程會(huì)娟：核心制度課件

1、安徽省婦幼保健院 護(hù)理工作核心制度產(chǎn)五科：程會(huì)娟目錄：1.護(hù)理質(zhì)量管理制度2.病區(qū)管理制度3.危重患者搶救制度4.分級(jí)護(hù)理制度5.護(hù)理交接班制度6.病區(qū)消毒隔離制度7.護(hù)理安全用藥管理制度分三級(jí):級(jí)：病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（每周）級(jí)： 科護(hù)理質(zhì)量控制組（每月）級(jí)：護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（每月）護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量 管 理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。 二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級(jí)控制和管理。 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級(jí))：由23人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理

2、質(zhì)量實(shí)施全面控制，質(zhì)控小組每周查12次及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。 科護(hù)理質(zhì)量控制組(級(jí))：由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計(jì)劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。 護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(級(jí))：由專科或?qū)ｍ?xiàng)小組構(gòu)成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解

3、決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。 三、護(hù)理部質(zhì)控組負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)整改，檢查形式：定期檢查、隨機(jī)抽查、專項(xiàng)抽查、夜 查等形式進(jìn)行檢查督導(dǎo)，將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給護(hù)士長或當(dāng)事人。四、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜 合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。五、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢

4、查考評(píng)結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參考及護(hù)士長管理考核重點(diǎn)。1、職責(zé)、流程、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、常規(guī)、制度等。2、質(zhì)控、感控、帶教等。3、工作人員、儀器設(shè)備、藥品、設(shè)施、環(huán)境等等二、病區(qū)安全管理制度1.有健全的護(hù)理安全告知制度：凡為患者進(jìn)行有創(chuàng)性檢查及特殊治療時(shí)，必須認(rèn)真履行告知制度，如深靜脈穿刺置管、化療、新生兒相關(guān)特殊檢查等，實(shí)行口頭或書面告知，并填寫“知情同意書，”簽署全名存檔。如患者不能自理，依照法律法規(guī)向具有法律監(jiān)護(hù)資質(zhì)人員告知和簽署“知情同意書”。2.有護(hù)理安全警示標(biāo)示使用管理：對(duì)安全隱患應(yīng)及時(shí)、規(guī)范使用警示標(biāo)識(shí)，如藥物過敏、注射特殊藥物、防滑、防跌倒、防走失、防墜床等，提示適時(shí)、醒目，做到

5、防患于未然。3.有護(hù)理安全制度：各護(hù)理單元定期查找安全隱患，進(jìn)行安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，加強(qiáng)安全管理。4.有安全保護(hù)措施和保護(hù)用具使用規(guī)定：護(hù)理人員須掌握職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)基本知識(shí)；醫(yī)院應(yīng)提供必需的防護(hù)用具如手套、口罩、隔離衣等；為危重患者提供正確、規(guī)范并有效使用護(hù)理安全防護(hù)用具，如約束帶、護(hù)欄等。5.有完善的安全檢查制度：護(hù)理部定期對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行安全檢查；護(hù)理單元定期對(duì)本病區(qū)護(hù)理用具、儀器、設(shè)備、建筑通道等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)，督促維修并做好記錄。6.有嚴(yán)格的護(hù)理缺陷管理制度及上報(bào)流程：發(fā)現(xiàn)缺陷、事故及時(shí)匯報(bào)，采取補(bǔ)救措施，將損害減至最輕。及時(shí)組織討論分析，吸取教訓(xùn)，制定有效措施

6、，嚴(yán)防重復(fù)發(fā)生。7.有護(hù)理危險(xiǎn)因素防范預(yù)案和應(yīng)急處理流程：有跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、自殺、藥液外滲等預(yù)防措施及發(fā)生后的應(yīng)急處理流程。護(hù)士應(yīng)人人知曉，熟練運(yùn)用。 危重患者搶救制度一、危重患者搶救制度1、搶救危重患者應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作，一般搶救工作應(yīng)有值班醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)；危重患者搶救應(yīng)由科主任和護(hù)士長組織搶救；遇有大批患者、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，由醫(yī)院組織相關(guān)科室參加搶救。2、臨床護(hù)士遇有危重患者，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備工作，并給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。3、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽從指揮，

7、既要明確分工，嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案。4、搶救工作中遇有治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長，迅速予以解決，必要時(shí)上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長迅速參加搶救工作。5、一切搶救工作均要做好記錄，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時(shí)間。6、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù)士要復(fù)述一遍，避免有誤，及時(shí)記錄于病歷上，并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)，避免醫(yī)療差錯(cuò)。8、一切急救用品實(shí)行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好，搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補(bǔ)

8、充。9、嚴(yán)格交接班，詳細(xì)交接病情、治療、護(hù)理及注意事項(xiàng)等情況。10、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房治療者，應(yīng)專人護(hù)送，病情不允許搬動(dòng)者，病房應(yīng)安排特護(hù)。11、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)搶救的經(jīng)過，并做好記錄。12、各科遇危急重緊急搶救白班告知護(hù)理部，夜間由值班護(hù)士長進(jìn)行現(xiàn)場指揮和質(zhì)控，夜間護(hù)理總值班負(fù)責(zé)全院危重病人搶救護(hù)理指導(dǎo)，并將夜間危重癥患者情況編成短信匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別，即特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理,分別設(shè)有標(biāo)記。一、特級(jí)護(hù)理1、病情依據(jù)：1）重癥監(jiān)護(hù)患者；2

9、）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；4）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；5）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2、護(hù)理要求：1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4）根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如產(chǎn)程觀察、陰道流血觀察、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5）保持患者的舒適和功能體位；6）實(shí)施床旁交接班。3、一級(jí)護(hù)理（1）病情依據(jù)：1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2）各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者；3)生活部分自理，

10、但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；4）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。（2）護(hù)理要求：1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2)根據(jù)患者患者病情，測量生命體征；3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如產(chǎn)程觀察、陰道流血觀察、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理交接班制度一、交接班要求1、護(hù)理人員實(shí)行三班制，特殊情況科室根據(jù)工作需要排班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班記錄、病歷等記錄，做好各種物品、藥品等交接，及時(shí)記錄。3、在

11、接班者未到之前，交班者不得離開崗位。4、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接工作方可離去，必須完成交班記錄及護(hù)理記錄等，實(shí)習(xí)護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士等須有帶教老師確認(rèn)簽名。處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，便于夜班工作。5、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待代不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。6、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽夜班交班報(bào)告。要求做到交班記錄要寫清、口頭要講清、患者床頭

12、要看清，如交代不清不得下班。病區(qū)消毒隔離制度一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做無菌操作時(shí)必須衣帽整齊，戴口罩，無菌器械、容器、敷料筒、持物鉗等定期清洗、消毒、滅菌和更換，并注明滅菌日期和開啟日期。二、治療室、婦檢室要堅(jiān)持清潔、消毒制度，地面濕式清掃，用消毒液擦地，工作人員進(jìn)入治療室要戴帽子、口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，抹布、拖把專室專用。三、治療室、產(chǎn)房、各類手術(shù)室、母嬰同室、婦檢室、要定期進(jìn)行空氣消毒及空氣培養(yǎng)。四、病室定期通風(fēng)換氣，晨間護(hù)理采用濕式掃床，一床一套，床頭桌每日擦拭，一桌一布，均浸泡消毒后晾干。每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換，臟被服放入污物車內(nèi)。暖瓶、痰盂、便盆等用具專人專

13、用。體溫計(jì)一人一表，用后浸泡消毒。注射操作實(shí)行一人一針一管一止血帶，用后消毒。五、單位隔離（1）隔離患者有條件時(shí)住單間或相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。（2）清潔區(qū)掛手消，以便隨時(shí)使用。（3）患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具、使用后收集中處理。（4）隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用1%-2%含溴或含氯消毒劑浸泡消毒，血壓計(jì)、聽診器等用消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶若被血液或體液污染，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯消毒劑浸泡30分鐘，然后清洗干凈，晾曬備用。六、銅綠假單胞菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用

14、塑料袋燒毀。七、對(duì)麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。八、各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。九、診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。十、出院患者做好終末消毒處理，床、床頭櫥用消毒液擦拭。護(hù)理安全用藥管理制度：護(hù)理安全用藥管理制度一、一般給藥制度1、病區(qū)藥柜分為注射藥、內(nèi)服藥、外用藥嚴(yán)格分開放置，各專用藥分類，搶救藥、麻醉藥和一般性用藥分開放置。2、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)，藥物名稱、有效期，必

15、要時(shí)讓患者自述姓名。3、口服藥物做到發(fā)藥到口，防止存留。4、注射藥物需兩人核對(duì)，靜脈藥物在藥瓶上應(yīng)注明患者姓名、床號(hào)，藥品名稱、劑量、用法、配藥時(shí)間。5、用藥后應(yīng)觀察藥效和不良反應(yīng)，如過敏、中毒等反應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)師給予對(duì)癥處理，做好護(hù)理記錄，并在病歷、床頭牌、治療本上做好過敏標(biāo)識(shí)，封存輸液瓶，與藥械科聯(lián)系送檢。6、掌握藥物作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。特殊用藥及新藥應(yīng)認(rèn)真閱讀藥品說明書，高危藥品加藥應(yīng)做到兩人再次核對(duì)藥品的名稱、劑量、用法等。7、用藥知識(shí)的健康教育，向患者介紹藥物名稱、作用及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法。二、毒麻藥品管理制度1、病房內(nèi)毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員

16、不得私自取用和借用。2、毒麻藥品應(yīng)定期檢查，如有變質(zhì)、過期應(yīng)及時(shí)更換。毒麻藥品實(shí)行班班交接，必須交接清楚并簽全名，護(hù)士長每周檢查核對(duì)一次并簽名，設(shè)專人管理、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記，并按需保持一定基數(shù)。3、醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后保留空安瓿。4、建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)，藥名、使用日期、用法、劑量、批號(hào)、時(shí)間，有護(hù)士簽名。5、如遇“prn”醫(yī)囑，當(dāng)患者需要使用時(shí)，仍需由醫(yī)師開出醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用。三、高危藥品管理制度1、危險(xiǎn)藥品、毒性較大的藥品應(yīng)單獨(dú)存放，標(biāo)識(shí)明確。2、易引起過敏的藥物與一般藥物分別放置。3、毒性較大的藥物除嚴(yán)格

17、做好“三查八對(duì)”外，在加藥前應(yīng)與第二人核對(duì)藥物的名稱、劑量、有效期，兩人再次核對(duì)無誤方可加藥。4、護(hù)士應(yīng)掌握藥物作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及用法。5、對(duì)易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏現(xiàn)象、中毒反應(yīng)應(yīng)立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理，做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。6、做好用藥知識(shí)指導(dǎo)，使患者了解藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥后的注意事項(xiàng)。7、用藥過程中定時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。四、急救物品、藥品管理制度1、搶救車保持清潔、整齊、規(guī)范，放置于固定位置。2、急救物品、儀器定位放置，專人管理，不得隨意挪動(dòng)，搶救車內(nèi)急救物品、儀器除搶救患者外不得挪用。3、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位

18、放置，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時(shí)急用。4、搶救藥品及一次性醫(yī)療用品（如輸液器、注射器、輸血器等）保證一定基數(shù)，無過期，用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。5、搶救物品、儀器、藥品做到班班交接檢查，每月總查一次，檢查有無過期、變質(zhì)，基數(shù)是否相符，隨用隨補(bǔ)充。搶救儀器是否性能完好等，交接、檢查后簽全名。6、搶救物品如舌鉗、開口器等用后需消毒備用。五、冰箱藥管理制度1、冰箱定位放置，專人管理。2、冰箱僅用于存放低溫保存的藥品、疫苗、生物制劑、貴重藥品，不得存放其他物品。3、按規(guī)定每日監(jiān)測冰箱溫度，應(yīng)控制在210,（如有要求，按說明書執(zhí)行）。4、冰箱內(nèi)各類藥品分類放置，并按有效期先后順序排列和取用，并有醒目標(biāo)識(shí)，藥品避免與冰箱內(nèi)壁接觸。5、貴重藥品需有登記床號(hào)、姓名、日期，開瓶后需冷藏的藥品應(yīng)注明開瓶日期、時(shí)間、用法。6、每周對(duì)冰箱內(nèi)藥品進(jìn)行擦拭消毒、清理檢查，確保無過期、失效、變質(zhì)藥品。7、每月進(jìn)行冰箱除霜處理并記錄，保證藥品