前列腺癌的課件

1、前列腺癌的診治熱點(diǎn)問(wèn)題前列腺癌流行病學(xué)概述是老年男性常見(jiàn)的惡性腫瘤美國(guó)和歐洲列男性惡性腫瘤的第一位我國(guó)抽樣調(diào)查顯示發(fā)病率明顯上升北京：19851987年人口調(diào)整發(fā)病率2.41/10萬(wàn) 19931997年上升至7.9/10萬(wàn) 上海：2002年市前列腺癌標(biāo)化發(fā)病率11.5/10萬(wàn) 成為男性泌尿生殖系最常見(jiàn)惡性腫瘤中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡. 第一卷（19881992）2001年中國(guó)試點(diǎn)市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡. 第二卷（19931997) 2006年全國(guó)腫瘤防治研究辦公室：中國(guó)部分市、縣惡性腫瘤的發(fā)病與死亡(1998-2002)第3卷北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.全國(guó)腫瘤防治研究辦公室

2、/全國(guó)腫瘤登記中心中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6我國(guó)部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心中國(guó)腫瘤登記年報(bào)2009：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2010.6前列腺癌篩查有無(wú)生存獲益 美國(guó)重要腫瘤發(fā)病率及死亡率變化趨勢(shì)前列腺癌篩查現(xiàn)狀篩查方法 血清前列腺特異抗原（PSA） 直腸指診（DRE) 各個(gè)學(xué)會(huì)對(duì)前列腺癌的篩查態(tài)度不一致Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General populationA

3、merican Academy of Family Physicians (AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits andharms of screening, listen to patients concerns, then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation (AU

4、A)Offer annual DRE and PSA screening,at age 50, to men who have 10-y ife中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)50歲以上有下尿路癥狀的男性應(yīng)篩查前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-PLCO試驗(yàn)方法：76693名男性,篩查組38343例，對(duì)照組38350例 篩查組每年一次PSA(6年)及DRE(4年),對(duì)照組隨診 隨診第7-10年結(jié)果：篩查組PCa發(fā)生率116/10萬(wàn)人年,對(duì)照組95/10萬(wàn)人年 篩查組PCa確診例數(shù)比對(duì)照組多22% 兩組PCa死亡率都很低，無(wú)顯著差別PLCO：Prostate, Lung, Colorectal, and O

5、varian 腫瘤篩查-NCI 前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-ERSPC試驗(yàn)方法：182000名男性，分為篩查組和對(duì)照組 篩查組每年檢查1次PSA，隨訪(fǎng)8.8年結(jié)果：篩查組PCa累積發(fā)病率為8.2%，對(duì)照組為4.8% 篩查組214人死于PCa ，對(duì)照組為326人 PSA篩查可使PCa死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20% 篩查1410人、治療48個(gè)患者才減少一個(gè) PCa患者死亡前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-ERSPC試驗(yàn)結(jié)論：PSA篩查可使Pca死亡率降低20%，但增加了過(guò)度診療。前列腺癌篩查的前瞻性流行病學(xué)研究-瑞典Gteborg試驗(yàn)方法：20000名男，篩查組每2年查1次PSA、對(duì)照組隨訪(fǎng)結(jié)果：14年

6、時(shí)篩查組PCa累積發(fā)病率12.7%，對(duì)照組8.2% 篩查組死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.5%， 對(duì)照組0.9%，降低0.4%結(jié)論：篩查降低Pca死亡率約50，但增加了過(guò)度診療及 社會(huì)醫(yī)療成本小 結(jié)三項(xiàng)研究的結(jié)論不同 各研究的設(shè)計(jì)、入組人群不同，難以簡(jiǎn)單比較 PLCO試驗(yàn)對(duì)照組篩查率較高，結(jié)果可能產(chǎn)生偏差 ERSPC試驗(yàn)各中心標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示篩查 組的死亡風(fēng)險(xiǎn)僅輕度降低（RR=0.8,P=0.04）需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)以確定篩查是否可使患者生存獲益理想的篩查方法應(yīng)能夠有效區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)病變，減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病變的治療，并能對(duì)高?；颊卟扇》e極應(yīng)探索符合我國(guó)國(guó)情的篩查方式腹腔鏡技術(shù)在前列腺外科治療中的迅速發(fā)展 腹腔鏡

7、在前列腺癌手術(shù)中的應(yīng)用1992年Schuessler開(kāi)展第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)2000年Binder完成了第一例機(jī)器人輔助LRP歐美國(guó)家LRP已廣泛使用，國(guó)內(nèi)大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也相繼開(kāi)展LRP隨著外科醫(yī)生技藝的提高，LRP的手術(shù)時(shí)間、合并癥發(fā)生率及腫瘤控制率與開(kāi)放手術(shù)已無(wú)顯著差別LRP對(duì)前列腺尖部的切除、性神經(jīng)保留及尿道吻合等更具有優(yōu)勢(shì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)入路適應(yīng)癥與開(kāi)放性手術(shù)相同： 腫瘤局限于前列腺包膜內(nèi)（T1T2期） PSA20ng/ml Gleason評(píng)分7 前列腺重量7，PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者無(wú)明顯受益小 結(jié)外科醫(yī)生應(yīng)努力降低切緣陽(yáng)性的發(fā)生

8、率 正確診斷和評(píng)價(jià)切緣陽(yáng)性 切緣陽(yáng)性患者生化復(fù)發(fā)、臨床進(jìn)展可能性增加，影響預(yù)后 切緣陽(yáng)性的輔助治療模式需要進(jìn)一步探索間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療間斷內(nèi)分泌治療的概念內(nèi)分泌治療一段時(shí)間睪酮降至去勢(shì)水平、PSA降至一定水平停止治療，根據(jù)腫瘤發(fā)展行下一周期治療，循環(huán)往復(fù)。 為什么進(jìn)行間斷性?xún)?nèi)分泌治療主要目的： 延緩前列腺癌細(xì)胞由激素依賴(lài)性進(jìn)展到非激 素依賴(lài)性的時(shí)間，希望延長(zhǎng)患者生存期次要目的： 減少內(nèi)分泌治療的副作用 減少治療費(fèi)用間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究研究對(duì)象：766例局部晚期或轉(zhuǎn)移前列腺癌患者治療方法： 所有患者均接受3個(gè)月的誘導(dǎo)治療 626例PSA下降4ng/ml或低于初始水平

9、80% 的患者被隨機(jī)分為ITH和CTH組 兩組患者繼續(xù)使用最大雄激素阻斷治療間歇與持續(xù)內(nèi)分泌治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究研究結(jié)果：IHT組與CHT組分別有127及107例進(jìn)展，分別有170及169例死亡，兩組的進(jìn)展率及生存率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異(p=0.11及p=0.21)IHT組因腫瘤死亡的患者多于CHT組（分別為106及84例) CHT組因心血管死亡患者多于IHT組（分別為52及41例)IHT組患者的性功能障礙低于CHT組研究結(jié)論： 間斷內(nèi)分泌治療不降低患者的生存率，但患者的生活質(zhì)量相對(duì)較高，節(jié)約治療費(fèi)用，應(yīng)作為常規(guī)治療間斷內(nèi)分泌治療治療存在的問(wèn)題停止治療的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 PSA0.2ng/ml、PSA

10、4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA20ng/ml、PSA 升至治療前的1/2高危前列腺癌患者治療間歇期腫瘤是否會(huì)進(jìn)展與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比是否可延長(zhǎng)患者生存期小 結(jié)間斷內(nèi)分泌治療與持續(xù)內(nèi)分泌治療相比： 患者的生存率無(wú)顯著差別 生活質(zhì)量更好 治療費(fèi)用更低 停藥及重新治療的標(biāo)準(zhǔn)尚待研究 高?；颊呤欠窨山邮荛g斷內(nèi)分泌治療激素難治性前列腺癌的治療進(jìn)展前列腺癌內(nèi)分泌治療的轉(zhuǎn)歸激素非依賴(lài)性前列腺癌激素非依賴(lài)性前列腺癌(AIPC)激素難治性前列腺癌(HRPC)一線(xiàn)激素治療二線(xiàn)激素治療平均16個(gè)月前列腺癌細(xì)胞最終幾乎都喪失對(duì)激素治療的敏感性 激素難治性前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)HRPC的診斷須具備以下

11、幾個(gè)方面： 血清睪酮值為去勢(shì)水平 間隔2周連續(xù)3次PSA升高 抗雄激素撤退治療4周以上 二線(xiàn)內(nèi)分泌治療期間PSA進(jìn)展 骨或軟組織轉(zhuǎn)移病變進(jìn)展激素難治性前列腺癌的治療以?xún)?nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合治療內(nèi)分泌治療應(yīng)用LHRH或睪丸切除，確保血睪酮維持于去勢(shì)水平化療泰索帝、米托蒽醌生物學(xué)治療及其它治療生物靶向治療、腫瘤疫苗激素難治性前列腺癌的化療一線(xiàn)化療方案：以泰索帝為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案TAX327 臨床試驗(yàn)1SWOG99-16 臨床試驗(yàn)2二線(xiàn)化療方案：米托蒽醌三線(xiàn)化療方案：吉西他濱 延長(zhǎng)患者生存期2-2.5個(gè)月腫瘤疫苗治療激素難治性前列腺癌PAP具有高度的前列腺組織特異性 將PAP基因與GM-CSF基因融合 轉(zhuǎn)錄出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自體樹(shù)突細(xì)胞負(fù)載PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015) 將腫瘤疫苗接種于患者PAP: 前列腺酸性磷酸酶GM-CSF: 粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子APC8015治療激素難治性前列腺癌2010年5月美國(guó)FDA批準(zhǔn)了Provenge用于激素難治性前列腺癌的臨床治療為HRPC提供了一種新的治療方法，療效較傳統(tǒng)的療法有所提高，副作用明顯降低成為人類(lèi)第一個(gè)用于臨床治療的腫瘤疫苗前列腺癌分子