng)立刻停滯 操縱,并作響應(yīng)處理.鞘內(nèi)給藥時(shí),應(yīng)先放出等量腦脊液,然后再等量轉(zhuǎn)換性注入藥 液.骨髓穿刺術(shù)順應(yīng)癥.各類血液病的診斷.辨別診斷及治療隨訪.不明原因的紅細(xì)胞.白細(xì)胞.血小板數(shù)目增多或削減及形態(tài)學(xué)平 常.不明原因發(fā)燒的診斷與辨別診斷,可作骨髓造就,骨髓涂片找寄生蟲等.禁忌癥血友病患者禁作骨髓穿刺.預(yù)備工作器械預(yù)備:骨髓穿刺包.手套.治療盤(碘酒.乙醇.棉簽.膠布.局 部麻醉藥等).如需作細(xì)菌造就者預(yù)備造就基.操縱辦法.穿刺部位選擇 骼前上棘:常取骼前上棘后上方 12cm處作為 穿刺點(diǎn),此處骨面較平,輕易固定,操縱便利安然;前后上棘:位于 舐

12、椎兩側(cè).愕部上方骨性凸起部位;胸骨柄:此處骨髓含量豐碩, 當(dāng)上述部位穿刺掉敗時(shí),可作胸骨柄穿刺,但此處骨質(zhì)較薄,厥后有 心房及大血管,謹(jǐn)防穿透產(chǎn)生安全,較少選用;腰椎棘突:位于腰 椎棘突凸起處,少少選用.體位 胸骨及骼前上棘穿刺時(shí)取仰臥位.骼后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位.腰椎棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位 .通例消毒皮膚,或無菌手套.鋪消毒洞巾,用2嗨(1多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜.將骨髓穿刺針固定器固定在恰當(dāng)長(zhǎng)度上(骼骨穿刺約1.5cm,肥胖者可恰當(dāng)放長(zhǎng),胸骨柄穿刺約1.0cm),以左手拇.示指固定穿刺 部位皮膚,右手持針于骨面垂直刺入(若為胸骨柄穿刺,穿刺針與骨面成3040角斜謀殺入),當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則閣下扭轉(zhuǎn),徐徐鉆刺骨質(zhì),當(dāng)覺得阻力消掉,且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),暗 示已進(jìn)入骨髓腔.用濕潤(rùn)的20ml打針器,將內(nèi)栓退出1cm,拔出針芯,接上打針器, 用恰當(dāng)力度遲緩抽吸,可見少量紅色骨髓液進(jìn)入打針器內(nèi) ,骨髓液 抽吸量以0.10.2ml為宜,取下打針器,將骨髓液推于玻片上,由 助手敏捷制造涂片56張,送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢討 .如需作骨髓造就,再接上打針器,抽吸骨髓液23ml注入造就液 內(nèi).如未能抽得骨髓液,可能是針腔被皮膚.皮下組織或骨片填塞,也 可能是進(jìn)針太深或太淺,針尖未在髓腔內(nèi),此時(shí)應(yīng)從新插上針芯,稍 加扭轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許,拔

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